右頸內靜脈穿刺導絲嵌頓下腔靜脈瓣1 例報告合并文獻復習

陳貝妮，楊燕青，饒素歡，洪濤，汪小丹

作者單位： 317000 浙江省臨海，浙江省臺州醫院

中心靜脈穿刺是臨床上常見的有創操作，可用于大量輸液、泵注血管活性藥、腸外營養等，是重大手術和危重患者搶救的重要手段之一。其穿刺入路多達10 余種，而頸內靜脈穿刺由于其解剖固定、操作簡單易學、不易污染及便于患者日常活動等優點，廣泛應用于臨床。本研究擬分析1 例右頸內靜脈穿刺導絲嵌頓下腔靜脈瓣患者臨床資料，報道如下。

1 病例

患者男，年齡67 歲，體質量64 kg，身高173 cm，因“乏力3 個月”收住入院，診斷：二尖瓣腱索斷裂伴重度關閉不全、左心房擴大、左心室偏大、心功能Ⅱ級，擬行體外循環下二尖瓣成形術。

手術當日，患者送到手術室后，在術前準備室行局部麻醉下深靜脈穿刺（中心靜脈血氧飽和度導管套件X3820ST，愛德華茲生命科學有限責任公司）。患者取仰臥位，監護氧飽和度、心電后，靜脈予1 mg咪達唑侖適當鎮靜。檢查穿刺包導絲前端完好，彈性正常，常規進行消毒鋪巾操作。選定胸鎖乳突肌三角頂點作為穿刺點，予2%利多卡因注射液3 ml局部浸潤并試穿成功，深靜脈穿刺針（10 cm）連接5 ml注射器，沿試穿方向穿刺，邊進針邊回抽，抽吸到通暢的靜脈回血后，移去注射器，經穿刺針置入J 型頭導引鋼絲。導引鋼絲在穿刺針尾顯示刻度為20 cm時開始退穿刺針，操作者擔心退出穿刺針時可能會將導引鋼絲帶出，故在退穿刺針的過程中又將導引鋼絲送入少許，接著順導引鋼絲置入擴張器，擴張皮膚和皮下組織，擴張完成后撤出擴張器。期間觀察心電圖，未發現心律失常。此時發現導引鋼絲在皮膚處顯示刻度為21 cm，操作者自覺置入導引鋼絲深度過深，準備適當退出導引鋼絲，發現阻力較大。嘗試適當再置入導絲后回退、旋轉導絲等操作，回退導絲依然存在較大阻力。于是將外露導絲用無菌敷貼給予妥善固定后，立即將患者轉入手術間。

全身麻醉誘導插管后，食道超聲檢查示導絲尖端位于下腔靜脈入口處（圖1）。麻醉科醫生與胸外科醫生溝通后，為避免暴力拔除導絲損傷血管，待開胸后心內直視下拔除導絲。開胸后，見導絲遠端位于下腔靜脈入口處，J形頭鉤住了下腔靜脈的靜脈瓣（圖2）。胸外科醫生直視下分離導絲與靜脈瓣。手術過程順利，術后10 d 患者順利出院，隨訪無不適。

圖1 術中食道超聲

圖2 心臟打開后見綠色的導絲在下腔靜脈入口處

本病例報道經浙江省臺州醫院醫學倫理委員會審核批準（批件號：K20221224）。

2 文獻復習

以中、英文關鍵詞“靜脈穿刺”、“導絲”和“central venous catheterization”、“guide wire”檢索中國知網、萬方數據及Pubmed，檢索年限從2000 年1 月1 日至2021 年12 月25 日，查找頸內靜脈穿刺與導絲相關的個案報道。統計分析文獻信息，包括患者性別、年齡、原發病、導絲深度、患者癥狀、輔助檢查、嵌頓部位、解決措施及預后。

共檢索到8 篇文獻[1-8]，12 例患者。其中7 例（58.3%）提及導絲置入的深度（20 cm 1 例，25 cm 1例，18 ～20 cm 5 例）；4 例深靜脈導絲嵌頓于血管外的皮下組織或者肌肉，1 例嵌頓于頸內靜脈血管壁，5 例嵌頓于右心房，2 例嵌頓于右心室。4 例通過手術切開取出嵌頓導絲；1 例離斷導絲后，抽出導絲內芯，失去內芯支撐的殘留盤繞絲變得非常柔軟，輕松拔除；4 例在數字減影血管造影（DSA）引導下解除嵌頓；1 例順導絲置入導管松開打結的導絲解除嵌頓；1 例在透視下取出；1 例自行松解。

3 討論

靜脈瓣是防止人體血液倒流的組織，下腔靜脈作為人體最大的靜脈，在胎兒時期存在靜脈瓣引導下腔靜脈的血液經卵圓孔進入左心房，出生后逐漸消退，有報道稱成人僅有0.2%檢出[9]。右頸內靜脈穿刺的常見并發癥是誤入動脈、局部血腫及心律失常等，本案例中發生的導絲嵌頓于下腔靜脈瓣實屬罕見并發癥，檢索了2000 年至今的中英文文獻，共有12例頸內靜脈穿刺置管發生導絲嵌頓相關并發癥病例。

為避免該并發癥再次發生，筆者認為應做好以下幾點：（1）中心靜脈穿刺置管應密切關注導絲置入深度。一般情況下，成人右頸內靜脈穿刺導絲的深度上限為18 cm[10]。檢索文獻得到的12 例病例報道中，7 例提及了導絲的深度，均超過深度上限（18 ～25 cm）。同時在進行擴張皮膚和皮下組織時、置入導管等操作過程中，應防止將導絲帶入從而導致導絲置入過深。本例患者就是在退穿刺針及破皮擴張皮膚和皮下組織時不慎帶入導絲而導致。（2）熟練操作。筆者平時使用較多的深靜脈穿刺包中配有帶空芯的注射器，導引鋼絲沿帶空芯的注射器尾端置入穿出穿刺針的針尖進入血管。本例使用的穿刺包是中心靜脈血氧飽和度導管套件，使用次數相對少，導絲直接從穿刺針（8 cm）尾端置入，可能導致操作者在穿刺時不能熟練掌握導絲置入深度。（3）輕柔操作。在置入導絲時如果阻力較正常大，不能強行操作，可能會將導絲置入皮下組織[3]；在擴張皮膚和皮下組織時，如果用力過大，可能造成導絲受力打折、將導絲帶入皮下等可能，從而使導絲嵌頓在皮下組織[2]。（4）必要時借助可使設備。對于休克、解剖異常、嬰幼兒等特殊患者，超聲引導下頸內靜脈穿相較于解剖定位穿刺有更高的成功概率，且可以減少并發癥的發生，超聲下可直接看到導絲是否在頸內靜脈走行。（5）檢索到的病例中，有4 例通過外科手術暴露嵌頓部位、解除嵌頓[1-4]；有5 例在介入引導下解除嵌頓[5-7]；1 例導絲自行解除嵌頓順利拔除[8]。這些方法都需外科醫生或導管室醫生的配合，有一定技術上的要求。本例患者本身要進行開放的心臟手術，于是胸外科的醫生在開胸后直視下解除了導絲的嵌頓，沒有發生其他并發癥。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突