翼狀胬肉術(shù)后淚膜穩(wěn)定性改變的臨床研究

鄔羽飛，周文君，呂莎，張黎明

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院眼科，重慶 402160）

翼狀胬肉是一種向角膜表面生長且與結(jié)膜相連的纖維血管樣組織，是眼科的常見病和多發(fā)病。翼狀胬肉生長可引起結(jié)膜鱗狀上皮化生，減少杯狀細(xì)胞密度，影響淚膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致眼表功能的改變，嚴(yán)重者可形成干眼。有學(xué)者報道，翼狀胬肉患者常伴有淚膜功能不全[1]。臨床上常見的治療翼狀胬肉的手術(shù)方式是翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜瓣移植術(shù)[2]。本研究擬采用無創(chuàng)性眼表綜合分析儀，量化分析翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣移植術(shù)手術(shù)前后淚河高度、淚膜破裂時間等參數(shù)的變化，繼而評估翼狀胬肉術(shù)后淚膜穩(wěn)定性的變化情況，探討翼狀胬肉手術(shù)對淚膜穩(wěn)定性及干眼癥的影響。

一、資料與方法

（一）一般資料

筆者隨機(jī)選取2019年8月至2021年8月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院眼科住院的32例（38眼）翼狀胬肉患者行前瞻性研究。其中，男性12例，女性20例。患者的年齡為42～80歲，平均年齡為（60.81±8.78）歲。所有患者均患單純性胬肉，翼狀胬肉均位于鼻側(cè)，無翼狀胬肉復(fù)發(fā)者，且所有患者的胬肉均處于靜止期。所有患者均無過敏性結(jié)膜炎、淚囊炎等眼表疾病，無類風(fēng)濕疾病、糖尿病、甲狀腺疾病等免疫性疾病。所有患者均對本研究知情同意并愿意配合術(shù)后隨訪，已簽署由本院倫理委員會制定的知情同意書。

（二）納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性翼狀胬肉，胬肉位于鼻側(cè)，胬肉侵入角膜約2～4 mm，胬肉體部結(jié)膜皺褶未累及上下穹隆，下方的胬肉組織未遮蓋半月皺襞。排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼部手術(shù)史、外傷史、接觸鏡佩戴史，淚道阻塞及慢性淚囊炎，瞼球粘連、瞼板腺功能障礙、瞼緣炎癥、結(jié)膜囊松弛、糖尿病等可能影響淚膜穩(wěn)定性的其他眼部疾患。

（三）手術(shù)方法

所有患者均行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣移植術(shù)，手術(shù)均由同一人主刀（高年資主治醫(yī)師）完成。手術(shù)時間約40～60分鐘。術(shù)前1天，患者點抗生素滴眼液（左氧氟沙星滴眼液）6次。術(shù)前，醫(yī)生用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液對患者進(jìn)行表面麻醉3次。術(shù)中，醫(yī)生在胬肉下方及周圍進(jìn)行局部浸潤麻醉。所有患者均在翼狀胬肉頸部將表面球結(jié)膜剪開至翼狀胬肉上下邊緣，并在翼狀胬肉頭部剝離眼角膜至角膜前彈力層，將結(jié)膜下胬肉組織進(jìn)行剪除。翼狀胬肉切除后，醫(yī)生在患眼上方球結(jié)膜位置取一范圍與切除胬肉大小一致的梯形帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣，將其分離至角膜緣內(nèi)側(cè)約1mm時進(jìn)行切斷，將移植片平移置于鞏膜裸露區(qū)上，對齊角膜緣與角膜緣區(qū)結(jié)膜，使干細(xì)胞原位對合。醫(yī)生采用10-0可吸收線縫合，先固定角膜緣及結(jié)膜瓣中央距角鞏膜緣約3～4mm于淺層鞏膜上，同時對結(jié)膜創(chuàng)面進(jìn)行對位縫合。術(shù)畢，加壓包扎1天，防止結(jié)膜瓣移位。所有患者均隨訪3個月及以上。術(shù)后，所有患者均遵醫(yī)囑滴用左氧氟沙星滴眼液（術(shù)后1周停用）、妥布霉素地塞米松滴眼液（術(shù)后1～2周停用）、普拉洛芬滴眼液和小牛血去蛋白眼用凝膠[3]。醫(yī)生囑患者2月后停用所有滴眼液。

（四）觀察指標(biāo)和評價方法

術(shù)后，筆者隨訪3個月～6個月，詢問患者的癥狀，有無眼卡、流淚、畏光、酸脹及視覺波動等。在行翼狀胬肉切除聯(lián)合帶自體角膜緣干細(xì)狀胬結(jié)膜瓣胞的移植術(shù)后，若患者覺得上述癥狀減輕或消失，則認(rèn)為手術(shù)有效；若患者覺得上述癥狀無明顯改善或加重，則認(rèn)為手術(shù)無效。筆者采用Oculus無創(chuàng)性眼表綜合分析儀客觀地測量患者術(shù)前和術(shù)后3個月時的淚河高度（TMH）和淚膜破裂時間（BUT）。

（五）統(tǒng)計學(xué)方法

筆者應(yīng)用GraphPad Prism 7.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將翼狀胬肉術(shù)前及術(shù)后的淚河高度（TMH）和淚膜破裂時間（BUT）作對比，采用unpaired t-test對術(shù)前術(shù)后的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，以P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

二、結(jié)果

（一）臨床療效

在采取翼肉切除聯(lián)合帶自體角膜緣干細(xì)狀胬結(jié)膜瓣胞的移植術(shù)治療翼狀胬肉后，干眼癥狀好轉(zhuǎn)和消失的總體有效率為84.38%（27/32）。15.62%（5/32）的翼狀胬肉患者在術(shù)后仍有眼卡、流淚等主觀癥狀。

（二）淚膜穩(wěn)定性

在采取翼狀胬肉切除聯(lián)合帶自體角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣移植術(shù)進(jìn)行治療后，翼狀胬肉患者術(shù)后3個月時的淚河高度（TMH）和淚膜破裂時間（BUT）結(jié)果較術(shù)前均顯著增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。

表1 翼狀胬肉患者術(shù)前和術(shù)后3 個月淚膜穩(wěn)定性的比較

三、討論

翼狀胬肉常發(fā)生于鼻側(cè)的瞼裂區(qū)，是一種突破角膜緣向角膜表面生長的異常增生的結(jié)膜纖維血管樣組織。其不僅影響美觀，而且會引起角膜散光、淚膜不穩(wěn)定等癥狀。患者多因影響美觀、眼紅、眼部干澀、異物感等不適就診[4]。翼狀胬肉可引起淚膜功能的變化。有學(xué)者認(rèn)為翼狀胬肉在角膜上破壞了正常淚液的均勻分布，導(dǎo)致角膜表面蒸發(fā)過強(qiáng)，從而引起干眼。也有學(xué)者認(rèn)為翼狀胬肉伴有杯狀細(xì)胞及角膜緣干細(xì)胞的破壞，會引起黏蛋白質(zhì)或量的改變，從而造成干眼[5]。

臨床上常見的治療翼狀胬肉的手術(shù)方式是翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合帶自體角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣移植術(shù)，但是關(guān)于該手術(shù)方式所引起的淚膜穩(wěn)定性變化的研究相對較少。臨床上常用的評價淚膜穩(wěn)定性的方法有熒光素淚膜破裂時間、淚河高度等，但是其結(jié)果受年齡、瞼裂大小、患者合作程度及人為計數(shù)誤差的影響較大。在裂隙燈下估算淚膜破裂時間和淚河高度也不客觀[6]。Oculus眼表綜合分析儀可以客觀真實地記錄淚膜的破裂時間，同時避免了醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗判斷淚河高度的主觀誤差。此外，Oculus眼表綜合分析儀還能夠進(jìn)行瞼板腺成像評估，排除翼狀胬肉伴嚴(yán)重瞼板腺功能障礙對分析產(chǎn)生的偏差，因此能更準(zhǔn)確地評估淚膜的穩(wěn)定性[7]。

本研究對比了翼狀胬肉患者術(shù)前及術(shù)后3個月的淚膜穩(wěn)定性變化，排除了術(shù)后不久的縫線刺激及角膜創(chuàng)面早期不平整、術(shù)后使用激素（療程1～2周）、非甾體眼液及人工淚液（療程1個月）對淚膜穩(wěn)定性的影響。醫(yī)生叮囑患者2個月后停用所有的滴眼制劑，同時囑咐患者術(shù)后避免使用眼部化妝品、長時間觀看電子產(chǎn)品，以減少對淚膜破裂時間及淚河高度的影響[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉術(shù)后非侵入式淚膜破裂時間（NIKBUT）較患眼術(shù)前有明顯延長，非侵入式淚河高度測量（NIKTMH）較患眼術(shù)前有明顯提高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這反映了翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合帶自體角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣移植術(shù)能夠提高患者淚膜的穩(wěn)定性。其中的機(jī)制可能是：首先，手術(shù)去除了胬肉組織，恢復(fù)了角膜表面的正常結(jié)構(gòu)，重建的角膜上皮使角膜更加光滑，有利于淚膜的均勻涂布，防止了局部淚膜的厚薄不均導(dǎo)致的蒸發(fā)過快[9]。其次，翼狀胬肉手術(shù)解決了患者球結(jié)膜長期反復(fù)充血水腫的問題，也解決了因病程較長、胬肉較大，從而造成冗余的結(jié)膜堆積在下瞼內(nèi)眥區(qū)的問題[10]。最后，翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合帶自體角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣移植術(shù)重建了內(nèi)眥區(qū)的角膜緣干細(xì)胞及內(nèi)眥部分結(jié)膜杯狀細(xì)胞的功能，使黏蛋白的質(zhì)量有所提高[11]。

筆者在實驗中發(fā)現(xiàn)，由于患有翼狀胬肉的患者多為中老年人，他們大多有糖尿病、高血壓（使用β受體阻滯劑）、青光眼（使用碳酸酐酶抑制劑、前列腺素類似物）、瞼板腺功能障礙、變應(yīng)性結(jié)膜炎等疾病，他們會長期使用滴眼液或曾做過其他眼部手術(shù)[12]。因此，在對資料進(jìn)行分析時，筆者根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)將這些研究對象予以剔除。此外，因存在部分失訪者及術(shù)后不愿意復(fù)查的患者，導(dǎo)致本研究最終入組的患者偏少。為了盡可能客觀地評價翼狀胬肉術(shù)后淚膜穩(wěn)定性的變化，筆者選取了非侵入式淚膜破裂時間（NIKBUT）及非侵入式淚河高度測量（NIKTMH）這兩個指標(biāo)進(jìn)行分析。遺憾的是，筆者未對患者干眼癥的癥狀開展問卷調(diào)查。由于翼狀胬肉術(shù)后角膜神經(jīng)反射對淚膜的影響沒有客觀的指標(biāo)，本研究亦未涉及。根據(jù)國際干眼新共識（TFOS DEWS II）對干眼的定義[13]，干眼的原因不僅包括淚膜穩(wěn)定性的喪失，而且包括眼表炎癥與損傷、神經(jīng)反射的異常以及淚液的高滲狀態(tài)。筆者僅僅研究了翼狀胬肉手術(shù)前后的淚膜的穩(wěn)定性，所以研究的結(jié)果對于術(shù)后干眼的影響是不全面的，今后的研究需要更多的可客觀量化的參數(shù)（如淚液的滲透壓、神經(jīng)電生理、眼紅指數(shù)等）。此外，淚膜的穩(wěn)定性是一個動態(tài)變化的數(shù)據(jù)，如果研究者能結(jié)合手機(jī)、手環(huán)、智能眼鏡，甚至是將人工智能芯片植入體內(nèi)實時監(jiān)測數(shù)據(jù)，將為相關(guān)研究開辟一個更為廣闊的天地。

總之，翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合帶自體角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣移植術(shù)對淚膜穩(wěn)定性的提高是明確的。Oculus眼表綜合分析儀作為非侵入性的檢查儀器，能夠客觀地反映眼表淚膜穩(wěn)定性的變化，從而為臨床的診斷及治療帶來便利[14]。對于特別肥大的翼狀胬肉頭端的患者，Oculus眼表綜合分析儀不能準(zhǔn)確地測量出淚膜破裂時間和淚河高度，這也為廠家提高產(chǎn)品適用性指明了方向。臨床有需求既能為工程師提供動力，又能推動產(chǎn)品的發(fā)展。