肌電生物反饋聯合步態平衡訓練對后循環缺血性卒中伴共濟失調患者的影響

方惠，應美萍，毛冬梅

作者單位： 310007 杭州，浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院

后循環是基底動脈、雙側頸動脈及相關顱內血管的總稱，其供血區域覆蓋小腦、腦干、枕葉、丘腦內測及后外側區域等[1]。后循環供血血管多為穿支血管，缺乏側支循環，易形成腔隙性卒中；與前循環缺血性卒中（ACIS）相比，后循環卒中（PCS）更具有隱蔽性，部分患者肢體障礙不典型[2]。另外引發PCS 的因素還包括動脈粥樣硬化、椎基底動脈系統解剖變異、動脈發育不良及外傷等，其發生率占腦卒中總發生率的1/5，但預后較差，致殘率與病死率較高，嚴重威脅患者生命健康[3]。腦組織的代償性和可塑性是卒中后康復訓練的基礎；改善PCS 患者共濟失調神經功能、平衡功能及肢體運動功能，對預防摔倒和提高患者生活質量具有重要意義。本研究在常規康復訓練的基礎上，增加了步態平衡訓練，并聯合施加肌電生物反饋康復治療技術，觀察其對PCS 伴共濟失調患者的康復治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集2021 年8 月至2022 年8 月在浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院康復科行康復訓練的PCS伴共濟失調患者136 例，采用分層隨機分組法將“發病到開始康復訓練時間”按照“≤2個月”、“2 個月＜病程≤4 個月”和“4 個月＜病程≤6 個月”3層，層內隨機分組，再行層間合并。排除未按時按量完成干預訓練及依從性不良患者7 例（5.15%），共129例患者納入研究。本研究經杭州市中醫院科研倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》中相關診斷標準[4]，且經CT 與MRI 影像學檢查，顯示病變累及后循環供血區；（3）患者運動協調、穩定和準確性欠佳；共濟運動實驗呈現陽性；符合共濟失調相關診斷標準；（4）首次發作，病程＜6 個月；（5）四肢肌力經徒手肌力測定（MMT）均可達4 級及以上，可獨立完成床、椅及輪椅間轉移，并在較少輔助或監護下具備獨立步行20 m 及以上的能力；（6）具備配合本研究相關干預治療措施與評估手段的認知與行為能力，患者簡易智力狀況檢查（MMSE）[5]≥21分；（7）對本研究相關內容、流程和注意事項均知曉且同意，依從性較高。排除標準：（1）多發腦卒中；（2）周圍神經?。唬?）病變未累及腦后循環供血區；（4）合并重要器官、系統疾病，無法完成本研究相關康復訓練及治療；（5）存在肩關節半脫位，或嚴重情感、意識、聽力、視野等障礙，對本研究依從性產生影響；（6）未按期足量完成本研究相關干預措施；（7）由PCS 以外因素引起的共濟失調；（8）四肢肌力低于4級；（9）服用影響運動平衡功能的藥物。

1.3 方法

1.3.1 康復干預措施 常規康復組行常規康復訓練，內容包括常規運動療法、作業療法、物理療法及言語療法等。

步態平衡訓練組在常規康復訓練基礎上增加步態平衡訓練，單次訓練時長控制在45 min，1 次/d；但運動康復訓練總時長保持不變，訓練時間為4 周。訓練場所溫度適宜、安靜、光照柔和、干燥防滑；囑患者于康復訓練前穿干凈衣服和防滑鞋。站立平衡訓練內容包括站立保持（睜眼和閉眼）、重心轉移（八方向）、屈膝微蹲等；動態平衡訓練包括轉體動作、站位提踵、踏磚訓練等；步行訓練內容包括側方起步、前進后退、轉彎、橫走、跨越障礙物、原地轉圈、“8”字橫走等。訓練過程中加強保護，防止訓練中摔倒或受傷。

聯合干預組患者在步態平衡訓練組基礎上聯合肌電生物反饋治療。采用生物反饋治療儀（SA9800，南京），肌群選取與電極片佩戴：囑患者取臥位（或半臥位），刺激肌群肌腹包括下肢肌群的股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌。電極片（圓形，直徑3 cm）貼敷部位由酒精消毒干燥后進行貼附。刺激模式選取主動模式（即肌電觸發電刺激模式），設定為雙向平衡波且自動調整閾值，刺激頻率設定為10 ～100 Hz，波寬為200s，刺激強度0 ～100 mA；每隔15 秒行功能性電刺激5 ～10 s。刺激實施：肌電數據以“圖文聲”綜合信號形式反饋給患者，囑患者配合儀器指令完成“用力”及“放松”的輔助動作訓練。干預時限：功能性電刺激每天治療1 次，單次治療時長20 min，每6 天為1 個治療周期，治療周期結束休息1 d后開啟下1 個周期，干預時間為4 周。

1.3.2 樣本脫落及研究終止指標 提前出院、其他不可抗力未能完成相關干預，或中途因依從性低等原因退出研究的患者視為脫落樣本；出現嚴重不良反應，無法繼續參與研究的患者，視為研究終止樣本。

1.4 觀察指標（1）時空步態參數：具體包括步速、步頻、步幅及患側支撐相百分比；（2）共濟功能：以ICARS量表中“姿勢與步態障礙”和“動態功能”兩個分量表進行評估[6]；（3）平衡功能：以Berg 平衡量表進行評估[7-8]；（4）下肢股四頭肌和小腿三頭肌痙攣情況：以改良Ashworth量表（MAS）對應具體肌肉進行評估[9]；（5）下肢運動功能：以Fugl-Meyer 下肢運動功能評分（FMALE）量表進行評估[10]。測量評估時間為干預前后。

1.5 統計方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差表示，非正態分布計量資料以M（P25，P75）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD 檢驗或Kruskal-Wallis H（K）檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組一般資料比較 3 組間基線數據差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 3 組一般資料比較

2.2 3 組干預前后共濟功能、平衡功能、下肢肌肉痙攣情況及下肢運動功能比較 3 組干預后ICARS量表、MAS 量表、Berg 平衡和FMA-LE 評分差異均有統計學意義（均P ＜0.05），且聯合干預組上述各評分均優于常規康復組和步態平衡訓練組（均P ＜0.05），見表2 ～3。

表2 3 組干預前后共濟功能及平衡功能評分比較 分

表3 3 組干預前后下肢痙攣情況與運動功能評分比較 分

2.3 3 組干預前后時空步態參數比較 3 組干預后步速、步頻、步幅及患側支撐相差異均有統計學意義（均P ＜0.05），且聯合干預組上述指標均優于常規康復組和步態平衡訓練組（均P ＜0.05），見表4。

表4 3 組干預前后時空步態參數比較

3 討論

PCS常引起患者語言、吞咽、感覺等多種障礙，患者出現眩暈、嘔吐、共濟失調、復視、視野缺損及飲水嗆咳等癥狀，甚至出現意識障礙[11-12]。本研究采用加強康復訓練中步態與平衡方面的內容，以期通過負反饋調節促進神經功能損傷的恢復及代償；另外聯合肌電生物反饋療法，利用功能性電刺激作用于運動通路相關神經元，提高腦組織細胞興奮性，促進病灶周邊組織細胞重組，形成功能代償，協助部分功能恢復[13]。

本研究觀察指標涵蓋下肢肌張力與痙攣情況、共濟功能（運動共濟功能部分）、平衡能力、時空步態參數及下肢運動能力（下肢痙攣方面加大步態平衡訓練在常規康復治療過程中的訓練比例）。結果顯示步態平衡訓練組股四頭肌與小腿三頭肌肌張力較常規康復訓練組均有所下降；在聯合肌電生物反饋治療后，該指標得到進一步改善。這說明在收縮拮抗的作用下，支撐相膝關節穩定度上升，肌群痙攣降低，維護和促進膝關節控制能力，患側支撐相延長，擺動相順利開啟[14]。共濟功能降低是后循環缺血性卒中患者較為典型的癥狀表現之一，本研究結果顯示步態平衡訓練單一或與生物肌電反饋聯合，均進一步改善患者的共濟功能。平衡能力包括動作的靜態維持與被干擾時的動態調整兩個方面，其功能的保持需要感覺整合、神經肌肉調節、生物力學等多系統共同參與協調方可完成[15]。本研究步行康復訓練組靜態平衡能力有所提高，但動態平衡能力并未較常規康復訓練組得到顯著改善；在聯合生物肌電反饋治療后，患者動態平衡能力得到了進一步提高。步態即人行走時的姿態，其與肢體解剖結構、運動調節功能及行為心理因素等均相關[16-17]。本研究結果顯示，步態平衡訓練組步速、步頻、步幅以及患側支撐相百分較常規康復訓練組并未發生顯著改變，但運動功能評分有所提高。這可能與本研究的干預時間較短有關，可在后期的研究中適當延長干預時間，評估進一步的康復效果。但聯合干預組添加了肌電反饋治療后，患者小腿三頭肌痙攣情況得到進一步改善，踝關節的控制與協調能力上升，相關步態時空參數與下肢運動功能較常規康復訓練組均得到顯著改善。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突