5歲以下急性下呼吸道感染后小氣道病變患兒的病原學分析

張佳飛，鄭圣坤

（1.海鹽縣西塘橋街道社區衛生服務中心全科，浙江 嘉興 314304；2.廣州市胸科醫院兒科，廣東 廣州 510095）

小氣道病變是指炎癥累及管徑＜2 mm 的支氣管，可表現為管腔內炎癥細胞滲出、肉芽組織增生，管壁壞死、增厚、纖維化，伴或不伴肺間質改變[1]。兒童的小氣道病變多見于哮喘、閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans, BO）等慢性疾病患兒群體。有研究發現，哮喘及BO 的發生、發展與下呼吸道感染密切相關[2]，而急性下呼吸道感染包括肺炎、急性支氣管炎、急性毛細支氣管炎等是5 歲以下兒童最主要的感染性疾病之一[3]。本研究擬描述5 歲以下急性下呼吸道感染后小氣道病變患兒的病原學特點。由于5 歲以下兒童肺功能檢查配合困難，目前少有研究關注5 歲以下急性下呼吸道感染后小氣道病變。研究表明, 胸部高分辨率CT（high resolution CT, HRCT）與FEV1/FVC、FEV1%的相關性良好，并且能清楚地顯示小氣道管壁輪廓[4]，因此被認為是小氣道病變的最佳檢查方法。本文擬通過回顧性分析了解5 歲以下急性下呼吸道感染后胸部HRCT 示小氣道病變患兒的病原學特點。

1 資料和方法

1.1 研究對象

搜集2017 年6 月至2022 年6 月在我院就診的急性下呼吸道感染后出現小氣道病變的5 歲以下患兒的臨床資料。納入標準：（1）符合第8 版《諸福棠實用兒科學》中的相關診斷標準[5]，被診斷為肺炎、急性支氣管炎、毛細支氣管炎；（2）發病后1 周內HRCT示小氣道病變，直接征象包括小葉中心結節、分支線樣結構組成的樹芽征，間接征象包括空氣潴留、馬賽克征、小葉中心性肺氣腫和磨玻璃影[6]；（3）病原學陽性。排除標準：（1）既往診斷有哮喘、BO、Swyer James 綜合征、支氣管肺發育不良、濾泡性毛細支氣管炎；（2）存在先天性心臟病、氣管支氣管畸形等基礎疾病；（3）新生兒。研究對象的監護人均知情同意參與本研究，且本研究經本院倫理管理委員會同意。

1.2 方法

HRCT 小氣道病變測定：采用Optima 掃描儀行平靜呼吸下仰臥位平掃，平掃范圍為肺底至肺尖，管電壓120 kVp，管電流100 mA，以標準算法重建為層厚1.25 mm 的圖像。病原學檢測：（1）支原體（MP）：采用酶聯免疫法進行MP 檢測，使用北京貝爾生物工程有限公司生產的MP 檢測試劑盒，MP-IgM 陽性考慮為MP 感染；（2）痰培養：所有患兒均在就診后24 h內采用鼻咽拭子及無菌吸痰管采集呼吸道深處的分泌物，進行痰培養( 痰標本均為合格標本，涂片顯示高倍鏡鏡下白細胞＞25 個，上皮細胞＜10 個)；（3）呼吸道病毒：采用鼻咽拭子標本檢測7 種呼吸道常見病毒，分別為呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒1、2、3 型，試劑盒為DIAGNOSTIC HYBRIDS 公司生產。

1.3 統計學分析

采用SPSS 23.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體情況

共有169 例患兒，其年齡為（21.6±17.3）個月，體重（11.4±4.3）kg ；其中男101 例（59.8%），女68 例（40.2%）；其中嬰兒組（1 個月～1 歲）65 例（38.5%），幼兒組（1 ～3 歲）67 例（39.6%），學齡前組（3 ～5 歲）37 例（21.9%）。

2.2 169 例患兒的病原學分布特點

169 例患兒中，85 例（50.3%）存在支原體感染，73 例（43.2%）存在病毒感染，60 例（35.5%）存在細菌感染。如表1 所示，57 例（33.7%）感染類型為單支原體，37 例（21.9%）感染類型為單呼吸道病毒，27 例（16.0%）感染類型為單細菌。合并2 種類型感染者有47 例（27.8%），其中細菌合并病毒感染者有20 例（11.8%），支原體合并病毒感染者有15例（8.9%），支原體合并細菌感染者有12 例（7.1%）。僅1 例（0.6%）患兒發生3 種類型病原的合并感染。

2.3 73 例呼吸道病毒感染患兒感染病毒類型的分布特點

如圖1 所示，73 例患兒感染呼吸道病毒類型的分布情況是：呼吸道合胞病毒46 例(63.0%)、副流感病毒3 型13 例(17.8%)、腺病毒12 例(16.4%)、甲型流感病毒1 例(1.4%)、乙型流感病毒1 例(1.4%)，未檢測到副流感病毒1 型、2 型。

圖1 73 例呼吸道病毒感染患兒感染病毒類型的分布特點

2.4 60 例痰細菌培養陽性患兒的病原學分布特點

如圖2 所示，60 例細菌感染患兒感染細菌類型的分布情況是：流感嗜血桿菌26 例(43.3%)、卡他莫拉菌19 例(31.7%)、肺炎鏈球菌12 例(20.0%)、銅綠假單胞菌1 例(1.7%)、草綠色鏈球菌1 例(1.7%)、金黃色葡萄球菌1 例(1.7%)。

圖2 60 例痰細菌培養陽性患兒的病原學分布特點

2.5 嬰兒組、幼兒組、學齡前組的病原學分布特點

按年齡分組后，各組的病原學分布特點見表2。可見，嬰兒組、幼兒組、學齡前組中單支原體感染、單呼吸道病毒感染、單細菌感染、合并2 種及以上病原感染患兒的占比相比，無統計學差異（P＞0.05）。

表2 嬰兒組、幼兒組、學齡前組的病原學分布特點[例(%)]

3 討論

常見呼吸道病原體引起兒童急性下呼吸道感染后，胸部HRCT 可見小氣道病變。本研究發現，無論是單病原感染，還是考慮到2 種病原合并感染的情況下，支原體都是最主要的病原，其次為呼吸道病毒，細菌的占比最小。研究發現，支原體、病毒、細菌均可引起小氣道管壁炎癥細胞浸潤伴管腔滲出[7-8]。有研究指出，支原體感染對小氣道的影響可能更為突出，推測原因可能是支原體感染除了會引起急性炎癥細胞浸潤及分泌物滲出外，還會導致小氣道纖維化及管腔閉塞的情況[9]。本研究中，混合感染占比僅次于單支原體感染，提示混合感染對小氣道病變有重要影響。混合感染往往會加重氣道損傷，多項研究表明混合感染與急性下呼吸道感染的嚴重性密切相關[10-12]。本研究中發現2 類病原合并感染時，以病毒合并細菌的占比最高，考慮原因為這兩類病原是5 歲以下兒童的主要易感病原，這與研究結果中支原體是主要病原并不沖突，因為當分層為支原體合并感染、病毒合并感染、細菌合并感染時，支原體合并感染的占比依然是最高的。本研究中，患兒感染病毒類型的占比從高到低分別為呼吸道合胞病毒、副流感病毒3 型、腺病毒。該結果與一項針對7 歲以下兒童急性下呼吸道感染病原學研究的結果一致[13]。研究發現，腺病毒感染與兒童小氣道疾病如BO 的關系密切[14]。但有研究指出，腺病毒感染急性期引起的氣道組織炎癥改變是非特異性的[7]，提示各類型呼吸道病毒感染急性期均可能通過類似的機制引起小氣道病變。在細菌感染的占比中，本研究發現流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌排在前三位。有學者[15]發現，新生兒氣道中流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌的定植會增加其發生細支氣管炎的風險，這被認為可能與定植后引起急性下呼吸道感染有關。該三種細菌的急性感染期小氣道均表現為類似的中性粒細胞浸潤伴管腔內滲出[16]，且三者本就是5 歲以下急性下呼吸道感染最常見的病原細菌[17]，故尚不能確定三者對小氣道的影響程度，目前國內外亦罕見相關報道。以往研究表明，5 歲以下急性下呼吸道感染病原體分布存在明顯的年齡差異，年齡越小病毒性肺炎的占比越高，肺炎支原體肺炎的占比越低[18-19]。但本研究中，嬰兒組、幼兒組、學齡前組中單支原體感染、單呼吸道病毒感染、單細菌感染、合并2 種以上病原感染患兒的占比相比，無統計學差異（P＞0.05）。該病原學分布特點與周冬娟等人的研究不同，考慮是因為將急性感染后小氣道病變作為納入因素的影響，推測年齡越小，支原體急性感染時出現小氣道病變的可能性就越大，但這需要通過進一步研究來驗證。

綜上所述，5 歲以下兒童發生急性下呼吸道感染時出現小氣道病變主要是由支原體引起的，其次為呼吸道合胞病毒。年齡越小，可能越容易出現小氣道病變，臨床上需加強相關患兒的隨訪，并監測其小氣道功能。不同病原引起下呼吸道急性感染時的小氣道病變的預后轉歸以及與BO、哮喘等慢性小氣道病變的關系，均需要進一步研究。