結直腸癌中醫臨床實踐指南的制定及應用策略

楊宇飛

(中國中醫科學院西苑醫院,北京,100091)

臨床實踐指南(Clinical Practice Guidelines,CPGs)對于疾病規范化診療起到關鍵作用[1]。循證指南作為基于循證醫學證據開展的指南,已成為中醫藥臨床實踐指南的主流趨勢[2-3]。2016年《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016—2030年)》中把完善中醫藥標準體系作為中醫藥發展的保障措施[4]。從臨床入手,針對疾病發生、發展過程中的某一階段、關鍵環節,挖掘整理中醫藥治療經驗和特色療法,提煉臨床經驗,形成獨具特色的中西醫結合診療方案或專家共識。

結直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一,2020年國際癌癥研究機構(International Agency for Research on Cancer,IARC)最新報道,其發病率位居全球發病譜第3位,死亡率位居全球死因譜第2位[5-6]。我國腫瘤登記的最新數據顯示,結直腸癌的新診斷病例40.8萬例,新增死亡病例19.5萬例,發病率、死亡率分別位居腫瘤總發病率的第2位及第5位,且近2年來仍在不斷攀升[7]。早中期結直腸癌以手術治療為主,轉移性結直腸癌以化療聯合靶向治療為主,中醫藥治療貫穿結直腸癌的治療全過程[8-9]。中醫藥在圍手術期、術后輔助化療期、抗轉移復發期、轉移性結直腸癌治療中均具有重大意義[10]。中醫藥以辨證論治為指導,注重個體化醫療,因此需要統一的標準作為參考。

為響應國家號召保障中醫藥服務質量安全，實施中醫藥標準化工程，重點開展中醫臨床診療指南、技術操作規范和療效評價標準的制定、推廣與應用，受國家中醫藥管理局聯合國家衛生健康委員會、中央軍委后勤保障部衛生局委托，作為項目負責人，于2019—2022年順利開展并完成重大疑難疾病(結直腸癌)中西醫臨床協作能力建設項目。為了進一步規范結直腸癌全程治療的中醫診療，提高中醫診治結直腸癌的水平，我依托該項目聯合全國權威性醫療機構及相關單位，圍繞結直腸癌術后輔助治療的各個階段，針對外科術后康復、術后鎮痛、術后心理康復、化療期間消化道反應、骨髓抑制以及全程治療中中醫療效、中醫藥介入的時機及療程、中醫評價標準等諸多臨床困惑，通過科研立項、學術交流最終制定了6部中醫臨床指南(以下簡稱“系列指南”)并于2022年7月由中華中醫藥學會發布。

1 結直腸癌臨床實踐指南制定的現狀及缺陷

從西醫角度來看,每年美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)及中國臨床腫瘤學會(Chinese Society of Clinical Oncology,CSCO)兩大權威機構均發布了相關結直腸癌診療指南,無論從分期還是治療均有詳細的闡述。除此之外,國內許多機構或醫學組織先后發布了相關結直腸癌指診療指南,早在2008年周衛平發布了直腸癌治療指南[11],2007年李玉升及團隊發布了晚期結直腸癌的規范治療[12],目前結直腸癌指南已經在圍手術期[13]、肝轉移[14]以及用藥指南[15]進行細化。

國家自20世紀80年代開始重視中醫藥的發展,相繼開展了中醫藥標準化項目。早在2008年李雁教授在中華中醫藥學會發布了《大腸癌》指南,此指南規定了腸癌診斷、辨證和治療[16]。但隨著中醫藥事業的發展,更多的循證證據涌現及新的臨床問題的出現,需要更新及細化結直腸癌中醫指南。

2021年,我和北京大學腫瘤醫院季加孚院長作為組長起草并制定《結腸癌和直腸癌專家共識》,本共識已由中國中西醫學會發布。本共識是國內首部中醫結直腸癌專家共識,但治療方案僅源于專家臨床經驗上的總結,循證醫學證據不足,且方案未進行細化,無法滿足臨床需求。

盡管循證指南深入人心,結直腸癌中醫臨床實踐指南仍需要在數量上及質量上緊跟西醫的步伐,為了解決以上問題最主要需要解決指南循證醫學證據不足或質量低下、編寫人員單一、嚴謹性較低等問題。

2 結直腸癌中醫臨床實踐指南制定的必要性

2.1 提高診療質量,優化資源配置 中醫臨床實踐指南可規范醫務人員診療行為,使診療方案更加統一化、科學化、合理化,使醫療資源更加合理、公平、高效地使用,進而提高衛生服務質量。除此之外,指南應用可縮小不同地區、不同級別醫療機構和個體間醫療水平及差異,減少臨床不良事件的發生,使患者獲益的同時實現醫療資源的優化配置[17-18]。本系列指南的制定,涵蓋了結直腸癌圍手術期、化療期、抗復發轉移期、晚期治療及臨床醫生最為關心的臨床困惑,本系列指南的發布使基層醫療單位在結直腸癌各階段的診治中得到更便捷的指導,維護了普通患者擁有高質量診療的權益,使資源得到優化配置。

2.2 推動中醫藥衛生事業走循證醫學之路 中醫藥臨床實踐指南是中醫藥走向現代化及國際化的重要抓手[19]。隨著生物-心理-社會醫學模式轉變及國際上對中醫藥態度的轉變[20],其在中醫腫瘤防治、分階段治療、提高療效等方面優勢日漸凸顯[21]。國際對中醫藥治療的需求為中醫藥的發展提供了巨大空間。循證中醫藥相關指南的制定是促使中醫藥國際化的關鍵,制定國際公認的中醫藥標準顯得尤為迫切。本團隊系列指南的制定嚴格遵循國際國內權威循證指南,循證專家把控全程,大量查閱高質量文獻作為證據支持,且在指南完成后經過質量學評價。循證中醫藥指南使本系列指南更具公信力。

3 結直腸系列指南的制定過程及關鍵要點

為了規范指南制定流程,國內外衛生機構及學術團體制定了相應的指南制定手冊[22-24]。本系列指南根據中華中醫藥學會中醫類團體標準(指南)制定工作流程制定,全程在中華中醫藥團體標準辦公室蘇祥飛主任團隊監督下進行,共11步:提案、申報、立項、起草、評價、征求意見、審查、公示、發布、推廣、修訂。見圖1。

圖1 結直腸系列指南的制定流程

3.1 成立專業廣泛的指南編制組成員 指南的制定常規由多學科團隊組成,其涉及專業及領域廣、醫師級別分層等特點。指南專家組涉及中醫、中西醫、西醫各相關臨床醫學、循證醫學、統計學、流行病學等多領域[25-26]。

各領域專家具有自身職責,臨床醫學專家由中醫、中西醫、西醫各相關專業組成,且具有臨床指南制定經驗,熟悉結直腸癌疾病的診療,其在指南制定過程中充當確定指南的主題和范圍,中醫治療的臨床優勢問題,指導文獻查閱及質量評價,形成推薦意見并進行指南撰寫等職責。臨床專家來自全國19家單位,涵蓋中醫、西醫、中西醫臨床腫瘤相關專業,包括腫瘤內科、胃腸外科、康復科、中醫腫瘤科、中西醫結合科等相關科室,醫師級別由主治醫師到主任醫師不同級別構成。

循證醫學專家應承擔起指南制定全程方法學指導、文獻檢索策略制定及把控、證據綜合及形成推薦意見。系列指南聘請北京中醫藥大學循證醫學中心主任劉建平教授及中醫學院費宇彤院長團隊做全程的方法學指導及質量指導。在該團隊的指導下在中醫辨證論治、方藥選取、臨床問題形成上展開大樣本臨床研究的檢索,文獻檢索以系統評價和大樣本、多中心、隨機對照試驗文獻為主,若相對的文獻數量不足以支撐問題時可納入證據級別較高的隊列研究,在沒有文獻證據支持下則選擇專家共識的形式作為解決方案。

除此之外,因中醫辨證論治為指南核心,故根據需要有藥學專家等其他專業專家的介入。

3.2 中醫臨床方案的形成 中醫診療是一個病、證、癥相結合,集理、法、方、藥于一體的系統工程,其臨床療效的科學性在幾千年實踐中得到了驗證[27-28]。但中醫藥治療多依賴于中醫師個人經驗,缺乏統一標準。早在2011年,本團隊參與完成國家中醫藥管理局醫政司發布的《24個專業105個病種中醫診療方案》中的結直腸癌辨證論治方案部分[29]。但隨著中醫藥研究的深入,越來越多研究證明中醫藥在結直腸癌治療中的療效,不僅包括傳統辨證論治湯藥,通過文獻檢索加入國家醫保內的中成藥、院內制劑及驗證有效的名醫經驗。因此臨床醫師迫切需要更加細化的研究方案。系列指南的制定圍繞結直腸癌圍手術期、化療期、抗轉移復發期、晚期、癌性疼痛、心理、康復等多階段、全方位,制定詳細的辨證論治方案,使其更具指導意義。

3.3 中醫優勢臨床問題的產生過程 指南制定的核心步驟是臨床問題的構建。其伴隨著臨床決策產生,且來源于臨床醫師在實踐診療中的疑惑[30-31]。臨床問題構建過程中結構的不合理性及表述的不規范性,是影響證據檢索的全面性和敏感性的關鍵,進而影響推薦意見的質量[32]。系列指南的臨床問題的產生嚴格按照其構架展開,首先選取真實的臨床病例,根據患者、干預、比較、結局(Patient,Intervention,Comparison,Outcome,PICO)原則合理構建臨床問題及表述規范的合規性要求[33],提取出該病例中PICO幾項內容。內容提取過程中盡量做到結構完整、表述規范。通過專家訪談形式確定臨床專家最關注和亟待解決的臨床問題。參照《中華中醫藥學會中醫指南制定方案》在醫護團隊及患者群體中通過德爾菲法展開2輪調研,該調研以“騰訊問卷”形式進行,根據結果確定最終的臨床問題。

4 中醫臨床實踐指南的應用策略

結直腸癌中醫臨床實踐指南制定用于規范中醫診療行為,最終目的是促進中醫藥推廣應用[34]。為了使指南發揮到最大效能,主要從以下幾個方面加強指南的應用。

4.1 加強醫護人員的培訓,提高指南認知度 有研究表明,臨床醫師作為指南的使用主體對中醫臨床實踐指南的認知度較低,低年資醫師是最主要的指南使用人群,具有初級及中級職稱的臨床醫師對指南的熟悉度和使用率最高[35]。我作為中國康復醫學會腫瘤康復分會的主任委員,已在全國開展10余家康復基地,康復基地醫院以三級甲等中醫醫院、中西醫結合醫院為主,康復基地作為指南應用的主要單位,其無論是臨床技能、學術能力均具有較高水平。除此之外,本系列指南規定適用對象為各等級醫院腫瘤科專業的中醫或中西醫結合執業醫師及經過中醫培訓的西醫臨床執業醫師,相關的護理人員和藥師亦可參考。我及本系列指南主要負責人多次參加中華中醫藥學會指南宣講活動,且通過年會形式進行本系列指南的培訓,宣講活動面向基層單位全體醫護人員、中醫、中西醫結合各級別單位醫師。

4.2 及時更新指南相關內容,提高指南的適用性 指南改編及更新都是對指南的二次修訂[36]。隨著中醫藥的發展,更高質量中醫藥研究如雨后春筍般涌現,預示著更高級別的循證醫學證據的完善。指南在臨床應用過程中在辨證分型、推薦用藥、治療手段等各方面均可根據新的高級別證據進行更新修訂。本系列指南臨床問題的構建均來自于真實世界中醫醫師困惑,在方法學專家的指導下進行相關文獻的檢索,通過文獻證據解釋臨床問題,根據文獻質量高低形成推薦意見,且指南提交前均經過質量評價及適用性評價,評價過程十分嚴謹。評價專家均為業內權威,其領域分布較廣、級別分布平均。因此,指南制定過程需要嚴格按照指南制定規范,全程接受相關專業人員評價以提高指南的臨床適用性。

5 小結

在上述思路的指導下,本團隊聯合全國20余家單位圍繞結直腸癌術后輔助治療的各個階段,針對外科術后康復、術后鎮痛、術后心理康復、化療期間消化道反應、骨髓抑制以及全程治療中中醫療效,中醫藥介入的時機及療程,中醫評價標準等諸多臨床困惑,通過科研立項、學術交流最終制定了《Ⅰ-Ⅲ期結直腸癌西醫常規治療后中醫干預指南》《結直腸癌化療期中醫診療指南》《結直腸癌加速康復外科中西醫結合干預指南》《早中期結直腸癌根治術后中西醫結合心理康復干預指南》《轉移性結直腸癌中醫診療指南》《結直腸癌疼痛中西醫結合診療指南》等6項指南及一項《以功能障礙為中心的中國癌癥患者運動康復專家共識》。

本系列指南解答了術后如何合理地選擇手術方式,在保證手術的根治性的同時,降低結直腸癌手術患者并發癥的發生率,提高患者術后的生命質量,延長生存期等相關臨床問題。還對常用化療藥物及其不良反應,化療期中醫診斷分型,中醫應對策略,以及Ⅰ～Ⅲ期結直腸癌中醫辨證分型及常用中藥等內容進行了規范。同時針對西醫提出的中醫藥干預對于降低復發轉移率具有哪些優勢、需要中醫干預的時間點等臨床問題進行了科學性回答,且提供了大量的循證醫學證據。除此之外,還從流行病學、病因病機層面剖析了轉移性結直腸癌的發病機制,規范了轉移性結直腸癌的辨證分型及常用中藥及中成藥,從循證醫學層面出發,回答了西醫臨床醫師關注的4個臨床問題,科學地證明了中醫在提高晚期腸癌患者的生命質量、延長生存期等方面的臨床療效,以及對如何評價中醫療效進行了合理的解釋及規范。系列指南的制定也關注結直腸癌患者不同階段的心理變化特征,選取早中期患者為治療對象,明確規定了其中西醫結合心理康復的干預方式及方案,且對癌癥相關疼痛從病因病機、癌痛評估及中西醫結合治療等多個方面進行了規范。專家共識有證據來源、實施原則、運動方式、以功能障礙為核心的具體運動處方、癌癥患者運動康復的全程管理、特殊癌癥時期的運動康復和多學科合作的運動康復實施策略。然而指導臨床的應用才是系列指南制定的關鍵,為了提高指南的臨床推廣及應用性,特撰寫指南的解讀及典型病例分享系列文章,以充分發揮指南的指導意義及價值。

對系列指南的發布及應用,建議應重視指南制修訂工作,加大相關資金支持;在中醫臨床診療指南制定修訂過程中,需要有方法學專家全程參與并把控質量;增加循證醫學與臨床診療指南制定相關培訓;嚴格遵循最新技術方案與方法學流程;注重指南內容質量、關注指南宣傳與實施情況,并及時更新;在指南制修訂過程中注意體現中醫藥診療特色,以臨床實用、適用為目標,以期提高中醫臨床診療指南質量,促進中醫藥更好地服務于患者健康。目前的指南較以前最大的進步是:有了質量較高的隨機對照試驗結果作為證據。專家共識更加貼近于目前腫瘤治療的現狀,更有臨床指導意義。中西結合、中西融合必將成為中國醫療的新模式。

利益沖突聲明:無。