早中期結直腸癌根治術后中西結合心理康復干預指南解讀及典型病例

彭蓉晏 孫凌云 劉稼璽 龐 英 王子旭 楊宇飛 唐麗麗

(1 北京中醫藥大學研究生院/西苑臨床醫學院,北京,100029; 2 中國中醫科學院西苑醫院腫瘤科,北京,100091; 3 北京腫瘤醫院康復科,北京,100142; 4 中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所,北京,100700)

近年來,癌癥的發病率與死亡率不斷上升,已經成為中國死亡率最高的疾病[1]。長期以來,其診斷與治療給患者帶來了巨大的精神負擔[2],其中,接受化療、放療和手術的患者累積精神疾病負擔最高[3]。約有1/3的癌癥患者會表現出焦慮(35.2%)或抑郁(27.9%)的癥狀,每6例患者中就有1例很可能患有精神病,女性及老年患者更容易受影響[4]。橫斷面研究顯示,繼營養(72%)與癥狀(65%)之后,心理康復需求是中國癌癥患者的第3大需求(54%),而存在這些需求的患者更愿意在康復中使用中醫藥[5]。

結直腸癌是全球發病率第3位，死亡率第2位的惡性腫瘤[6]。在中國，結直腸癌的發病率和死亡率持續上升[7]，是結直腸癌疾病負擔最重的國家[8]。患者的復發轉移、生存期等均受到其心理狀態的影響[9]。研究顯示，結直腸癌患者的總生存期與抑郁、焦慮負相關，和希望正相關[10-11]。而心理干預能夠減少早中期結直腸癌患者的負性情緒，減少根治術后并發癥的發生[12]，提高生命質量[13]，從而加快患者身心健康的恢復，幫助其平穩回歸社會[14]。

中醫藥治療作為我國癌癥治療中廣泛使用的有效手段之一[15],在患者的心理康復方面亦承載著巨大的使命與期待。面對人們逐漸重視腫瘤患者心理康復這一跨學科需求,中西醫結合的心理干預方式勢在必行[16]。盡管目前我國腫瘤社會心理學、中醫心理學均已有了長足的發展,《中國腫瘤心理臨床實踐指南2020》[17]等西醫腫瘤心理干預指南業已發布,但中西醫結合腫瘤心理康復尚無成熟的模式及相應的干預方案。《早中期結直腸癌根治術后中西醫結合心理康復干預指南》基于國內外研究證據的綜合與專家意見,可為中西醫結合結直腸癌術后心理康復提供指導意見,為腫瘤心理康復的中西醫結合模式提供參考。該指南共形成推薦意見12條,現就其中部分推薦意見進行解讀,以促進臨床醫師及科研工作者對于該指南關注重點、要點的理解與臨床實踐。

1 《早中期結直腸癌根治術后中西醫結合心理康復干預指南》的發布

《早中期結直腸癌根治術后中西醫結合心理康復干預指南》由中國中醫科學院西苑醫院楊宇飛教授、北京大學腫瘤醫院唐麗麗教授牽頭,組織全國10家單位的腫瘤學、中西醫結合學、心理學、外科學、護理學、循證醫學等多學科專家共同編寫,2022年8月依托中華中醫藥學會發布于全國團體標準信息平臺(標準編號:T/CACM 1409—2022)。資料來源包括已發表的國內外相關指南以及來源于國家知識基礎設施數據庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國學術期刊數據庫(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊數據庫(Chinese Citation Database,CCD)、中國生物醫學文獻服務系統、MEDLINE、EMBASE、CENTRAL的臨床研究與系統評價。指南編寫組成員不存在利益沖突,編制過程中沒有接受來自任何商業機構的資助。該指南介紹了早中期結直腸癌根治術后患者的心理管理,分為治療、療效評價、隨訪復查、宣教指導等部分。其內容中西醫結合,十分適合從事腫瘤心理康復的中醫、中西醫結合臨床醫師、心理醫師,尤其適合基層醫療機構的醫師。

2 《早中期結直腸癌根治術后中西醫結合心理康復干預指南》要點解讀

2.1 不同時期結直腸癌患者的心理特點 早中期結直腸癌患者在圍手術期、放化療期、康復隨訪期等不同時期的心理特點不盡相同,且患者的心理負擔可能與其中醫辨證特征存在一定的關聯。

圍手術期,不同的手術方式是影響患者心理負擔的主要因素。研究均顯示Miles術等造口術后患者與無造口結腸切除術患者比較,抑郁焦慮程度顯著升高,且時間更長,術后6個月依舊無顯著緩解[18-19]。臨時或永久造口均會影響患者的心理狀況,包括體象、自尊、焦慮和抑郁情緒、病恥感以及希望水平,進而影響生命質量,包括認知功能和社會功能,且年輕患者,尤其是未婚患者心理影響更大,消極的應對方式也與患者心理影響正相關[20-22]。因此,醫護人員應更加重視患者圍手術期的術前溝通與術后宣教工作,尤其是接受造口術患者更應展開針對性宣教,提高患者自護能力,從而培養積極應對的心態[23]。

術后放化療期可能會出現焦慮、抑郁情緒,且焦慮、抑郁情緒與患者腸道功能正相關[24],同步放化療患者的負性情緒與癌因性疲乏有關[25],其他導致負面情緒的癥狀包括睡眠、認知功能受損[26]、手足麻木等[27]。術后放療期患者的負性情緒與癥狀關系極為密切,因此,醫護人員需要與患者配合,進行及時、有效的癥狀管理[28],從而實現患者的心身康復。

患者從確診到隨訪期可能出現持久的抑郁[29]、對癌癥復發的恐懼[30]、認知功能受損[31]等心理負擔。因此,在早中期結直腸癌患者的隨訪期,不僅要監測疾病,也需要注重心理狀況的篩查,必要時給予相應的心理支持。

患者的中醫辨證特征與其心理負擔可能存在一定關聯。直腸癌術后脾虛濕毒型、濕熱瘀毒型、脾腎兩虛型患者可伴隨焦慮癥狀[32],脾腎陽虛患者的軀體功能、情緒功能、認知功能及社會功能要比氣滯血瘀、濕熱蘊結患者差[33]。目前仍需要開展更多相關研究,以進一步明確腸癌術后心理負擔的中醫特征及其相關性。

2.2 結直腸癌患者接受/尋求心理康復的需求和意愿 早中期結直腸癌患者在根治術前后均存在深而廣的心理社會需求[34],心理支持的需求未被滿足會影響患者的治療,如導致術后化療的延遲[35]。患者接受中醫心理康復治療的意愿普遍較強,54%～97%的患者存在中醫心理康復治療的需求,地域、文化、疾病等不同,需求度也不同[36-38]。只有了解患者的心理康復需求與意愿,才能更有針對性地指導治療。

2.3 結直腸癌根治術后中西醫結合心理康復的措施 中醫、西醫干預措施需要涵蓋早中期結直腸癌患者從圍手術期、放化療期到康復隨訪期的全程,且相輔相成,優勢互補。西醫干預方式大多為綜合的心理干預方案,包括支持性心理治療、教育性心理治療、認知行為治療、精神科藥物等[17]。中醫干預方式包括情志療法、情志護理、音樂療法、氣功療法、辨證論治、針灸、按摩推拿等[16]。針對明確的心理癥狀乃至軀體癥狀,可以采用中藥以及針灸等進行針對性治療,同時,還應重視針對早中期結直腸癌本身的辨證論治,如健脾補腎、化濕解毒等治法治則的運用。

2.4 中醫心理干預在結直腸癌術后心理康復的效果 中醫心理干預在結直腸癌術后心理康復中的療效提示,可以在術前提早介入中醫干預,達到“治未病”的作用,然而,中醫藥相關研究質量及證據等級仍然較低,有待高質量研究結果的發表。

圍手術期,結直腸癌患者術前與術中采用針灸治療能夠改善術后認知功能水平。按摩、推拿能夠緩解直腸癌術后疼痛和焦慮[39]。術前中醫情志護理對于患者軀體功能、情緒功能、社會功能、總生命質量方面均具有改善作用[40-41]。因此,基于中醫“治未病”的理論,圍手術期即可開始中醫心理康復干預,這對于促進患者術后的認知功能恢復、改善負性情緒等均有良好的作用。

早中期結直腸癌術后,則可采用湯藥等改善患者的情緒功能,認知功能和社會功能。研究顯示,在針對術后胃腸功能紊亂和癌因性疲乏進行中藥干預時,患者治療前后情緒抑郁、認知功能和社會功能均較前改善[42-43]。然而,相關研究質量及證據等級仍然較低,且缺乏結直腸癌術后心理負擔的針對性湯藥療效研究。

2.5 飲食調攝與診療過程中的心身同治 飲食調攝與診療過程中的心身同治為本指南的創新部分,然而,仍需要進一步開展更多心理社會學、真實世界研究、名老中醫經驗收集以及定性訪談研究,以明確其干預內容與措施。

可以結合患者的體質、辨證分型,基于中醫飲食營養理論,為患者制定個體化的中醫食療方案。隨機對照研究提示,中醫食療比常規的飲食指導更有助于提高患者的生命質量[44]。有效的中醫飲食護理可以減輕術后的胃腸功能紊亂、食欲不振,提高免疫力,從而抑制復發轉移[45]。

生活調攝方面。《黃帝內經》等中醫經典提出的寶貴養生理論如“故智者之養生也,必順四時而適寒暑,和喜怒而安居處,節陰陽而調剛柔,如是則僻邪不至,長生久視”,提示健康的生活方式不僅要自我和諧,更要與大自然四季寒暑變化相和諧,具有重要的指導意義。有研究顯示,癌癥診斷的季節與癌癥預后相關[46]。

中醫四診與辨證論治過程中，需要對患者的社會心理因素等進行相應的了解，其交流過程對患者的心理康復具有積極作用[47]。《黃帝內經·素問·疏五過論》中指出“受術不通，人事不明”，在中醫辨證過程中必須先問清患者所經歷的人事變遷、情緒波動等。《征四失論》中提出人之貧富、貴賤、勇怯等社會心理因素在疾病診斷上亦有重要意義。醫師若不明白人事變化、社會變遷、家庭影響,就難以對患者的境遇和疾病情況進行充分地了解和評估。

2.6 結直腸癌術后心理康復療效評價與隨訪 心理康復療效評估多使用標準化自評量表,包含心理痛苦、軀體癥狀、功能狀態及生命質量3個維度。見表1。

表1 心理康復常用療效評價方法

《NCCN痛苦管理指南(NCCN Guidelines:Distress Management)》《NCCN生存者照護指南(NCCN Guidelines:Distress Management)》等多項指南均建議將心理痛苦篩查納入癌癥患者的長期隨訪,并對篩查出有顯著心理痛苦的患者進行干預。針對中醫隨訪方案,建議每1～3個月進行隨診,對患者的癥狀、中醫證型以及心理康復狀態進行動態評估。中醫藥改善患者的心理健康和抗轉移復發之間是否相關,尚需要進一步研究。

在康復隨訪期,需要做好患者及照護者的宣教。為結直腸癌幸存患者提供必要的治療及健康相關信息尤為重要,充分的信息告知與結直腸癌患者更高的生命質量、較少的焦慮和抑郁相關[48]。社會支持的程度與患者癥狀、功能、心理狀態存在顯著相關性[49],家庭親密度和適應性可以直接影響結直腸癌幸存者的健康促進生活方式[50]。因此,需要對腫瘤患者照護者進行心理干預,具體方式包括家庭干預或患者-照護者二元干預等。

3 典型案例分享

某,男,47歲。身高160 cm,體質量60 kg。以全野生型Ⅲb直乙交界癌根治術后1年,8C輔化后5月,手足麻4級2月半,乏力2級,雙腿肚酸脹為主訴,2021年6月來楊宇飛教授門診處就診。

現病史:外痔10余年,偶有便血,先便后血。2020年1月運動減肥后又出現先便后血,血色暗紅。2020年4月于友誼醫院腸鏡檢查發現直乙交界處腫物,癌胚抗原(Carcinoembryonic Antigen,CEA):12.5 ng/mL,5月12日在北京腫瘤醫院行根治術,術后病理:潰瘍中分化腺癌,黏液腺癌,侵及漿膜下纖維脂肪組織,淋巴結轉移4/20,轉移癌累及淋巴結膜外脂肪組織,pT3N2a。免疫組織化學:Ki67 75%,HER2(-),微衛星穩定性(Microsatellite Stability,MSS)。外周血基因檢測結果:HER2基因擴增,腫瘤突變負荷(Tumor Mutation Burden,TMB):0,未見胚系突變,ErB2基因擴增4.2倍。2020年6月12日至12月1日行8周期XELOX方案化療(奧沙利鉑200 mg,第1天+卡培他濱1.5 g,2次/d,第1～14天,21天為1個周期),化療每周期第1～3天嘔吐3次/d、便秘,第4天開始腹瀉,3～4次/d,伴有食欲不振、厭油膩、乏力、呃逆。術后規律復查,2021年2月最后一次復查,未見復發轉移征象。2021年2月4日腸鏡示:吻合口未見復發跡象,盲腸息肉、吻合口息肉(已鉗除)。刻下癥見:手足麻4級,乏力2級,大便1～2次/d,成形,夜尿1次,納眠可。舌淡紅,苔薄白,齒痕嚴重,脈弦數。

既往體健,否認煙酒史及過敏史。配偶體健,無子女,妹妹曾患腦垂體瘤,其余家屬無腫瘤病史。

中醫診斷為腸癌。痰阻氣逆,脾腎兩虛證,西醫診斷為乙狀結腸惡性腫瘤(T3N2aM0,Ⅲb期)。給予中醫湯藥(生黃芪30 g、當歸10 g、麩炒蒼術10 g、旋覆花(包煎)10 g、煅赭石(先煎)10 g、酒女貞子10 g、墨早蓮10 g、醋五味子6 g、淡竹葉10 g、澤瀉10 g、川牛膝10 g、牛膝10 g、桂枝6 g、干姜6 g、白花蛇舌草15 g、半枝蓮15 g、拳參15 g),中成藥(復方斑蝥膠囊3粒/次,2次/d;安替可膠囊3粒/次,2次/d,交替服用)3個月,期間配合西苑醫院和北京腫瘤醫院合作的團體心理干預。

3個月后,患者復診,手足麻木由4級減至2級,乏力消失,夜尿1次,納眠可,大便調。見表2。

表2 中西醫結合心理干預前后患者心理狀況量表評分(分)

按語:患者中年男性,現輔助化療結束已有半年,處于早中期結直腸癌根治術后的隨訪期。與疾病的猛烈斗爭期過去,患者自述“因為我之前也沒住過院,也沒生過病,包括這個病術后怎么去調理,我是什么也不知道”。帶著治療后的不適、工作上受到的影響和對后續康復的迷茫,尋求中西醫結合指導。

依據指南針對早中期結直腸癌治療及心理康復的中醫藥治法治則與推薦意見,術后隨訪期推薦中藥湯藥促進患者生命質量、情緒功能、認知功能和社會功能的改善,在常規隨訪復查的基礎上,西醫方案可以采用團體心理干預方法改善患者的心理情緒與認知。因此,本例患者采用健脾理氣、補腎利濕的中醫辨證湯藥調理體質、緩解癥狀、抗擊疾病,同時配合中成藥增強抗轉移復發的療效;患者參與北京大學腫瘤醫院與中國中醫科學院西苑醫院之間協作的團體心理干預課程,促進了與醫師、患者間的交流,加強了其癥狀管理,實現了術后良好的宣教,達到減輕患者抑郁、焦慮和復發恐懼的目的;依據指南的中醫方案隨訪要求及運動建議,患者堅持每3個月中醫門診調整方案,并且堅持每日跑步3 km或騎自行車40 min的良好運動習慣。3個月后短期隨訪時,患者的癥狀及心理狀況已有了明顯的改善。18個月后隨訪時(2023年2月),患者術后已將近3年,未見復發轉移征象,沒有明顯不適,并且已經回歸到正常的工作與生活中,真正實現了腫瘤康復回歸家庭、回歸崗位、回歸社會的目標。

4 結語

《早中期結直腸癌根治術后中西醫結合心理康復干預指南》是結直腸癌領域首個中西醫結合心理干預指南。其針對早中期結直腸癌根治術后、存在心理康復需求及心理問題的患者及其照護者,從圍手術期、術后輔助放/化療期到康復隨訪期的全程,歸納了其心理特點及中醫特征、心理康復需求與意愿,梳理了治療措施與療效評價量表,規范了中西醫結合心理干預的具體方法,為早中期結直腸癌中西醫結合心理康復提供了指導性意見。同時,創新性地涵蓋了中醫飲食調攝與診療過程中的心身同治,指出了中西醫心理隨訪、幸存者(患者)與照護者宣教的重要性與必要性,對其他癌種的中西醫結合心理康復具有重要的參考意義。目前團隊依托于北京市中醫藥管理局重大疑難疾病項目,完成了中西醫結合團體心理干預的隊列研究,相關結果即將發表,并已著手開展相關隨機對照試驗,為指南提供了新的證據。未來也期待更多高質量的研究,如在結直腸癌術后心理負擔的中醫特征、中醫腸癌術后心理康復的療效、中醫飲食調攝心理、診療過程的心身同治等研究,為指南提供新的有力的循證醫學證據。

利益沖突聲明:無。