收肌管阻滯聯合IPACK在全膝關節置換術患者中的應用

石磊，付永金，李彥平

安康市中心醫院麻醉科，陜西 安康 725000

全膝關節置換術是臨床治療嚴重膝骨關節疾病的重要手術，有助于矯正膝關節畸形、促進膝關節功能恢復[1-2]。然而全膝關節置換術創傷較大，患者術后通常會出現難以忍受的疼痛，可直接影響到術后的早期康復。收肌管阻滯(adductor block，ACB)是全膝關節置換術患者常用的麻醉阻滯方式，能對整個膝前區的感覺神經進行阻滯，起到緩解疼痛作用，且不會對運動神經的正常活動產生影響[3-4]。但是ACB 僅能阻滯膝關節前區，對膝關節后部的疼痛抑制作用欠佳。隨著研究的不斷進步，有研究顯示，腘動脈-膝關節囊后間隙阻滯(popliteal artery-knee retrocapsular space block，IPACK)能同時阻滯坐骨神經、閉孔神經的終末支感覺傳導，從而對膝關節后部疼痛產生抑制作用，鎮痛效果滿意[5]。本研究主要探討ACB聯合IPACK在全膝關節置換術患者中的應用效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年5 月至2022 年5 月安康市中心醫院收治的200例接受全膝關節置換術的患者作為研究對象。納入標準：(1)具有全膝關節置換術適應證；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ~Ⅲ級；(3)體質量指數(body mass index，BMI)范圍18.5~23.9 kg/m2。排除標準：(1)合并神經性感覺障礙、神經性疼痛、運動障礙者；(2)長期服用鎮痛、鎮靜藥物；(3)神經阻滯部位有手術史；(4)合并其余重要臟器功能障礙；(5)穿刺部位存在感染；(6)認知功能、精神功能異常。按照隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組100 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署研究知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

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1.2 麻醉方法 手術及麻醉均由同一組醫師完成，入室后常規開放靜脈通路，監測心電圖、血氧飽和度等情況，常規面罩吸氧。對照組患者行ACB 麻醉，具體方法：患者取仰臥位，將膝關節輕度外翻，使用0.5%氯已定對局部皮膚進行消毒處理，將超聲探頭置于腹股溝、股骨內側髁中點的部位，辨別股骨部位，探頭向內側移動，直至探測到收肌管，采用平面內技術進針，由外向內進針穿過縫匠肌或股內側肌后，直至收肌管部位，回抽無血后，注射0.2%20 mL 羅哌卡因。觀察組患者行ACB 聯合IPACK 麻醉，ACB 方法和對照組相同，IPACK方法：在超聲引導下，尋找到腘動脈、股骨間間隙部位，采用平面內技術進針，由膝關節前內側向后外側進針，將穿刺針置于腘動脈、股骨之間，針尖距離腘動脈部位1~2 cm，回抽確保無血后，注射0.2%15 mL 羅哌卡因。兩組患者術后均連接靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，鎮痛泵藥物為2 μg/kg 舒芬太尼、10 mg 地佐辛、16 mg 昂丹司瓊，背景劑量設置為2 mL/h，追加劑量為2 mL/h，鎖定時間15 min，PCIA 應用時間均為48 h。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)圍術期情況：比較兩組患者術后首次補救鎮痛時間、鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量及下床時間。(2)疼痛情況：比較兩組患者術后6 h、12 h、24 h、48 h 的靜息時、活動時視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[6]結果，滿分10分，患者得分越高，則表示疼痛感越嚴重。(3)肌力：比較兩組患者術后6 h、12 h、24 h、48 h股四頭肌肌力結果。5級：肌力正常；4級：可承受壓力、但和正常人相比較弱；3級：只能夠承受輕度的壓力；2級：難以忍受輕度壓力、只能在床上進行平行移動；1級：出現肌肉癱瘓。分別記錄5分、4分、3分、2分及1分。(4)運動功能：比較兩組患者術前、術后7 d 時的膝關節活動度、最大屈曲角度。(5)不良反應：記錄兩組患者的惡心、嘔吐等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS26.0 軟件包進行數據統計學分析。計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期情況比較 觀察組患者術后首次補救鎮痛時間、下床時間明顯短于對照組，鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術期情況比較()Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups()

表2 兩組患者的圍術期情況比較()Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups()

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2.2 兩組患者術后VAS 評分比較 觀察組患者術后6 h、12 h 靜息時、活動時的VAS 評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，但兩組患者術后24 h、48 h靜息時、活動時的VAS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后VAS評分比較(，分)Table 3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(,points)

表3 兩組患者術后VAS評分比較(，分)Table 3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(,points)

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2.3 兩組患者術后肌力比較 兩組患者術后6 h、12 h、24 h、48 h 肌力比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后肌力比較(，分)Table 4 Comparison of postoperative muscle strength between the two groups(,points)

表4 兩組患者術后肌力比較(，分)Table 4 Comparison of postoperative muscle strength between the two groups(,points)

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2.4 兩組患者手術前后的運動功能恢復情況比較 術后7 d 時，兩組患者的膝關節活動度、最大屈曲角度均大于術前，且觀察組明顯大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的運動功能恢復情況比較(，°)Table 5 Comparison of motor function recovery before and after surgery between the two groups(,°)

表5 兩組患者手術前后的運動功能恢復情況比較(，°)Table 5 Comparison of motor function recovery before and after surgery between the two groups(,°)

注：與本組術前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group at preoperative,aP<0.05.

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2.5 兩組患者術后不良反應比較 觀察組患者術后出現惡心嘔吐5例，不良反應發生率為5.00%，對照組出現惡心嘔吐8例，不良反應發生率為8.00%，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.740，P>0.05)。

3 討論

全膝關節置換術主要是使用人工膝關節材料替代原有損傷的膝關節骨性結構，有助于改善膝關節功能、緩解疼痛，主要用于治療重度膝關節骨性關節炎患者的治療[7-8]。然而該術式具有較大的創傷，患者術后疼痛嚴重，若不能有效控制術后疼痛，則不利于患者早期接受康復訓練，且長期臥床可能增加肺部感染、肺栓塞、血栓等并發癥的發生率，影響預后。因此，為接受全膝關節置換術的患者尋找一種有效的術后鎮痛方式顯得十分關鍵。

全膝關節置換術患者理想的鎮痛方式不僅要獲得完善鎮痛，且應盡量減少對肌力的影響，幫助患者滿足早期功能鍛煉需求[9-10]。臨床上較為常用的包括注射局麻鎮痛藥物、聯合術后PCIA等，能為患者圍術期提供全程的鎮痛處理，但總體的鎮痛效果有待提升。除以上方式外，有效的神經阻滯也是全膝關節置換術患者重要的鎮痛方式，其中臨床上較為常用的方式則是ACB，其能對膝關節前感覺神經產生阻滯作用，且不會影響四頭肌肌力，鎮痛安全性較好。然而ACB 無法緩解膝關節的后部疼痛，鎮痛效果有限。IPACK主要是通過對腘動脈、膝關節后囊之間的部位注射麻藥，阻滯神經包括脛神經、閉孔神經、脛神經等，對膝關節后方部位的感覺阻滯效果較好[11-12]。相關研究顯示，IPACK 適用于全膝關節置換術患者，不僅具有更完善的鎮痛效果、減少阿片類藥物的使用情況，且不會對術后活動產生不良影響[13]。另也有研究顯示，ACB聯合IPACK能成為膝關節置換術患者更理想的麻醉方式，效果優于單純的ACB 鎮痛，有較好的應用前景[14]。本研究結果顯示，兩組患者術后肌力比較差異無統計學意義(P>0.05)，但ACB 聯合IPACK的患者術后首次補救鎮痛時間、下床時間更短，鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用更少，且術后6 h、12 h 靜息時、活動時VAS 評分更低，患者術后膝關節活動度、最大屈曲角度恢復情況也更好，差異均有統計學意義(P<0.05)，體現出更好的鎮痛優勢。究其原因，全膝關節置換術患者術后的疼痛支配神經主要來自于隱神經、閉孔神經的后支、脛神經的關節支等，單純的ACB 僅能阻滯隱神經，難以解決膝關節后部的疼痛，在一定程度上會影響膝關節完全伸展功能，導致下床時間延長。聯合IPACK 可同時阻滯膝關節后部末端的感覺分支，可彌補單獨使用ACB 的不足，提高對患者的鎮痛效果，且IPACK 不會對脛骨、腓神經的運動分支產生不良影響，在緩解術后疼痛的同時也不會影響肌力。趙珊珊等[15]實驗中也顯示，ACB聯合IPACK對患者股四頭肌肌力無明顯影響，同時該研究還顯示ACB聯合IPACK 能最大程度地保留小腿三頭肌肌力。羅哌卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉藥物，其能抑制鉀離子通道，對組織神經末梢的傷害性刺激產生阻滯效果，具有麻醉、鎮痛的雙重作用，同時連接PCIA 可延長術后鎮痛時間。ACB 聯合IPACK 在幫助患者獲得有效鎮痛的同時，可幫助患者早期下床接受功能鍛煉，有助于膝關節活動度、最大屈曲角度的早期恢復。此外，本研究結果也顯示，兩組患者術后不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示ACB聯合IPACK的應用具有較高的安全性。

綜上所述，ACB聯合IPACK在全膝關節置換術患者中的應用能為患者提供更有效的術后鎮痛，促進功能早期恢復，臨床應用效果較好且安全性較高。然而本研究也存在缺陷，例如未能觀察對患者更遠期運動功能恢復情況的影響等，且樣本量來源單一，今后仍有待持續開展更高質量的臨床研究加以證實。