超聲與PiCCO 監(jiān)測(cè)休克患者心指數(shù)和全身血管阻力指數(shù)比較

吳微華，俞振飛，安鵬，謝滿瓊，陳杰，張美齊

作者單位： 310007 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院

休克在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中有著較高的發(fā)病率和病死率，患者臨床表現(xiàn)為病情急、生命體征紊亂[1]。心臟指數(shù)（CI）是指單位體表面積（BSA）的心輸出量，如何精準(zhǔn)地進(jìn)行以心排血量（CO）為核心的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)成為指導(dǎo)休克治療的前提[2-4]。全身血管阻力指數(shù)（SVRI）是監(jiān)測(cè)后負(fù)荷的重要指標(biāo)，是血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的重要組成部分，對(duì)于鑒別不同類型的休克以及指導(dǎo)休克的治療有著重要的參考價(jià)值[5]。脈搏指示連續(xù)心輸出量（PiCCO）是目前非心臟手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可為休克患者提供連續(xù)和實(shí)時(shí)的CO 監(jiān)測(cè)[6]；但PiCCO 屬于侵入性技術(shù)，并存在一定的并發(fā)癥。因此，人們?cè)诓粩鄬で筇娲鶳iCCO 的無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)。本研究使用超聲測(cè)量休克患者CI、SVRI 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，分別與PiCCO 測(cè)定CI、SVRI 等指標(biāo)的相關(guān)性及一致性進(jìn)行比較，旨在研究經(jīng)胸超聲在休克病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，以指導(dǎo)休克患者的血流動(dòng)力學(xué)管理，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～90歲；（2）符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者知情同意；（3）同時(shí)使用PiCCO 和超聲進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在置管禁忌證；（2）存在心肺解剖結(jié)構(gòu)異常者（肺切除術(shù)后、心內(nèi)分流等）；（3）大量皮下氣腫、胸部外傷、胸廓嚴(yán)重畸形，或獲得超聲圖像不滿意者；（4）不能配合完成超聲或PiCCO 檢測(cè)；（5）妊娠患者；（6）精神異常患者。

1.2 一般資料 選取2021 年9 月至2022 年9 月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院ICU住院的需要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的休克患者60 例，均符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。其中男38 例，女22 例；年齡51 ～90歲，平均（77.4±11.7）歲；急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分（37.4±9.7）分。疾病種類：分布性休克31 例，心源性休克14 例，低容量休克11 例，分布性休克合并心源性休克4 例。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法 所有患者均在成功放置上腔中心靜脈導(dǎo)管（CVC）及PiCCO 管路后，測(cè)量平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）。經(jīng)CVC 快速注射15ml 0.9%氯化鈉注射液（溫度為4 ℃），由PiCCO 監(jiān)測(cè)儀測(cè)量和計(jì)算，連續(xù)3 次及以上，除去異常值，取3 次平均值，獲得CO、CI、每搏量（SV）、SVRI 參數(shù)。同時(shí)使用床旁經(jīng)胸超聲測(cè)量計(jì)算CI、SVRI 等參數(shù)。使用超聲測(cè)量左室流出道的速度時(shí)間積分（VTI）及左室流出道直徑（D），根據(jù)公式SV=VTI×（D/2）2，CO=HR×SV，再根據(jù)阻力公式SVR=（MAP-CVP）×80/CO 計(jì)算出體循環(huán)阻力[1]，SVRI=SVR/BSA。比較兩種方法測(cè)量的CI、SVRI 的相關(guān)性和一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson法；一致性檢驗(yàn)采用Bland-Altman 法。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法監(jiān)測(cè)CI 和SVRI 水平比較 經(jīng)超聲和PiCCO 檢測(cè)結(jié)果顯示，兩種方法所檢出的CI 和SVRI水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩種方法監(jiān)測(cè)CI 和SVRI 水平比較

2.2 相關(guān)性分析 PiCCO 與超聲監(jiān)測(cè)所得的CI 存在顯著正相關(guān)關(guān)系（r=0.975，P＜0.05），見圖1。PiCCO 與超聲監(jiān)測(cè)所得的SVRI 亦存在顯著正相關(guān)關(guān)系（r=0.953，P ＜0.05），見圖2。

圖1 PiCCO 與超聲測(cè)得CI 的散點(diǎn)圖

圖2 PiCCO 與超聲測(cè)得SVRI 的散點(diǎn)圖

2.3 一致性分析 兩種方法測(cè)量CI 差值的平均值為-0.12 mmol/L，95%CI（-0.57，0.34），認(rèn)為兩種方法測(cè)量CI 的一致性較好，見圖3。兩種方法測(cè)量SVRI 差值平均值為42.6 dyn · s · cm-5· m2，95%CI（-341.5，426.7），認(rèn)為兩種方法測(cè)量結(jié)果一致性較好，見圖4。

圖3 PiCCO 與超聲測(cè)量CI 的Bland-Altman 圖

3 討論

動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)等是重癥超聲的優(yōu)勢(shì)，將其用于危重癥患者的病請(qǐng)?jiān)u估中，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可對(duì)患者的生命狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，為患者診療方案的及時(shí)調(diào)整提供準(zhǔn)確的指導(dǎo)，正逐步被應(yīng)用于ICU等重癥患者中[7-8]。在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方面，中國(guó)重癥超聲研究組提出了重癥超聲導(dǎo)向的六步法休克評(píng)估流程，該流程以血流動(dòng)力學(xué)規(guī)律為基礎(chǔ)，應(yīng)用于休克患者的管理中，可及時(shí)評(píng)估患者的流量、前負(fù)荷，心臟功能等信息，但并沒有對(duì)具體的前負(fù)荷和壓力指標(biāo)進(jìn)行量化。

目前，重癥超聲在血流動(dòng)力學(xué)方面的監(jiān)測(cè)也逐步應(yīng)用到休克患者病情的評(píng)估中。張宇等[9]研究顯示，PiCCO 監(jiān)測(cè)聯(lián)合重癥超聲導(dǎo)向休克治療可明顯減少液體總?cè)肓浚纳苹颊咧委熮D(zhuǎn)歸相關(guān)指標(biāo)。黃建鑫等[10]學(xué)者對(duì)150 例休克患者按照六步法休克評(píng)估流程實(shí)行床旁超聲探查，結(jié)果顯示，超聲檢測(cè)組患者敏感性、總準(zhǔn)確率等更高，有助于快速評(píng)估和明確休克類型。這提示重癥超聲監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可用于指導(dǎo)休克治療。

本研究采用超聲和PiCCO 檢測(cè)CI 結(jié)果顯示，兩種方法所檢出的CI水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)，二者相關(guān)性均較好。這提示兩種方法均能對(duì)心臟泵功能狀態(tài)進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測(cè)。SVRI 作為后負(fù)荷的重要指標(biāo)，是血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的重要組成部分，對(duì)鑒別不同類型的休克以及指導(dǎo)休克的治療有著重要的參考價(jià)值。目前，獲取SVRI的主要檢測(cè)手段為PiCCO。本研究結(jié)果顯示，超聲和PiCCO 檢測(cè)方法所檢出的SVRI 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)，二者相關(guān)性亦較好。這提示兩者均可反映心臟壓力負(fù)荷情況。本研究還采用Bland-Altman 一致性評(píng)價(jià)法對(duì)超聲和PiCCO檢測(cè)方法一致性進(jìn)行分析，結(jié)果表明，兩者的一致性較高，提示兩種監(jiān)測(cè)方法在臨床上具有較好的相關(guān)性及一致性。這表明床旁經(jīng)胸超聲可以部分代替PiCCO 快速明確休克患者大循環(huán)特征及休克分型，精確指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)管理。

但本研究也存在一定的不足，由于SVRI不能由超聲檢查直接獲得，除了CO 可以由超聲直接測(cè)算外，MAP、CVP 等數(shù)據(jù)主要通過臨床護(hù)士操作記錄，可能存在一定的誤差，同時(shí)超聲檢查結(jié)果對(duì)醫(yī)生依賴性相對(duì)較大，經(jīng)過各種參數(shù)計(jì)算所得結(jié)果的誤差也可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。本研究專門聘請(qǐng)具有高級(jí)職稱的副主任醫(yī)師進(jìn)行超聲檢查，以減少誤差性，但由于病例數(shù)較少，結(jié)果難免存在一定的偏倚，在下一步的研究中將擴(kuò)大病例數(shù)，并開展多中心研究以獲得更為具有說服力的數(shù)據(jù)來驗(yàn)證。

綜上所述，PiCCO 與超聲在休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中相關(guān)性好，而超聲為非創(chuàng)傷性檢查，更便于臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 吳微華：設(shè)計(jì)并主持研究課題、確定研究方法和技術(shù)路線、論文撰寫；俞振飛：參與課題研究、采集數(shù)據(jù)；安鵬、謝滿瓊：實(shí)施研究和操作；陳杰：整理數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)；張美齊：研究指導(dǎo)、技術(shù)支持、論文修改