低分子肝素鈉不同給藥方式在老年多器官功能衰竭患者連續腎臟替代治療中的抗凝效果比較

方克勤，陸曉艷，雷興平，駱芬霞，談婷婷

作者單位： 310007 杭州，杭州市中醫院

老年多器官功能衰竭（MOFE）是指老年人在嚴重創傷、感染、中毒或大手術后等應激狀態下，由某種誘因激發，在短時間內序貫或同時發生2 個或2個以上器官衰竭[1]。連續性腎臟替代治療（CRRT）是一組體外血液凈化的治療技術，是所有連續、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱，治療時間為每天24小時或接近24 小時[2]。CRRT 為MOFE 的常用治療方式，能有效改善患者的預后。而合理應用抗凝技術維持體外循環的通暢，預防出血、血栓及栓塞性合并癥的發生是CRRT 連續、長程治療的重要保障[3]。MOFE 常伴有多系統疾病，影響藥物吸收與代謝，有研究發現年齡≥75 歲更是抗凝過程中發生出血的獨立危險因素[4]。本文回顧性分析2 種不同低分子肝素鈉抗凝給藥方式（間斷靜脈給藥和持續靜脈給藥）在CRRT 治療MOFE 患者中的抗凝效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2018 年1 月至2020 年12 月杭州市中醫院收治的41 例接受CRRT 治療的MOFE患者，其中男37 例，女4 例；平均年齡（90±5）歲。納入標準：（1）入住重癥醫學科需行CRRT 治療的MOFE 患者[5-6]；（2）采用CRRT 進行連續24 h 治療；（3）治療過程中無輸血；（4）使用低分子肝素鈉抗凝。排除標準：（1）治療前凝血功能異常或伴有活動性出血；（2）伴有惡性腫瘤、血液系統疾病；（3）治療過程血流量＜180 ml/min；（4）因非管路凝血原因中斷或結束治療。按照不同給藥方式將患者分為追加組（17 例）和維持組（24 例）。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05）。本研究經杭州市中醫院科研倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組均予MOFE常規治療與護理，并行CRRT 治療。以中心靜脈（頸內靜脈或者股靜脈）留置雙腔導管建立靜脈通路，血液凈化儀使用金寶Prismaflex 機型，血濾器型號為M150。治療模式為連續性靜-靜脈血液濾過（CVVHF）。血流量180 ～200 ml/min，置換液為成都青山利康的成品血液凈化基礎液，電解質根據血氣分析結果直接加入該基礎液中。5%碳酸氫鈉從血濾器前端輸入。置換速度為1 500 ～2 500 ml/h，前后置換比為4∶1。追加組患者治療開始前使用低分子肝素鈉30 ～40 IU/kg靜脈端快速注射給藥，給藥后30 min 內開始治療，此后每8 小時低分子肝素鈉20 ～30 IU/kg 靜脈給藥一次。維持組患者治療開始前使用低分子肝素鈉20 ～30 IU/kg 靜脈端快速注射給藥，給藥后30 min內開始治療，此后以每小時2 ～3 IU/kg的劑量注射，用微量泵持續靜脈給藥[7]。兩組低分子肝素鈉24 h給藥總劑量一致。治療過程中跨膜壓（TMP）短時間內突然升高，同時機器提示過濾器凝血，即為管路凝血，予以更換體外循環管路。

1.3 觀察指標 觀察CRRT 治療前及治療24 h 后血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血濾器跨膜壓及單套體外循環管路使用時長。1.4 統計方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗，方差不齊則采用t’檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實驗室指標比較 兩組在行CRRT 治療前及治療24 h 后Hb、PLT 及APTT 差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組實驗室指標比較

2.2 兩組治療過程中TMP比較 維持組在治療進行6、12、18h的TMP均低于追加組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療過程中TMP 比較 mmHg

2.3 兩組體外循環管路使用時長比較 維持組體外循環管路使用時間長于追加組[（47.29±20.06）h vs（33.53±13.12）h，t=2.474，P ＜0.05]。

3 討論

在MOFE患者治療中，CRRT可以及時將水分、毒素、代謝廢物及部分炎癥介質排出體外，減輕患者的臟器負擔，為后續治療提供機會。積極有效地抗凝是保證CRRT 順利進行的必要條件。低分子肝素鈉是由普通肝素降解所得，是CRRT治療常用的抗凝劑之一，其具有生物利用度高，藥代動力學穩定等特點，可被CRRT 部分清除，不易蓄積，同時具有抗凝作用強和持續抗血栓作用[8]。臨床上老年患者身體各器官功能逐漸減退，特別是肝腎功能的減退，對藥物的代謝，排泄及耐受性相比年輕患者明顯低下。低分子肝素鈉的藥代動力學顯示其血漿清除率隨著年齡增長和肌酐清除率的降低而降低，藥物半衰期延長，使藥物滯留在血液中，因此在MOFE 患者CRRT 治療時，臨床醫生常需根據患者實際情況考慮降低低分子肝素劑量[9]，為CRRT 中的抗凝問題帶來挑戰。

TMP 是血濾器膜兩側即血液與透析液之間的壓力差，通常計算方法是用靜脈壓減去透析液的壓力，其會隨著血濾器內血液凝固的程度而變化。有研究發現最易出現血液凝固及血栓形成的部位是透析器[10]。本研究結果顯示，在采用微泵維持方式給予低分子肝素鈉抗凝時，血液凈化儀顯示的TMP低于間隔8 h追加給藥的方式，且維持組單副體外循環管路可使用時間長于追加給藥組（均P ＜0.05）。

低分子肝素鈉為普通肝素鈉經酶解后純化得到，相對分子質量為4 ～6 kD，而CRRT 時，血濾器膜孔徑大，對中大分子溶質的清除效率高，可允許最大分子質量為30 ～50 kD的分子通過，采用追加給藥的方式時患者的血藥濃度會隨著治療清除而呈現上下波動，維持給藥的方式因藥物持續進入體循環，血藥濃度相對穩定。因此在使用較低的低分子肝素鈉劑量，且在治療過程面臨被部分清除時，維持給藥的方式有更好的抗凝作用。由于兩組24 h 低分子肝素鈉使用總量相同，雖然兩組PLT、Hb在治療24h后均有所下降，APTT 較治療前均上升（均P ＜0.05），但組間差異均無統計學意義（均P ＞0.05），且本組病例中單次CRRT 治療過程中兩組均無出血情況發生。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突