胸腔鏡聯合穿刺定位內固定術治療多發性肋骨骨折合并血氣胸的效果分析

金 亮

（松滋市人民醫院，湖北 松滋 434200）

在胸部創傷性骨折中，肋骨骨折是較為常見的一種[1]。研究發現，肋骨骨折患者約占胸部創傷性骨折患者總數的40%[2]。多發性肋骨骨折是指肋骨骨折數量≥2 根的一種情況，此類患者病情復雜，常存在多種合并癥，如肺挫裂傷、血氣胸等，其中血氣胸較為常見。多發性肋骨骨折合并血氣胸以手術治療為主，以往的手術方式多為切開復位內固定術，同時配合術后閉式引流[3]。該手術創傷較大，患者術后恢復較慢。近年來，臨床逐漸將胸腔鏡技術應用到多發性肋骨骨折合并血氣胸的治療中，經胸腔鏡可確定肋骨骨折的具體位置，確保切口位置準確，避免切口選擇偏差，從而可進一步減輕手術創傷，促進患者術后恢復[4]。本研究主要分析胸腔鏡聯合穿刺定位內固定術治療多發性肋骨骨折合并血氣胸的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2022 年1 月至2023 年1 月我院收治的74 例多發性肋骨骨折合并血氣胸患者。按照治療方式的不同將患者分為兩組，其中行傳統切開復位內固定術的37 例患者為對照組，行胸腔鏡聯合穿刺定位內固定術的37 例患者為觀察組。對照組中，男性21 例，女性16 例；年齡42 ～59 歲，平均年齡（51.02±0.14）歲；肋骨骨折數量3 ～5 根，平均數量（3.68±0.12）根；發病時間1 ～3 d，平均時間（1.69±0.31）d ；致傷原因：跌落、撞擊、穿刺分別有15 例、12 例、10 例，占比分別為40.54%、32.43%、27.03%。觀察組中，男性20 例，女性17 例；年齡43 ～57 歲，平均年齡（51.20±0.13）歲；肋骨骨折數量2 ～4 根，平均數量（3.21±0.17）根；發病時間1 ～3 d，平均時間（1.69±0.31）d；致傷原因：跌落、撞擊、穿刺分別有14 例、12 例、11 例，占比分別為37.84%、32.43%、29.73%。兩組以上資料經統計學對比，P＞0.05。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 （1）符合臨床關于多發性肋骨骨折的診斷標準，骨折斷端移位明顯，同時合并血氣胸，經胸部X 線片、CT 檢查確診[5]。（2）入院時存在胸部塌陷，合并呼吸困難、胸痛（更改體位后加劇）、胸壁軟化不穩定。（3）符合手術指征，即合并連枷胸、患者體重超標、皮下氣腫、骨折部位位于胸大肌覆蓋處。（4）臨床資料齊全，能夠接受隨訪，同時知曉研究內容。

1.2.2 排除標準 （1）合并肺部感染、血液系統疾病、意識障礙。（2）既往有胸部手術史。（3）心肺功能不全。（4）存在單肺通氣禁忌證。（5）合并其他嚴重的骨折，如不穩定性脊柱骨折等。（6）中途退出研究或拒絕隨訪。

1.3 手術方法

兩組入院后，均行常規救治，包括吸氧、建立靜脈通路、抗炎、鎮痛、糾正酸堿失衡等，待患者生命體征穩定后給予手術治療。對照組行傳統切開復位內固定術，方法：取合適體位（健側90°臥位），行單肺通氣，麻醉方式選擇靜吸復合全麻。根據術前影像學檢查結果確定切口的位置。常規消毒、鋪巾，逐層切開皮膚和皮下組織，探查胸腔內的情況，清除血塊。對骨折部位進行復位，采用肋骨專用接骨板對骨折斷端進行固定。清洗術區，吸凈沖洗液，留置胸腔閉式引流管，逐層縫合手術切口。觀察組行胸腔鏡聯合穿刺定位內固定術，術中體位選擇、麻醉方式、通氣方式均與對照組相同，余下操作步驟：胸腔鏡觀察孔選取患側腋中線第6、7 肋間，經此觀察孔置入胸腔鏡，對胸腔內的情況進行仔細探查。清除胸腔內的血塊，若合并肺部挫累傷，行肺修補、止血等操作。再次明確肋骨骨折的具體位置及情況，采用穿刺針在胸腔鏡下定位切口（沿肋骨形狀，取縱向或斜向切口），每個切口可顯露骨折肋骨上下多根肋骨，根據實際情況適當增加小切口，兩個切口間不相通，避免大范圍切斷胸壁肌肉。對骨折斷端進行復位，取尺寸合適的骨板與記憶合金環抱器對骨折斷端進行固定，隨后檢查固定裝置的穩定性以及胸廓畸形是否得到糾正。吸痰鼓肺，觀察骨折固定處有無出血點，有則進行止血處理，無則沖洗術區，吸凈沖洗液，放置胸腔閉式引流管，逐層縫合手術切口。術后對兩組均進行吸氧、抗感染治療，根據疼痛程度給予鎮痛治療，鼓勵患者咳嗽、排痰，定期復查胸部X 線片，根據引流量及肺復張情況給予拔管。拔管標準：引流量每日不足200 mL，肺復張良好。

1.4 療效判定標準與觀察指標

（1）比較兩組的臨床療效，以顯效、有效、無效進行評價。顯效：術后患者胸痛、呼吸困難等癥狀消失，胸腔內血塊消失，骨折部位愈合良好；有效：術后患者胸痛、呼吸困難等癥狀明顯改善，胸腔內血塊基本消失，骨折部位愈合較好；無效：術后患者胸痛、呼吸困難等癥狀無明顯改善，胸腔內血塊未減少或增多，骨折部位愈合不良。將顯效、有效納入總有效，計算總有效率。（2）對比兩組的手術相關指標，包括切口長度、手術時間、術后引流時間、住院時間。（3）對比兩組的骨折對位成功率、肺復張率及切口愈合率。（4）對比兩組術前及術后不同時間（術后12 h、24 h、36 h）的疼痛程度，評估工具為視覺模擬評分法（VAS）。VAS 的分值為0 ～10 分，評分越高說明疼痛感越嚴重。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床療效的對比

觀察組的臨床總有效率為97.30%，顯著高于對照組的81.08%，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組臨床療效的對比[例（%）]

2.2 兩組手術相關指標的對比

觀察組的切口較對照組小，手術時間、住院時間、術后引流時間均較對照組短，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組手術相關指標的對比（± s）

表2 兩組手術相關指標的對比（± s）

組別 切口長度（cm）手術時間（min）術后引流時間（d）住院時間（d）對照組（n=37）13.02±1.06 105.36±5.02 7.53±0.32 16.30±0.24觀察組（n=37）7.68±0.21 69.69±2.65 4.98±0.15 13.25±0.52 t 值 30.059 38.223 43.889 32.394 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組骨折對位成功率、肺復張率、切口愈合率的對比

觀察組的骨折對位成功率、肺復張率、切口愈合率分別為97.30%、97.30%、97.30%，均顯著高于對照組的86.49%、83.78%、78.38%，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組骨折對位成功率、肺復張率、切口愈合率的對比[例（%）]

2.4 兩組手術前后VAS 評分的對比

術前，兩組的VAS 評分對比，P＞0.05。術后12 h、24 h 及36 h，觀察組的VAS 評分均低于對照組，P＜0.05。詳見表4。

表4 兩組手術前后VAS 評分的對比（分，± s ）

表4 兩組手術前后VAS 評分的對比（分，± s ）

組別 術前 術后12 h 術后24 h 術后36 h對照組（n=37）8.65±0.36 5.63±0.15 4.36±0.14 3.62±0.21觀察組（n=37）8.70±0.32 4.03±0.36 2.98±0.20 1.58±0.17 t 值 0.631 24.955 34.384 45.927 P 值 0.530 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

多發性肋骨骨折患者的骨折數量較多，常合并血氣胸，病情復雜且嚴重，需及時進行手術治療，目前以內固定手術應用較多[6]。正常情況下，肋骨可保持胸廓外形正常，保護胸腔器官，又可以通過與肋間肌斜向相連維持人體呼吸功能的正常[7]。對多發性肋骨骨折患者進行傳統經胸內固定術創傷較大，手術操作可損傷胸膜，出血量多，同時為了恢復胸廓正常的生理形態需對骨折部位上下肋骨進行固定，易導致肋骨運動能力受損，從而影響患者的呼吸功能[8]。同時，采用傳統經胸內固定手術治療多發性肋骨骨折合并血氣胸，患者術后胸部疼痛明顯，對呼吸訓練、咳嗽訓練等康復訓練的依從性差，易引起肺不張等并發癥，影響患者的術后康復[9]。相較于傳統經胸內固定手術，將胸腔鏡應用于多發性肋骨骨折合并血氣胸的內固定手術中，更有助于減輕手術創傷，促進患者的術后恢復[10]。在胸腔鏡手術中，選擇記憶合金固定材料對骨折部位進行固定，可通過記憶合金自身的可變形特點給予骨折端足夠的鉗夾力，維持此部位的穩定，且生物相容性好，無需對骨折周圍肋骨實施鉆孔、去除骨膜等操作，因此對周圍血管、神經、肌肉組織造成的損傷較小，對術后骨折愈合十分有利[11-12]。另外，在胸腔鏡下可確保切口定位的準確性，減少偏差，進一步減輕患者的手術創傷[13]，適用于因體重超標、皮下氣腫等原因導致肋骨骨折部位較為隱匿的患者。在胸腔鏡下穿刺定位切口，不僅可優化切口選擇方案，還可以準確完成血塊清除、肺組織修補等操作[14-15]。對多發性肋骨骨折合并血氣胸患者進行胸腔鏡聯合穿刺定位內固定術時應注意以下幾點：（1）術中胸腔鏡于腋中線第6、7 肋間置入，此切口可用于術后留置引流管，能避免反復做切口，減少損傷。（2）穿刺操作時應注意肋間血管、神經的保護，避免引起相關并發癥[16]。（3）明確胸腔內情況后，應先開展血塊清除、受損肺組織修補等操作，然后再對骨折斷端進行復位、固定[17]。（4）若發生骨折的肋骨間距離較遠，可做多個小切口。（5）應在患者肋骨骨折發生后的1 周內開展手術，手術時間越早，越有利于患者術后康復，反之手術時間越晚則骨痂越易形成，增加手術難度，影響術后切口、骨折端的愈合[18]。

綜上所述，胸腔鏡聯合穿刺定位內固定術治療多發性肋骨骨折合并血氣胸療效顯著，能有效控制患者的病情，縮短手術時間及術后恢復時間，且術后疼痛輕，值得推廣應用。