從《丹溪心法》淺析哮喘

趙東凱，李若南，劉俊楠，楊桂仙*

（1.長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院，長春 130117；2.長春中醫藥大學，長春 130117）

朱丹溪（1281－1358），本名朱震亨，字彥修，“金元四大家”之一，精于岐黃之術，他提出“陽常有余，陰常不足”的學術思想，善用滋陰降火之法，被尊崇為“滋陰派”。丹溪對于內傷雜病的論治探幽索微，參合理學，融匯諸家所長，針對于氣、血、痰、火的認識更是卓爾不群，對明清醫學事業的發展產生了深刻的影響，其醫學理論及臨床經驗經久不衰，學生根據其學術思想及生平所述整理成著作《丹溪心法》[1]炳耀后世。

1 哮喘的概述

早在《黃帝內經》中便有哮喘癥狀及病因病機的論述，書中提到的“喘喝”“喘鳴”等即指哮喘，但當時并無哮喘病名記載。張仲景在書中提到的“咳而上氣，喉中水雞聲”，具象的描述了哮喘發病的表現，其中“上氣”實言哮喘，從癥狀上進行了辨治遣方但仍未以獨立病名歸類分劃。南宋時期王執中在《針灸資生經》中言：“因此與人治哮喘，只謬肺俞，不謬他穴”，哮喘一詞首次出現在古醫籍中。直至金元時期，朱丹溪以專節獨論哮喘，首次以病名形式記載，并將喘旁列一節，明確了哮與喘的病機加以區分，提出喘多“氣虛、陰虛、有痰”，后世醫家總結“哮”指聲響言，“喘”指氣息言。哮必兼喘，故后多以哮喘為名沿用至今。

2 淺從《丹溪心法》談哮喘病因病機

2.1 溯流從源，哮喘專主于痰

仲景始言：“膈上病痰，滿喘咳吐……必有伏飲”，提出見滿喘者必是由飲邪停聚于膈上所致，此后醫家對哮喘病機眾說紛紜，直至朱丹溪在書中闡述“諸病皆由痰生”，認為痰飲是哮喘病機之根，宿痰是哮喘發病之基?！峨s病源流犀燭》中言：“痰如云霧之在天壤”，無根底無歸宿，怪病多痰，痰之為病，變化無端，纏綿反復，恰與哮喘發病形式相似[2]。痰飲的形成在《丹溪心法》中有詳盡的論述，他認為液有余則為痰，津液在氣道通順清暢則痰無所生，氣道壅塞滯留則成痰飲。臟腑功能失調亦可導致痰從中生，如熱邪耗灼肺陰，肺氣虛不布津，痰熱內蘊；脾虛運化失司，積濕生痰；腎虛精氣虧乏，攝納失常，陽虛失于溫煦或陰虧灼津生痰等。從而反證痰不僅作為病理產物，也佐證著人體正處于氣機失常，津液運化失司，臟腑陰陽失調的病理狀態。哮喘發作期多為有形之痰結于喉部，阻滯氣道伴見喘鳴等表現。哮病緩解期多屬無形之痰，因痰飲留于肺絡、胸膈、肺膜等潛伏積蓄于體內觸動始發。在《丹溪心法》中且將痰飲作為所有肺系疾病的重要致病因素，與其“百病兼痰”的觀點相應，也體現了朱丹溪異病同治、追根溯源的治療特點。

2.2 邪犯氣阻成痰致哮

書中表述“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。直指氣候對人體生理狀態的影響?！疤禑嵴撸鄴讹L，外證為多”。風邪常兼他邪傷人，常作熱與痰郁互結，再挾風而發。風寒束表則玄府不通亦導致氣閉聚津成痰?！疤嫡?，人身之痰飲也，因暑氣入而鼓激痰飲”。由外擾于內，燥邪澀艱，陰損成痰，暑熱之火灼津成痰皆可導致疾病發生。內外相因，痰飲由生，體現了哮喘的病因特點。

2.3 七情相干痰作致哮

“七情相干，痰涎凝結，如絮如膜”。情志亦是導致生痰之因，影響氣機升降，如《素問》中：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！蔽鍤馍迩?，五情又兼生他病?！拔迮K之道皆出于經遂，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生”。氣和志達方得營衛通利，丹溪首倡六郁學說[3]，強調情志調暢的重要性。

2.4 氣虛夾痰瘀致哮

“氣不能做塊成聚，塊乃有行之物也，痰益食積、死血而成也”。指氣不足以成有形之物，而痰使食飲停積，氣滯血凝，瘀血生阻，強調了三者的緊密關聯。丹溪集先賢所成提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”。在《丹溪心法》中論述痰與瘀常同時致病，痰瘀相搏，不利氣化，交雜生阻，邪郁愈盛，使誘他病。血瘀日久，心血不生，久傷肺氣，氣虛加重痰瘀，痰阻生哮。

2.5 臟腑受損生痰致哮

肺居五臟之上為華蓋，合人體升降陰陽，肺吸清排濁實現機體清濁交換，肺與脾胃之精結合化生宗氣，宗氣行呼吸，出于喉嚨，營衛始于胃，傳于肺，調和五臟。若衛陽郁表，邪氣壅滯，肺衛不降，氣不布津，水道失布，聚津成痰致哮。脾位中焦，為上下之樞，脾氣不足，氣損傷陽，中陽虛衰，濕滯中焦，痰凝襲肺致氣阻成哮。孫思邈認為，“脾胃俱實”亦可誘發哮喘。外邪未解，入里化熱結于腸腑，太陰陽明俱實，腑氣不通反上沖肝肺，痰氣搏結觸動臟腑誘發哮喘。丹溪言：“人身諸病，多生于郁”若憂思郁結，胸陽被遏，疏泄不及則氣郁痰結，循肝脈上行于肺，肺脈滯澀附之外邪引動成疾。《丹溪摘玄》言：“五臟郁結生痰，或以弱之人脾腎俱虛，不能攝養一身之疾，皆能令人發喘?！狈文I相交，呼吸乃和，若素體虛弱，久病久勞，肺失充養，真陰或真陽虛衰，虛不納氣而腎氣無根，吸則難升，氣不得續故，氣不歸元，水泛為痰故見動則喘甚。

3 淺析朱丹溪哮喘治則

3.1 辨清緩急，序貫論治

丹溪提出，治療哮喘以“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急”作為治療總則，他認為，治療應根據已發、未發分期論治。未發之時，以正虛為主，緩則治其本，否則祛邪傷正，小病必重，重病必死[4]。扶正治本宜從補肺、健脾、益腎著手，臨證常用五味子、人參、阿膠補之。“如感邪氣，則驅散之”，發作時急則治其標，當以攻邪為主，審清寒熱，降氣平喘。疏散表邪。書中提及受風咳嗽喘急可予三拗湯、感寒胸滿而喘可用華蓋散、惡寒身熱伴喘可用九寶湯施治等[5]。寒熱錯雜者，宜寒熱兼施，溫清合用。病程日久，虛中夾實，又當虛實并顧，攻補兼施。

3.2 從痰治哮，順氣為先

丹溪上承《內經》“百病生于氣”，以“治痰先治氣，分次導之”立論，提出痰之所生皆由氣起。氣的溫推固攝防御使得陰陽相序，營衛相和，血脈通調?！皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。朱丹溪從“氣”著手，開拓了后世認識痰的產生的新途徑?！兜は姆āぞ矶ぬ怠吩疲骸皻忭?，則一身之津液亦隨氣而順矣”。痰由氣所生，氣積則成痰，可通過順氣以逐痰。哮病發作期的病機多為宿痰伏肺，復感外邪，引動伏痰，導致痰阻氣道，氣道攣急，肺失肅降，肺氣上逆。發作期宜先祛邪兼以利氣化痰。治痰先治氣實則是治病求本，痰既為病因，又為病理產物，可因臟腑功能失調、氣機阻滯而生，故治療哮病可從調暢氣機入手，使津精在體內正常輸布。氣的升降出入運動正常，則臟腑氣機調暢，津液代謝正常，痰便無生之源，因此治痰不離順氣。若人體氣機升降如常，水道通調無阻，津液輸布全身，痰無可生，又何談宿根，故治哮喘丹溪認為，可以順氣為先導。丹溪在“六郁學說”中提到氣郁為先，氣郁不達則變化叢生，氣郁為六郁之首[6]。調肺氣，丹溪臨證常以小青龍湯，射干麻黃湯等作為代表方，調中焦之氣常用蒼術、撫芎開提升氣，臨證時常擬二陳湯、六郁湯等。肝郁為諸郁之先，肝為氣之樞，肝失條達，氣滯成郁，調肝氣常用越鞠丸、逍遙散等，疏肝經助脾胃之氣升降，亦助肺氣宣發行津行氣。

3.3 實脾祛濕，以絕痰源

丹溪十分重視清養脾胃，上承于李東垣“脾胃內傷，百病始生”的脾胃學說，言“嘗謂備土以防水也，茍不以閉塞其涓涓之流，則滔天之勢不能遏”且不拘于脾胃之治?！兜は姆ā分行稳萜⒕呃れo之體而有乾健之運，認為脾胃與人體氣血關系最為密切。丹溪在治療中多擅長從脾論治，他提出：“實脾土，燥脾濕，是治其本也?！逼樯抵矗⑻搫t濕盛痰生致病，故實脾燥濕助中焦轉輸，以絕生痰源頭，脾氣足則正不虛，扶正以助清化體內有形之痰。他認為今時之人多飲食不節，肥盛之人易胃中多寒濕痰濁，濕痰為患，脾失健運則氣血難充，胃多痰濁者脈象見寸關脈沉或浮大，脾胃為多氣多血臟腑，用藥當以清和，方能健脾運濕，助化水谷。丹溪認為，甘溫為氣之源，故補脾多用甘溫藥，佐以辛藥行氣，苦藥以祛濕。脾氣虛則病來去漸緩，脾健則天地交泰，陰陽升降有常，氣血和充。

3.4 運用吐法，逐痰驅邪

朱丹溪治病取法豐富，尤善用吐法攻邪，他融匯了張從正的三法六門學說，在《丹溪心法》中涉及到的許多痰證和雜病中均提到應用吐法治療。吐法是停留在中焦之上的痰涎、宿食或毒物從口中吐出的治法，多用于實邪壅塞，病情急劇的患者。朱丹溪言哮喘治療宜大吐，他所指吐法的機理一為因勢利導吐出痰邪，他認為痰在膈上必用吐法，提到“挾火挾痰實者，可用吐法”“痰壅盛者……皆當吐”等，擬用二陳湯加蒼術、黃芩，作湯下小胃丹，因痰蒙清竅導致眩暈、頭痛、神志問題等也可從吐法入手。二是指驅中上二焦邪氣，“吐法中就有發散之義”，吐法不僅能直折病邪還能驅逐無形之邪，使肺胃自安，經絡調暢。其三為升動其氣以推動氣血津液的運行，他認為“吐法可提其氣之橫格，不必出痰也”。在用藥方面常選的吐藥有瓜蒂、皂角、藜蘆、桔梗蘆、人參蘆等，針對氣機升降不利的患者不僅局限于涌吐藥，還將能升提氣機的藥物如升麻、柴胡、桔梗等也作為吐法藥使用，以助吐力不足，根據氣郁輕重，予以不同組方。丹溪特別強調哮喘有虛者不可應用吐法，言“若攻其盡，則虛矣”，恐正氣虛者，無力流通。

4 淺析朱丹溪遣方用藥規律

4.1 哮喘必用薄滋味，不用涼藥

丹溪特別強調哮喘必用薄滋味，“味厚者為陰，薄為陰之陽”，味為陰，味厚趨下作用顯，若藥味厚則會導致痰涎凝聚和生成加劇，導致與伏痰相結膠痼難出使哮喘癥狀加重。薄為陰陽中所復陰陽，味薄者則具有趨上性，其質柔潤輕薄，能宣通上焦以養氣，中病即止。薄味藥包括辛、甘、淡、平四味[7]?！凹眲t氣味厚，緩則氣味薄”氣為陽，氣厚具有峻烈重濁之性，氣薄者則具有趨上的特性，從容和緩，平淡輕清能使身體機能自序，輔助減輕氣道攣急的癥狀。二則薄味能兼養脾氣，不宜用涼藥以防過度苦寒傷及胃氣，哮喘病易反復發作遷延難愈，他特別強調火氣盛而喘急者或氣虛短氣而甚者不可用苦寒之藥，理應重視清養脾胃，脾氣足則正不虛，扶正以助清化體內有形之痰。薄味藥有通達上氣的功能，既能補虛發汗又能通利水道。比如使用麻黃、桔梗宣通肺氣，菊葉、夏枯草解郁清熱，桑葉、前胡清散風熱都是巧妙運用了薄味通上的藥物特點。

4.2 結合四時之氣，因時用藥

朱丹溪認為，予患者用藥不僅需要辨證思維，還應根據四時季節變化酌情選藥及用量加減，同時，也是中醫學三因學說的印證。春令氣機始升，應該注重宣發，夏令主火，火為肺金之夫，火旺則金衰，宜配伍有滋陰養氣降火功效的藥物，常用黃連、黃芩、五味子、麥冬等[8]。秋冬季節正火潛藏，宜靜心養心，制約相火防止妄動傷陰，常配伍當歸、干姜、桂枝等生血益陽，以促進陰血生成，為陽中求陰之意。方劑如二陳湯的加減運用，“使蒼術、茯苓為輔佐，冬月倍茱萸，夏月倍黃連”。因冬季嚴寒，故用茱萸加倍之溫以暖胃祛寒，夏月炎熱，以黃連加倍取之寒涼降火。用量上朱丹溪同樣法度精謹，如春季黃連用量最重，概因春以肝氣升發為主，重用黃連以清肝泄火。黃芩為清上焦火之良藥，且能固護肺陰，常重用于夏天和燥秋之季。冬季重用大黃，概體內相火妄行擬清熱下瀉的功效。朱丹溪精研本草之理，有針對性的因時用藥也是其用藥理念的一大特點。

4.3 未病先防，扶陰抑陽

朱丹溪認為，醫者應秉承仲景之言“上工不治已病治未病”，本于未病先防，冬病夏治的原則，預防哮喘的反復發作。朱丹溪所提出的著名理論“陽常有余，陰常不足”在《丹溪治法心要·火》中詳細劃分為“虛火可補，實火可瀉，輕者可降，重者從其性而升之，火郁可發”，常用炒黃柏、地黃之類，寒涼瀉火，苦寒直折。他認為，在日常中同樣應以滋陰降火作為養生理念[9]，“人之所為者，皆烹飪調和偏厚之味，有致疾伐命之毒，此吾子所疑之味也。”囑在飲食方面宜注重脾胃的調護，忌食辛辣油膩以防滋膩礙胃，驕縱損脾。同時避免食用過辛過甘過咸之味，以免損傷胃氣耗劫陰液。唯有清和之氣方能助脾運化，宜多食滋陰降火的沖和之味如谷蔬瓜果等以減輕脾胃運化負擔，少食肥甘厚味，減少食用加工過度損失天地靈性之品[10]，步入中老年后更強調飲食要茹淡節欲以養陰。身心保持恬靜淡雅，情志調暢，節制欲望，則相火不易妄動，君火守令，身體安康。

5 小結

綜上所述，朱丹溪遙承岐黃之學，發揮仲景之言，形成了獨具特色的朱氏學說[11]。他在《丹溪心法》中系統性地將哮喘從病因病機、治療原則、治療用藥等方面進行了高度概括，對于臨床以及臨證水平的提高有著積極的指導意義，值得進一步發掘探究。