脂蛋白a 與冠心病合并1 型心腎綜合征的相關性研究

姜振華，陸元本

作者單位： 312030 浙江省紹興，紹興市中心醫院

心血管疾病常合并或繼發腎臟疾病，心腎綜合征（CRS）是指心臟或腎臟其中之一的急性或慢性功能障礙引起另一器官的急性或慢性功能障礙[1]。共分為5 型，其中1 型CRS是指急性心力衰竭誘導的急性腎損傷，其臨床基礎病因多為急性冠狀動脈綜合征導致心源性休克或者急性心力衰竭。冠心病患者常伴隨血脂異常、高血壓及糖尿病等危險因素，這些因素是心力衰竭發作的重要病因[2]。脂蛋白a（Lp-a）的脂質成分類似于低密度脂蛋白（LDL），由肝臟直接產生，不能轉換為其他種類的脂蛋白，是一類獨立的脂蛋白，現已被證實與動脈粥樣硬化、主動脈瓣狹窄、心肌梗死及缺血性卒中等疾病密切相關[3-6]。本文就Lp-a 與冠心病急性心力衰竭患者發生CRS的關系進行探討，以期為I 型CRS 的防治提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2021 年1 月至2022 年12 月紹興市中心醫院心血管內科因“胸悶、氣促”收治的住院患者。納入標準：（1）年齡≥18 歲，性別不限；（2）急性心力衰竭診斷標準符合中華醫學會2018中國心力衰竭診斷及治療指南[3]；（3）經冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA 檢查明確存在冠心病（冠狀動脈造影存在≥50%的狹窄病變或冠狀動脈CTA提示中度及以上狹窄），或者既往存在明確心肌梗死病史；（4）患者簽署知情告知同意書。排除標準：（1）既往確診慢性腎臟病、慢性腎功能不全；（2）合并惡性腫瘤，免疫系統疾病；（3）合并擴張型心肌病、肥厚性心肌病、風濕性心臟病及急性心肌炎。本研究經紹興市中心醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 收集患者基本資料，包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、現病史、既往基礎疾病史（如高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死等）、家族史等。根據患者年齡、體質量、肌酐（Scr）水平，通過計算公式得出肌酐清除率（e-GFR）[4-5]。根據患者e-GFR 水平進行分組：心腎綜合征組（CRS 組，e-GFR ＜60ml·min-1·1.73m-2）組和單純心力衰竭組（SHF 組，eGFR≥60 ml·min-1·1.73 m-2）。

1.3 觀察指標 患者入院后第2 天清晨空腹留取血清，完成生化和腦鈉肽（BNP）檢測。采用Beckman coulter AU5700 檢測血脂全套，包括三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A（Apo-A）、載脂蛋白B（Apo-B）、Lp-a、Scr 及BNP。采用飛利浦超聲儀（EPIQ-7）分別在標準心尖四腔心和兩腔心切面采集左心房內徑（LA）、室間隔舒張末期厚度（IVSd)、左室舒張末期內徑（LVEDD）及左室收縮末期內徑（LVESD），采用改良Simpson 雙平面法計算左室射血分數（LVEF）。除外明確存在陳舊性心肌梗死病史或冠狀動脈CTA 檢查已明確冠心病者，所有患者排除手術禁忌后進行冠狀動脈造影檢查。術中左冠狀動脈顯影采取5 ～6 個體位展示病變，右冠狀動脈顯影采用2 ～3 個體位。由至少兩位長期從事冠狀動脈介入術者獨立對冠狀動脈病變的狹窄程度及性質進行判斷。

1.4 統計方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用Kruskal-Wallis 檢驗；計數資料采用2檢驗；相關性分析采用Spearman 相關分析；影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本特征 本研究最終納入269 例患者，其中男149 例，女120 例；年齡（76.0±11.4）歲，見表1。與SHF 組相比，CRS 組患者年齡、高血壓、糖尿病及心肌梗死史、血清TG、Lp-a、Scr均顯著增高，差異均有統計學意義差異（均P ＜0.05）。

表1 兩組臨床特征比較

2.2 Lp-a 與e-GFR 相關性分析 Lp-a 與e-GFR 呈負相關（r=-0.588，P ＜0.05），見圖1。

圖1 Lp-a 與e-GFR 線性關系圖

2.3 CRS 的影響因素分析 以e-GFR 分組為因變量，年齡、既往疾病史、TG、Lp-a 為自變量。結果顯示：LP-a（OR=1.980，95%CI：1.269 ～2.992，P ＜0.05）、年齡（OR=1.584，95%CI：0.955 ～1.913，P ＜0.05）是CRS 發生的獨立危險因素，見表2。

表2 CRS 發生的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

冠心病是常見心血管疾病，已經成為心力衰竭發生的重要病因[7]，其早期出現CRS是患者預后不良的一個重要因素。目前鮮有LP-a 水平與I 型CRS患者關系的研究，本文旨在分析LP-a 與冠心病患者并發CRS的關系，以期為CRS的防治提供理論依據。

Lp-a可氧化成為ox-Lp-a，加強巨噬細胞細胞內膽固醇酯化作用，加重冠狀動脈內斑塊易損性。同時Lp-a 抑制纖溶酶對平滑肌細胞生長抑制劑轉化因子- 的轉化激活，從而促進動脈粥樣硬化。Lp-a 還能通過Apo-A與-整合素Mac-1 特異性相互作用，促進炎性細胞募集進入動脈粥樣硬化斑塊，從而誘發血栓事件[8]。Matsushita 等[9]研究認為高水平Lp-a 是斑塊破裂的預測因子，與冠心病患者MACE 發生具有強相關性。本研究中的冠心病患者多規則服用他汀類藥物，SHF 及CRS 組間TC 和LDL 水平差異均無統計學意義（均P ＞0.05），但兩組TG 和LP-a 水平差異均有統計學意義（均P＜0.05），考慮他汀類藥物主要是降低TC 及LDL-C，對TG 及LP-a 影響較小。

傳統的CRS 觀念認為心源性疾病作為首要驅動因素[1]，腎前性灌注不足，激活腎素-血管緊張素-醛固酮和交感神經系統，誘發CRS。但上述理論僅能解釋小部分患者CRS 發生機制。有研究發現，急性心力衰竭射血分數降低型患者和射血分數保留型患者之間Scr水平無顯著差異[10]。本研究結果顯示SHF與CRS 組心臟超聲結構及左室射血分數差異均無統計學意義（均P ＞0.05），也驗證了CRS 發病機制中輕度血流動力學改變可能不是主要因素。本研究發現Lp-a異常組的血Scr水平明顯高于Lp-a正常組。考慮Lp-a與纖溶酶原（PLG）結構具有高度同源性[10-11]，與PLG 受體競爭性結合，從而干擾PLG 向纖溶酶的轉化，促進腎小球動脈內微血栓形成，增加腎小球的通透性。其次Lp-a 也加重腎肌型動脈的粥樣硬化，逐漸導致有效腎單位的減少，繼發腎功能不全[12]。

本研究中CRS組的高血壓、糖尿病及心肌梗死發病率明顯高于SHF 組。高血壓作為最常見的慢性非傳染性疾病，長期持續高血壓使腎小球囊內壓升高，腎小球纖維化、萎縮及腎動脈硬化，導致腎實質缺血和腎單位不斷減少，最終導致CRS 發生率升高。糖尿病主要引起腎臟微血管病變和腎小球硬化，最終誘發CRS。

本研究存在一定局限：（1）本研究作為回顧性病例分析，僅探索了CRS 發生和Lp-a 的相關性；（2）作為單中心研究，樣本量較小；（3）本研究未涉及患者調節血脂藥物的具體使用情況。