激光包皮環切術中系帶延長的三種簡便易行的手術方法

張 斌，程顏苓

﹝天津康復療養中心（原464 醫院）泌尿外科，天津 300381 ﹞

包莖和包皮過長是泌尿外科的常見病，發病率高，從幼童到老年男性均有發病。包莖和包皮過長雖然不會對患者的生命安全構成威脅，但如果長期不治療，可導致多種不良后果。包皮環切術是臨床上治療包莖和包皮過長最有效的方法，是每一名泌尿外科醫生都應熟練掌握的手術，也是泌尿外科醫生入門時學習的第一種手術。因此，包皮環切術在臨床泌尿外科開展廣泛。傳統手術方法術中出血多，止血耗時長，手術速度慢，并且創緣不容易切整齊。我們應用自制的金屬環套陰莖配合激光包皮環切，具有手術速度快、術中出血少、切緣整齊等優點，近些年在臨床泌尿外科得到了廣泛應用。一些包莖和包皮過長患者會同時存在包皮系帶過短的情況，或在包皮過長的情況下系帶雖然短，但不影響陰莖勃起及性生活，而一旦將過長的包皮切掉就會顯現過短的系帶。還有一些老年患者因為年老體衰不能保持外生殖器的衛生，反復出現包皮龜頭炎，導致系帶縮短。此外，若系帶外傷（比如粗暴性交導致的系帶撕裂）后沒有進行正規的外科處理，瘢痕愈合也可導致系帶縮短。無論上述何種情況，都需要將過短的系帶進行延長。如何在激光包皮環切術中行包皮系帶延長術是一個必須解決的問題，既往已有一些方法，但手術或簡單或復雜，效果不一。本研究中我們從自己的實際手術操作出發，將近年來的相關手術病例進行了總結，發現系帶延長的方法既有橫切縱縫的老方法，還有兩種新方法，操作簡單有效，基本涵蓋了臨床能夠遇到的所有情況，希望對大家有所幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為2014 年1 月至2019 年12 月間行激光包皮環切術與包皮系帶延長術的患者206 例，其中系帶橫斷然后縱行間斷縫合切口延長126 例，縱行間斷縫合系帶下方兩側包皮內板延長46 例，縱行間斷縫合系帶下方兩側包皮內板延長，陰莖背側正中包皮內板縱行切開，修剪切口兩直角，延長包皮內板周徑34 例。

1.2 治療方法

常規碘伏消毒術野，應用無菌鹽水紗布包裹長方形金屬片（易拉罐皮剪制）包繞陰莖形成套筒，將包皮外翻固定于套筒外，注意拉平包皮內外板。此時先不處理過短之系帶。應用激光刀沿距離冠狀溝一定距離（根據術中情況決定切除距離）處一次性環形切除過長的包皮內外板，以O 號絲線結扎血管（注意是結扎血管，而不僅僅是出血點，因為激光的燒灼作用可以閉合小血管斷端，但這種血管必須結扎，否則術后陰莖勃起時會再次出血）。然后開始根據情況處理系帶過短。第一種包皮系帶延長術：將過短的系帶橫向切斷，這樣系帶處就形成了一個梭形創口，如果龜頭能夠拉直且無牽張力，就可以用4-0 號可吸收線縱行間斷縫合這個梭形創口，不用結扎出血點，縫合時帶一點皮下組織可以同時止血，達到延長系帶的目的，最后再環形間斷縫合包皮內外板。第二種包皮系帶延長術：若陰莖系帶本身很短，切斷后不足以達到延長的目的，此時我們要將系帶下方兩側包皮內板縱行間斷縫合于系帶下方中央，達到延長系帶的目的，此法會使包皮內板的周徑縮短，應用的前提是包皮內板較松弛、周徑足夠長，否則就需要采用如下術式。第三種包皮系帶延長術：若包皮內板在冠狀溝處較緊窄，甚至有狹窄環并且系帶過短，就需要在切除包皮內外板時將包皮內板留的寬一些，以備延長系帶及內板周徑，解除狹窄環之用。同方法二先延長系帶到足夠長度，可以同時或之后在陰莖背側正中處將包皮內板縱行切開，修剪切口兩直角，從而延長包皮內板周徑，解除狹窄。包皮內板切開的長度、兩直角修剪的角度和多少應根據手術需要和內板形態而定，因為預留的內板較寬，所以延長系帶并修剪后恰好能夠達到內板一圈寬窄基本一致，再與外板縫合后就會十分美觀。

2 結果

所有患者均在20 ～40 min 內完成手術，術中出血少，切緣整齊，術后恢復好，外形美觀，陰莖勃起良好，龜頭無下屈、無牽扯不適。

3 討論

陰莖的皮膚為棕褐色，皮膚薄并且柔軟，同陰莖筋膜間借助陰莖淺筋膜疏松相連，伸縮性和活動度非常大。陰莖內層的皮膚菲薄且濕潤，通過陰莖頸移行于陰莖頭，在尿道外口處移行于尿道的黏膜。在陰莖頭腹側正中有一皺襞連于包皮，這一組織稱做包皮系帶。一般情況下，在行包皮環切術時無需切斷系帶。包皮內外板相移行的游離緣圍成的口，叫做包皮口。由包皮口向內，包皮內板與陰莖龜頭之間的狹窄腔隙叫做包皮腔，腔內有脫落的上皮組織及分泌物組成的包皮垢，如不及時清洗易發生包皮龜頭炎，并且有研究表明包皮垢的長期刺激是陰莖癌的誘因之一。嬰幼兒的包皮包裹覆蓋整個陰莖頭，隨著年齡的增長，陰莖逐漸長大，包皮隨之擴大，尤其是青春期后，陰莖如果發育良好，包皮會逐漸退縮至龜頭冠狀溝附近，陰莖頭即全部或部分露于外。如果成年人陰莖頭還完全被包皮包裹，稱為包皮過長。這里需要強調的是嬰幼兒的包皮都是較長的，但并不能稱為包皮過長，也無需手術。如果包皮口狹小，包皮不能向陰莖頭后方翻轉，這種情況稱做包莖。成年人的包皮過長，尤其是包莖，是需要施行包皮環切術的。包皮口狹窄及過長都會影響正常排尿，排尿時尿液通過狹窄的包皮口容易受阻，使包皮成囊狀充盈，尿液在其內形成渦流，容易形成包皮垢，從而導致反復發作的包皮龜頭炎癥，而反復出現的炎癥容易導致包皮內板與龜頭粘連，引起尿道口狹窄，甚至上行導致泌尿系統感染，偶可致癌。包皮系帶是一個解剖名詞，為陰莖頭腹側中線上的一條小皮膚皺襞，位于龜頭腹側下部，并且還會存在于包皮內部。包皮系帶通過冠狀溝與龜頭尿道口下方相連，內有豐富的血管，所以在行包皮環切時，系帶處需要嚴密止血。包皮系帶的伸縮能力較強，在陰莖勃起時可明顯延長，當陰莖軟縮時則明顯縮短。包皮系帶與陰莖包皮相連，其游離緣前端可達尿道外口附近，向后移行于陰莖縫，主要負責軀體感覺和傳入陰部神經的最重要分支——陰莖背神經分布到陰莖背面，特別是其中的一個小分支專門分布到包皮系帶上，因此包皮系帶對外界刺激十分敏感，其與冠狀溝是陰莖最敏感的部位，也是男性的重要性敏感區之一。由于每個人的陰莖發育程度各不相同，因此包皮系帶的長短和緊張度也是有差別的。

早泄是男科最常見的疾病之一，屬于射精障礙，發病率高，據統計成年男性早泄的發生率可達35% ～50%。早泄臨床表現為陰莖勃起時間過短，在未插入陰道或剛插入陰道后即射精。早泄的具體原因目前還不十分清楚，大多數觀點認為與患者陰莖頭的敏感度有關。陰莖頭若過于敏感，對刺激的耐受性低、閾值低，性交時在較小的刺激下就會觸發射精反射，從而發生早泄。陰莖的性感受器主要為龜頭、尿道口、包皮系帶、包皮。研究表明，包皮系帶過短會影響陰莖勃起的時間。包皮系帶過短是指由于病理性或生理性的原因導致包皮系帶縮短，使陰莖充分勃起時牽拉陰莖頭向下彎曲，從而引起陰莖勃起受限并導致疼痛，影響性交的順利進行，對性功能產生影響，是一種男性外生殖器的畸形狀態。研究指出，若包皮系帶短而緊，那么在陰莖勃起時龜頭就會由于牽拉而偏向下方，并且有可能因為性交時用力過猛而撕裂，引起大量出血和疼痛。包皮系帶斷裂多為性交時用力過大、用力不當造成，多發生于包皮過長的人群。很多研究顯示，包皮系袋內含有大量的神經纖維末梢，是陰莖所有部位中感覺最敏感的地方，對疼痛等有害刺激非常敏感。包皮系帶短而緊會造成男子勃起和性交疼痛，而長期反復的性交疼痛不僅影響和沖淡了男性對性樂趣的感受，還會影響抽動的頻率、幅度和力度，難以激發射精中樞的興奮，不能正常射精。另外，疼痛還會限制陰莖勃起，使性交無法完成，導致患者對性生活出現恐懼心理，影響性生活質量。若這種情況長期存在，得不到有效糾正，將增加大腦皮質的抑制作用，最終造成性欲低下，勃起不堅甚至陽痿，給患者帶來沉重的心理負擔。包皮系帶斷裂后一般不必為恢復原狀而縫合，一般只做簡單的壓迫止血，最好再清洗一下，并消毒包扎，以防感染，一般靜養三四天就會痊愈。為了避免創口裂開，2 個月內應禁止性交。若包皮系帶斷裂后出血不止，則應到醫院泌尿外科進行清創縫合。但包皮系帶在愈合的過程中有可能因為愈合不佳而形成瘢痕或導致系帶過短，引起陰莖勃起彎曲或疼痛，從而影響今后的性生活，這種情況是行包皮系帶延長術的手術指征之一。

包皮環切術是包皮過長的基本治療方法，手術量大，術中系帶過短并不少見。若單純行包皮環切術，術后系帶過短會進一步加重。有研究表明，包皮環切及系帶延長術可降低性刺激傳導，延長陰莖勃起時間[1]。其原理是通過包皮環切使龜頭暴露，降低了龜頭的敏感性，延長了射精潛伏的時間。而包皮系帶延長術的實施則切斷了部分神經末梢的傳導，破壞了性感受器，打斷了性刺激的神經傳導，從而使勃起時間延長，射精滯后。由此可見，對過短的包皮系帶行延長術是很有必要的。但傳統手術容易出現手術時間長、術中出血多、切緣不整齊等問題[2-3]。我們在2009 年開始應用自制的金屬環套陰莖配合激光包皮環切，具有手術速度快、術中出血少、切緣整齊的優點。這一方法近年來應用逐漸廣泛，也有很多機構做了總結[4-5]。雖然近年來包皮環切吻合器逐漸興起，但其價格較貴，會增加患者的經濟負擔，且在特殊情況下如包皮系帶過短等，不便于整形修復，因此激光環切仍不失為最佳選擇。近年來隨著激光包皮環切術的逐步推廣應用，一些問題也隨之而來，如系帶過短術中應如何處理。既往的包皮環切術包括橫切縱縫、Z 成形術、Y 成形術、V 成形術等多種術式[6-9]。其中橫切縱縫簡單易行，我們在激光手術中也應用較多，但在系帶本身很短，切斷后不足以達到延長的目的時，就需要采取進一步的手術技法。既往采用的Z 成形術、Y 成形術、V 成形術等多種術式效果不錯，但操作復雜，不易掌握[10]。本研究中，我們采用的第二種包皮系帶延長術是將系帶下方兩側包皮內板縱行間斷縫合于系帶下方中央，以達到延長系帶的目的，簡單易行，便于操作，并且能改善系帶部位的冗余松弛，增加術后的美觀度。此法會使包皮內板的周徑縮短，應用的前提是包皮內板較松弛、周徑足夠長。本研究中的第三種包皮系帶延長術我們也應用較多，與以往那些手術方式不同。如果包皮內板在冠狀溝處較緊窄，甚至有狹窄環并且系帶過短，就要在切除包皮內外板時將包皮內板留的寬一些，以備延長系帶和內板周徑，解除狹窄環之用。第三種術式與第二種包皮系帶延長術相同，先延長系帶到足夠長度，可以同時或之后在陰莖背側正中處將包皮內板縱行切開，修剪切口兩直角，從而延長包皮內板周徑，解除狹窄。包皮內板切開的長度、兩直角修剪的角度和多少要根據手術需要和內板形態而定，因為預留的內板較寬，所以延長系帶并修剪后恰好能夠達到內板一圈寬窄基本一致的要求，在與外板縫合后十分美觀。此法操作簡單，便于掌握及術中確定整復尺度，效果滿意。

現階段，如何在激光包皮環切術中處理系帶過短的問題尚沒有報道。我們的做法是先采用激光環切過長的包皮，優點是：（1）包皮系帶處血供十分豐富，若先處理系帶，必然會導致系帶部位出血，在延長縫合系帶之前出血不好處理；（2）便于延長系帶時控制好長度，然后根據情況選用文中三種術式之一進行延長系帶操作。與傳統術式一樣，大部分系帶過短可通過橫切縱縫的成形方式獲得充分的延長，且這種術式比較容易掌握。我們在臨床實踐中發現，橫切系帶后不用止血，縱縫時帶一點兒皮下組織即可止血，效果確切且不留線結，這在第二種包皮系帶延長術配合激光環切中也可以應用。第三種包皮系帶延長術其實是第二種術式的一種特殊情況，它在延長系帶的同時解決了狹窄環的問題，很有意義，既往沒有報道。隨著醫療衛生知識的普及和公眾保健意識的增高，在近年來的臨床工作中，我們發現來院行包皮環切的成人病例其病情越來越復雜，簡單易做的手術越來越少，很多病例都同時伴有幾個問題，手術并不簡單，術后發現包皮系帶過短并不罕見。本文的目的在于對激光包皮環切術中系帶延長的術式做一個總結，并介紹我們在臨床操作中常用的三種簡單易行的術式，這三種術式操作簡單，便于掌握，且術后恢復好、外形美觀，希望可以供大家參考。