廖慧慧運用加味脫花煎治療現代婦科疾病的經驗

陳慕鏇， 陳怡， 杜子琪， 曾蕾 （指導：廖慧慧）

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

脫花煎最早記載于《景岳全書·新方八陣》，由當歸、川芎、紅花、肉桂、牛膝、車前子組成，具有溫通化瘀、祛瘀下胎之效，是中醫婦科學中祛瘀下血的代表方劑。脫花煎在臨床上被廣泛應用于多種婦科疾病的治療，為婦科常用的方劑之一。

廖慧慧教授為廣州中醫藥大學第一附屬醫院婦科主任醫師、嶺南羅氏婦科流派第四代主要傳承人之一。廖慧慧教授在長期的臨床實踐中，以加味脫花煎治療排卵障礙型異常子宮出血、不全流產、子宮內膜息肉等婦科疾病，其療效頗佳。以下通過介紹廖慧慧教授運用加味脫花煎的臨證經驗及典型病案，探討加味脫花煎在現代婦科疾病中的應用，以期為臨床應用加味脫花煎提供借鑒。

1 古方脫花煎的組成及應用

脫花煎出自于《景岳全書·新方八陣》，文中記載脫花煎：“凡臨盆將產者，宜先服此藥，催生最佳，并治產難經日或死胎不下，俱妙”[1]。其組方如下：當歸七八錢或一兩，肉桂一、二錢或三錢，川芎、牛膝各二錢，車前子錢半，紅花一錢（催生者不用此味亦可）。方中當歸、川芎、紅花活血祛瘀，皆具溫性，合肉桂共奏溫通血脈之功；且當歸味甘質潤，能補血養血，川芎辛香行散，又能行血中之氣；牛膝甘平，活血通經，又善引血下行；車前子甘寒滑利以下胎。本方通補兼施，但以活血祛瘀為主，養血補虛為輔；寒溫并用，溫藥為主，輔以少量涼藥，使溫而不燥，多用于治療氣血運行失常、瘀血阻滯胞宮之證，療效頗佳。

除原文記載之應用外，后世醫家基于脫花煎所對應之病機，多有發揮。《幼幼集成》云：“臨產時驚動太早，血先下而胎元干涸，僵死腹中……惟以脫花煎加芒硝三五錢，水煎熱服，其胎化水而下矣”[2]。緣產時驚動，擾亂氣機，氣血失常，瘀阻胞宮，礙胎排出。其亦云：“胞衣來遲，氣虛弱也，急服脫花煎”。產時耗氣傷血，氣虛則無力推動余血濁液，瘀血留阻于胞宮，可用脫花煎。

由上可知，古籍中記載的脫花煎主要運用于臨產（促進產程）、胎死不下（助排死胎）、胞衣不下（促進殘留胎盤、胎膜組織排出）。

2 加味脫花煎的臨床應用

2.1 加味脫花煎組成及方解

廖慧慧教授基于“婦人以血為本，以血為用”以及“婦人多瘀”的生理、病理特點，在古方脫花煎的基礎上靈活加減而成加味脫花煎一方。加味脫花煎的藥物組成如下：當歸20 g，川芎15 g，肉桂6 g（后下），鹽牛膝30 g，車前子15 g（包煎），益母草30 g，生蒲黃20 g（包煎），黃芪30 g，卷柏15 g，枳殼30 g，三棱15 g，莪術15 g。

加味脫花煎為古方脫花煎去紅花，加益母草、生蒲黃、黃芪、卷柏、枳殼、三棱、莪術而成。益母草功善祛瘀調經，卷柏入血分而活血通經，生蒲黃散瘀而止血；三棱、莪術最善破血消瘀，加黃芪益氣使瘀血去而不傷氣血；枳殼行氣散結以助血行。加味脫花煎較之古方脫花煎，既增加行氣活血之力，又有黃芪健脾益氣，攻補兼施，寒溫并用，使祛邪而不傷正，溫通而不燥熱。婦人氣血貴乎溫通，正如《素問·調經論》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之”[3]。氣血得以溫通，則痰瘀自消。全方共奏溫通活血、行氣逐瘀之效。

廖慧慧教授認為，在臨床應用中，此方雖當歸、川芎用量較大，然車前子甘寒制溫熱之性，故較少引起溫熱上火現象；且隨著瘀血排出，縱有熱，亦隨血去。

2.2 加味脫花煎的現代應用研究

臨床研究顯示，加味脫花煎用于治療藥物流產、人工流產不全等疾病療效肯定。康義華等[4]的研究發現，運用加味脫花煎治療早期妊娠藥物流產，能促進孕囊排出，減少陰道流血及胚胎組織殘留，促進子宮復舊，從而降低了再次清宮及流產后感染的風險。梁結玲等[5]運用加味脫花煎治療不全流產，結果表明，加味脫花煎能清除宮內殘留組織物，提高治愈率，預防和減少人工流產并發癥的產生。許英等[6]的研究顯示，加味脫花煎輔助米非司酮及米索前列醇的藥流方案可顯著提高完全流產率，縮短陰道流血時間。甄玉花[7]發現，加味脫花煎治療人流不全的療效與二次清宮手術比較無顯著性差異，但月經恢復時間早于清宮手術組，提示臨床合理運用加味脫花煎，可避免部分患者行二次清宮手術，從而降低手術對子宮內膜的損傷，保護女性生育能力。

現代藥理研究證實，當歸、川芎、牛膝、紅花均有促進子宮收縮的作用，此類活血祛瘀藥在體外或動物體內均有增強纖維蛋白溶解的作用，能改善蛻膜與宮壁間的粘連，促進子宮內膜的剝離，從而達到物理性診刮或孕激素藥物性診刮的效果[7-11]，對人流不全等婦科疾病起治療作用。

3 廖慧慧運用加味脫花煎治療現代婦科疾病的特色經驗

現代婦科疾病雖各自具有其不同的發病機制及臨床表現，然中醫學認為，血瘀始終貫穿婦人經、帶、胎、產疾病的演變過程，瘀血停滯胞宮是多種月經病、妊娠病的某一階段的根本病機。

廖慧慧教授認為，崩漏之出血期，胎墮不全、胎衣不下之組織物殘留，以及子宮內膜之息肉，其主癥的出現均與瘀血阻滯胞宮有關。崩漏是指經血非時暴下不止或淋漓不盡，為月經周期、經期、經量發生嚴重失常的病證[12]，其出血乃離經之血溢于脈外，血不歸經，瘀血停留，舊血不去，新血難安而成。胎墮不全、胎衣不下之組織物殘留，為胚胎殞墮或產后部分組織物殘留于宮腔[13]，乃瘀血濁物留滯胞宮難以排出所致。子宮內膜息肉屬中醫“癥瘕”范疇[12]，緣寒凝、氣滯、氣虛等致血行不暢，瘀血內生，留滯胞宮，日久而成癥瘕。

《黃帝內經》有“惡血”“衃血”“血實”“留血”“石瘕”等與婦科病癥相關的論述，并提出了“疏其血氣，令其調達” “血實宜決之”等治則。正如《靈樞·水脹》所論：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下，皆生于女子，可導而下”[14]。導血下行，瘀血得下，則石瘕自消。故血瘀當化瘀，化瘀之法視其病證表現可采用活血化瘀、活血消癥、溫經活血、清熱活血等法。

廖慧慧教授在對現代婦科疾病的長期臨證中，緊扣瘀血阻滯胞宮之病機，結合“急則治其標”之理論，治以溫通活血、行氣逐瘀之法，靈活運用加味脫花煎加減治療崩漏之出血期、不全流產、子宮內膜息肉等現代婦科疾病，可促進瘀血、組織物及息肉排出，避免了手術創傷。其具體臨證運用方法如下：

3.1 排卵障礙型異常子宮出血運用加味脫花煎治療瘀血阻滯型崩漏之出血期，能促進瘀血排出，有效加快止血，可避免激素藥物的副反應。具體治療方案為：即服加味脫花煎3 ～5 d，待瘀去后，再辨證澄源復舊。

3.2 不全流產及產后胎盤胎膜殘留對于不全流產或產后組織物殘留的患者，運用加味脫花煎治療可避免清宮術對子宮內膜的損傷。加味脫花煎治療不全流產或產后組織物殘留的適應證如下：生命體征平穩；血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）＜400 U/L；B 超測定組織物殘留最大直徑≤3 cm，殘留組織物周邊無血流信號的治療效果優于有血流信號。用藥方案：口服加味脫花煎治療1 周以上，長可達1個月。同時，臨證時需注意：不全流產及產后組織物殘留盡量在2 周內處理，越早越好，殘留時間最好不超過1個月；可同時選用其他活血祛瘀中成藥。

3.3 子宮內膜息肉對于子宮內膜息肉患者，運用加味脫花煎治療可避免宮腔鏡手術的風險及并發癥。加味脫花煎治療子宮內膜息肉的適應證為子宮內膜息肉直徑＜10 mm。具體用藥方案如下：口服加味脫花煎治療2周至1個月，經期第1 ～3天繼續服用。

4 驗案舉隅

4.1 異常子宮出血病案患者權某，女，28 歲，已婚，因“陰道不規則流血23 d”于2013 年5 月17日初診。

患者放置宮內節育器半年來月經規律，經期5 ～8 d，周期30 d，量中，色黯，有血塊、稍腰酸。末次月經：2013 年4 月24 日至今。懷孕6 次，順產2次，曾行清宮術4次（G6P2A4），現已放置宮內節育器半年。2013 年5 月17 日子宮附件彩超檢查結果示：（1）內膜厚約6 mm，子宮大小及雙側附件未見異常；（2）宮內節育器位置正常。尿妊娠試驗陰性，血常規、凝血四項未見異常。現癥見：少量陰道流血，色黯黑，納眠可，二便調。舌淡暗，苔黃厚膩，脈弦細。

西醫診斷：（1）異常子宮出血；（2）宮內節育器。中醫診斷：崩漏（血瘀證）。治法：活血行血，化瘀止血。處方用藥如下：當歸20 g，川芎15 g，肉桂3 g（后下），鹽牛膝30 g，車前子15 g（包煎），黃芪30 g，益母草30 g，生蒲黃20 g（包煎），卷柏15 g，姜厚樸10 g，廣東王不留行20 g，廣藿香15 g。共4 劑，每日1 劑，水煎至200 mL分兩次，于早晚飯后溫服。

2013 年5 月27 日患者復診，自訴服上方2 d 后陰道流血即已止。

按：患者陰道流血已久，“久漏必有瘀”，此乃瘀滯胞宮，血不循經所致。故此時塞流不予收斂止血，以防閉門留寇；“急則治其標”，以通因通用為法，使邪有出路，待瘀去則新生，予加味脫花煎加減以活血行血、化瘀止血，瘀去則血止。

4.2 產后惡露不絕病案患者王某，女，28 歲，已婚，因“產后81 d，陰道流血6 d”于2021 年5 月9日初診。

患者懷孕1 次， 順產1 次， 未曾流產（G1P1A0）。患者于2021 年2 月17 日順產1 子，現為哺乳期。2021 年4 月22 日惡露凈，2021 年5 月4 日始出現少量陰道流血，5 月6 日至5 月7 日量多，色紅，腰酸，無血塊、腹痛。既往有子宮肌瘤病史。2021 年5 月7 日子宮附件彩超檢查結果示：（1）子宮肌瘤聲像（前壁，大小約6 mm×4 mm）；（2）宮腔內等回聲團（大小約14 mm×6 mm），組織物殘留？；（3）雙附件區未見明顯占位性病變。刻下癥見：少量陰道流血，護墊可，無腹痛，口干不苦，納眠可，二便調。舌紫黯，邊瘀點，苔薄白，脈弦細。

西醫診斷：產后組織物殘留。中醫診斷：產后惡露不絕病（血瘀證）。治法：活血行氣，祛瘀止血。處方用藥如下：當歸20 g，川芎15 g，肉桂6 g（后下），鹽牛膝30 g，黃芪30 g，益母草30 g，生蒲黃20 g（包煎），卷柏15 g，麩炒枳殼30 g，三棱15 g，莪術15 g，廣東王不留行20 g。共7 劑，每日1劑，水煎至200 mL，分兩次于早晚飯后溫服。

2021 年5 月16 日復診，患者訴現無陰道流血。當日子宮附件彩超檢查結果示：（1）內膜厚約9 mm，子宮未見明顯異常；（2）雙附件區未見明顯占位性病變。

按：患者因產后留瘀，胞衣胎膜殘留，瘀血內阻，新血難安，不得歸經，以致惡露不凈，故治療以活血行氣、祛瘀止血為法，方選加味脫花煎加減。以加味脫花煎原方去車前子，加廣東王不留行，以取通經排瘀之效。服藥7 劑，舊血已去，新血歸經，惡露自止。

4.3 子宮內膜息肉病案患者吳某，女，28 歲，已婚，因“檢查發現宮腔內異常回聲6 d”于2021年2月28日初診。

患者平素月經規律，經期3 ～4 d，周期25 ～28 d，量少，色黯，有血塊，同時見痛經、腰酸、經前乳脹及煩躁。末次月經時間：2021 年2 月26 日至今。未曾懷孕，暫無懷孕要求。2021 年2 月22 日子宮附件彩超檢查結果示：（1）子宮內膜增厚（厚約17 mm）伴高回聲團（大小約18 mm ×10 mm）；（2）雙附件區未見明顯占位性病變。刻下癥見：納可，眠一般，入睡稍難，易醒，二便調；舌淡暗紅，苔薄微黃，脈弦細數。

西醫診斷：子宮內膜息肉。中醫診斷：癥瘕（血瘀證）。治法：活血行氣、祛瘀消癥。處方用藥如下：當歸20 g，川芎15 g，肉桂6 g（后下），鹽牛膝30 g，益母草30 g，生蒲黃20 g（包煎），黃芪30 g，卷柏15 g，麩炒枳殼30 g，三棱15 g，莪術15 g，三七粉6 g（沖服）。共20 劑，每日1 劑，水煎至200 mL，分兩次于早晚飯后溫服。

2021 年3 月28 日患者復診。患者自訴經前乳脹、煩躁及腰酸較前好轉。囑患者本次月經干凈后第3 天復查子宮附件彩超。2021 年3 月31 日子宮附件彩超檢查結果示：（1）內膜厚約9 mm，子宮未見明顯異常；（2）雙附件區未見明顯占位性病變。

按：患者平素工作壓力大，易情緒緊張。此乃因肝失疏泄，氣行不暢則瘀血內生，日久而成癥瘕。經前乳脹、煩躁為肝氣郁滯之象；經色黯、有血塊，為瘀血內阻之象。故治療以活血行氣、祛瘀消癥為法，方選加味脫花煎加減。以加味脫花煎原方去車前子，加三七粉以增強活血化瘀之效。服藥20劑后，瘀血已去，癥瘕已除。

5 結語

排卵障礙型異常子宮出血、不全流產、子宮內膜息肉此3 種疾病，雖病種不同，然細探其病機，均為瘀血阻滯胞宮所致，故治療皆可予加味脫花煎以溫通活血、行氣逐瘀，體現了中醫“異病同治”的治療原則。廖慧慧教授臨證時以“辨證論治”為臨床診治的核心思維，謹守疾病病機，將加味脫花煎運用于多種現代婦科疾病的治療，把握適應證，實現“異病同治”，療效較顯著，值得臨床借鑒。