鼻內鏡下翼管神經分支（鼻后神經）切斷術治療變應性鼻炎的遠期療效分析

馬迪將，鄭綺靈，陳鳴

作者單位： 315400 浙江省余姚，余姚市人民醫院（馬迪將、鄭綺靈）；浙江大學醫學院附屬第二醫院（陳鳴）

變應性鼻炎通常是因接觸到特應性變應原后引發的一種疾病，常見的介質主要是免疫球蛋白E（IgE），此類疾病具有多種免疫活性細胞及細胞因子的參與[1]。變應性鼻炎是全球范圍廣泛關注的問題，持續發病可合并多種并發癥，并且還可引起部分患者的勞動力喪失[2]。變應性鼻炎可發生在各個群體，針對疾病的治療方法通常是用藥干預，常用藥物為抗組胺藥及糖皮質激素類藥物等，雖然用藥干預可取得一定效果，緩解鼻部癥狀，但是如長期使用容易引起各種不良反應，如血壓升高及內分泌失調等，因此就需要對治療方法進行研究，采用科學干預措施達到良好效果[3]。近年，針對變應性鼻炎的手術治療方式也逐漸受到應用及推廣，同時依托鼻內鏡技術輔助治療也成為基本共識[4]。本研究納入中重度持續性變應性鼻炎患者，探討采取鼻內鏡下經翼管神經分支（鼻后神經）切斷治療疾病的遠期效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年3 月至2020 年12 月在余姚市人民醫院就診的中重度持續性變應性鼻炎患者42 例。納入標準：（1）符合《中國變應性鼻炎診斷和治療指南（2022 年，修訂版）》[5]中的診斷標準，出現打噴嚏、流清水樣鼻涕、鼻癢及鼻子不通氣等典型癥狀；（2）年齡18 ～60 歲，臨床資料完整，經藥物保守治療效果不佳的中重度癥狀患者，變應原檢測或皮膚點陽性；（3）經術前查體及檢查顯示手術指征確切，無手術相關禁忌證；（4）患者自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并心肝腎等器質性疾病；（2）呼吸道感染、感染性鼻竇炎及非變應性鼻炎；（3）近1 個月應用口服糖皮質激素藥物治療；（4）精神疾病、認知障礙者及免疫功能缺陷者。其中男26例，女16 例；年齡19 ～60 歲，平均（48.3±2.2）歲；體質量指數（BMI）18 ～25kg/m2，平均（22.04±1.26）kg/m2。本研究經余姚市人民醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 所有患者均采取鼻內鏡下翼管神經分支（鼻后神經）切斷治療，患者取仰臥位，床頭抬高15°，氣管插管全身麻醉成功后，常規消毒鋪巾，用浸有0.1%腎上腺素的濕棉片收縮鼻黏膜，首先將下鼻甲適當外移，切除部分中鼻甲下端1/4 組織擴大中鼻道及手術操作空間，利用等離子刀在上頜竇后囟后方縱行弧形切開黏膜直達骨質，暴露篩突后充分顯露蝶腭孔外側壁，見圖1；繼續分離蝶腭孔上、內、下壁，確定完整暴露所有進入和退出蝶腭孔周圍的神經血管束，見圖2；之后用等離子刀進行蝶腭動脈電凝，再沿蝶腭孔四周切斷鼻后神經叢，進一步凝固鼻后神經叢斷端，見圖3，檢查無出血；最后用明膠海綿填塞術腔，中鼻道填塞1 條膨脹海綿結束手術。

圖1 暴露篩突及蝶腭動脈

圖2 完整暴露蝶腭孔

圖3 采用360°環形切斷蝶腭孔進入鼻腔的神經血管叢并進一步凝固斷端

術后第2 天拔除膨脹海綿，明膠海綿繼續保留覆蓋術腔。保持病房清潔衛生，定期消毒；飲食以清淡易消化食物為主，遵循少食多餐的基本原則；術后第3 天出院，出院后用溫氯化鈉注射液鼻腔沖洗3 個月，定期鼻內鏡下鼻腔清理，定期電話或微信隨訪。

1.3 觀察指標（1）比較術后1、2 年的臨床療效。顯效：鼻甲無腫脹并且大小正常，無鼻塞流涕癥狀；有效：偶見鼻塞流涕，下鼻甲輕度腫脹，停藥后部分出現復發；無效：未達到有效標準。（2）癥狀評分，采用視覺模擬量表（VAS）在術前和術后2 年進行臨床癥狀評分，1 分為一次噴嚏3 ～5 個，擤鼻4 次及以下，感覺鼻塞和間歇性瘙癢；2 分為一次噴嚏6 ～10個，擤鼻5 ～10 次，間歇性鼻塞，瘙癢明顯，但可忍耐；3 分為一次噴嚏10 個以上，擤鼻10 次以上，鼻塞明顯，瘙癢明顯，鼻蟻感顯著，需有口呼吸。（3）比較術前及術后2 年生存質量評分，采用鼻結膜炎生存質量量表（RQLQ）評分為主，主要包括鼻部癥狀、眼部癥狀、實際困難、睡眠障礙、情感障礙，一共28 項，每題0 ～6 分，其中對生活困惑最大的可選取3 項，鼻部癥狀4 題，眼部癥狀4 題，實際困難3 題，睡眠障礙3 題，情感障礙4 題，其他癥狀7 題。RQLQ 分數越高說明患者生活質量越差

1.4 統計方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后1 和2 年臨床療效比較 大部分患者遠期效果滿意，術后1 年的總有效率高于術后2 年，差異有統計學意義（2=6.022，P ＜0.05），見表1。

表1 術后1 和2 年臨床療效比較 例（%）

2.2 術前與術后2 年癥狀和生存質量評分比較 術后第2 年患者的鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢各個臨床癥狀VAS 評分較術前均降低，差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表2。

表2 術前與術后2 年癥狀和生存質量評分比較 分

2.3 術后并發癥情況 所有患者未出現視力下降、大出血及眼干等并發癥，其中出現最多的并發癥為鼻腔干燥7 例，囑咐行0.9%氯化鈉注射液鼻腔沖洗，鼻腔干燥恢復到正常水平間隔時間為3 ～6 個月；其次是上腭麻木2 例，考慮神經節手術刺激后引起，未經特殊處理，術后6 個月恢復至正常；鼻腔感染3例，考慮創面部分骨質裸露、上皮化慢引起，予以抗生素抗感染治療，5 ～7 d 恢復正常。

3 討論

變應性鼻炎屬于鼻黏膜非感染性炎性疾病，主要病因是易感個體接觸到致敏原后，機體IgE 介導免疫活性細胞及相關細胞因子，參與變應性鼻炎的發病過程[6]。變應性鼻炎的典型癥狀主要是發作性噴嚏、流涕及鼻堵等，該病的發病率非常高，好發群體則是兒童及青壯年，而男性與女性發病率并無明顯差異[7-9]。變應性鼻炎會影響正常學習、生活以及工作，此外可造成行為異常以及引起神經損害情況。雖然應用藥物對治療變應性鼻炎有一定效果，經鼻噴劑或口服藥物能夠在一定程度上緩解患者癥狀，但是采取藥物治療效果一般，同時在停藥后也容易復發，因此臨床探討更有效的治療方法意義重大[10-11]。隨著研究的進一步深入及醫學技術的發展，采取手術治療已成為變應性鼻炎的二線治療手段。而常規治療變應性鼻炎的手術方式為經蝶竇翼管神經切斷術，其可以有效將病變組織切除，然而由于手術區域存在特殊性，醫師在直視下可能存在視野暴露不完全的情況，使得相關操作受影響，術中出血量增加，手術對周圍組織的損傷情況也使手術治療效果受影響[12-13]。近年來鼻內鏡下翼管神經分支（鼻后神經）切斷治療變應性鼻炎是一種指南推薦的外科手術方法，微創安全，且并發癥少。

眼干和面部麻木是經蝶竇翼管神經切斷術最主要的兩個術后并發癥。臨床實踐過程中，筆者發現行鼻內鏡下翼管神經分支（鼻后神經）切斷術的患者，在術后門診隨訪中幾乎沒有這兩個并發癥，這一結果與翼管神經及鼻后神經的解剖理論一致。對于鼻內鏡下鼻后神經切斷術而言，有學者認為鼻出血是其主要的術后并發癥，個別患者在術中或術后1 周有鼻出血癥狀需要填塞治療，可能是由于局部黏膜損傷或蝶腭動脈及其分支的損傷[14-15]。因此筆者在術中使用等離子刀進行蝶腭動脈電凝處理，幾乎沒有出現術中及術后鼻出血癥狀。在鼻后神經切斷術中結扎蝶腭動脈是否與術中及術后鼻出血明顯相關仍需要后續進一步統計分析。另外鼻腔干燥、頭疼和疼痛是患者術后隨訪的主要癥狀。在本研究中筆者發現術后2 年內，使用鼻后神經切斷術治療變應性鼻炎有良好的效果，可以明顯改善患者的臨床癥狀及提高生存質量。但是本研究沒有隨訪術后2 年以上的患者且病例數量相對較小，對于鼻后神經切斷術治療變應性鼻炎術后3 ～5 年的治療效果仍需要進一步分析。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突