“醫(yī)院-居家二元聯(lián)動(dòng)”專(zhuān)科護(hù)理模式在海島地區(qū)腸造口患者中的應(yīng)用

王棟琳 劉繼娟 婁海飛 蔣偉亞 邵芬娣 詹顏顏 沈朝敏

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的好發(fā)于中老年的惡性腫瘤，特別是沿海地區(qū)[1]。經(jīng)腸造口排便需患者居家進(jìn)行造口護(hù)理，由于本院近1/3患者來(lái)自各個(gè)海島，與舟山本島唯一通行方式為海運(yùn)，常受天氣影響造成患者就醫(yī)困難。同時(shí)，老年患者因知識(shí)水平受限、學(xué)習(xí)能力下降等原因，比城市居民更易發(fā)生因護(hù)理不當(dāng)引起的并發(fā)癥[2]。本團(tuán)隊(duì)構(gòu)建“醫(yī)院-居家二元聯(lián)動(dòng)”海島地區(qū)造口專(zhuān)科護(hù)理模式，旨在協(xié)助患者避免出現(xiàn)從醫(yī)院過(guò)渡到家庭時(shí)出現(xiàn)造口護(hù)理干預(yù)脫節(jié)現(xiàn)象，提高患者及照護(hù)者對(duì)腸造口的自我護(hù)理能力，提升康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組 選擇我院2018年7月至2021年6月出院的腸造口患者，術(shù)后病情穩(wěn)定無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。排除伴有嚴(yán)重心肝腎等器質(zhì)性疾??；具有認(rèn)知障礙及精神疾病史；存在語(yǔ)言、溝通障礙。本方案遵循《赫爾辛基宣言》原則，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。將2018年7月至2019年12月出院的腸造口患者57例設(shè)為對(duì)照組，將2020年1月至2021年6月出院的腸造口患者64例設(shè)為觀察組。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組出院時(shí)常規(guī)采取“回授法”進(jìn)行腸造口健康教育并發(fā)放健康教育指導(dǎo)冊(cè)；造口術(shù)后飲食指導(dǎo)；造口攜帶下沐浴，工作旅行等生活方式指導(dǎo)；告知患者/家屬造口門(mén)診時(shí)間、地點(diǎn)及預(yù)約掛號(hào)方式等以便就診。觀察組予“醫(yī)院-居家聯(lián)動(dòng)造口專(zhuān)科護(hù)理方案”，具體方法如下：

1.2.1 成立海島造口延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì) 成員包括國(guó)際造口師1名，省級(jí)造口專(zhuān)科護(hù)士?jī)擅改c外科護(hù)士長(zhǎng)、胃腸外科醫(yī)生各1名，主管護(hù)師兩名，均具備5年以上腸造口治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2 設(shè)立造口專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診 為保證造口患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量，解決造口患者急需問(wèn)題，設(shè)立海島地區(qū)造口專(zhuān)科護(hù)理個(gè)案專(zhuān)員。① 由國(guó)際造口師、省級(jí)造口專(zhuān)科護(hù)士擔(dān)任專(zhuān)員，在門(mén)診接受造口患者的咨詢(xún)、指導(dǎo)，解決患者存在的問(wèn)題。② 評(píng)估患者造口情況，及時(shí)處理并給予指導(dǎo)，預(yù)防并發(fā)癥；采用“回授法”指導(dǎo)患者規(guī)范更換造口袋，并給予日常生活指導(dǎo)；對(duì)悲觀、抑郁患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕負(fù)面情緒；制定下次復(fù)診時(shí)間并持續(xù)性評(píng)估患者造口自我護(hù)理能力。

1.2.3 建立“造口專(zhuān)科護(hù)理微信群”加強(qiáng)護(hù)患溝通 由海島地區(qū)造口專(zhuān)科護(hù)理個(gè)案專(zhuān)員擔(dān)任群主：① 患者可通過(guò)拍照、視頻、語(yǔ)音等方式，將腸造口情況發(fā)送至微信群，獲取在線指導(dǎo)；② 推薦患者選擇質(zhì)量好、價(jià)格合理、安全的造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、黏膠祛除噴劑或擦紙、防漏膏、防漏條等造口護(hù)理用物；③ 根據(jù)患者自備的造口護(hù)理用物，指導(dǎo)患者造口袋更換方法；④ 在微信群以文字、圖片、視頻等形式，發(fā)送造口護(hù)理流程；⑤ 推送造口健康管理內(nèi)容，包括腸造口評(píng)估內(nèi)容（造口的活力、高度、形狀、大小等）、造口袋的選擇、佩戴和使用方法、造口及周?chē)つw常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施、腸癌相關(guān)健康教育；⑥ 制定患者日常飲食計(jì)劃，少渣飲食，充分咀嚼，避免食用易脹氣食物，忌辛辣刺激食品，按時(shí)進(jìn)食，多飲水；⑦ 指導(dǎo)患者休息與活動(dòng)，避免腹內(nèi)壓增高的動(dòng)作，維持適度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免過(guò)于激烈或撞擊類(lèi)運(yùn)動(dòng)，防止出現(xiàn)造口脫垂和造口旁疝；⑧ 推送日常衛(wèi)生清潔，選擇柔軟、舒適、寬松的衣服，保證造口周?chē)つw清潔衛(wèi)生，洗澡時(shí)可佩戴或取下造口袋，禁止直接沖洗造口；⑨ 多數(shù)造口患者有抵觸、緊張、恐懼、悲觀、絕望、焦慮、抑郁等心理，分享成功案例，播放新聞報(bào)道和舒緩輕音樂(lè)，減輕煩躁情緒；⑩ 推送造口患者個(gè)人防護(hù)措施等內(nèi)容，提高造口患者健康自我管理水平。利用同伴教育，鼓勵(lì)患者及家屬在微信群中進(jìn)行良性互動(dòng)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力。

1.2.4 建立個(gè)案專(zhuān)員視頻途徑家庭訪視規(guī)則 新型冠狀病毒感染疫情期間，家庭訪視受限，個(gè)案專(zhuān)員護(hù)士對(duì)出院半年內(nèi)的患者進(jìn)行每月1次的視頻家庭回訪，全面評(píng)估患者造口情況、自我護(hù)理技能及解答疑惑。如遇無(wú)法自我解決的護(hù)理困難，指導(dǎo)患者使用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”軟件，造口專(zhuān)科護(hù)士上門(mén)提供服務(wù)。

1.2.5 家屬賦能，成立家庭照護(hù)小組 因造口的特殊性，以及護(hù)理過(guò)程中的異味，患者易產(chǎn)生自卑、煩躁、焦慮、緊張等負(fù)面情緒。家屬參與到護(hù)理過(guò)程中，可減少患者負(fù)性情緒，邀請(qǐng)患者家屬通過(guò)醫(yī)院微信平臺(tái)獲取造口相關(guān)護(hù)理知識(shí)，并與患者共同參與個(gè)案專(zhuān)員組織的每月視頻家庭回訪。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組出院前與出院后第1、3個(gè)月末造口自我效能量表（SSES）評(píng)分和出院后1個(gè)月腸造口并發(fā)癥情況。SSES包含造口自我護(hù)理效能與社會(huì)自我效能兩個(gè)維度，得分范圍22～110分，得分越高提示自我效能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（年齡、SSES評(píng)分）以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（性別、文化程度分布、造口并發(fā)癥發(fā)生率）以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男34例，女23例；年齡27～92歲，平均（66.1±14.7）歲；文化程度：文盲16例（28.1%），小學(xué)25例（43.9%），初中及以上16例（28.1%）。觀察組男39例，女25例；年齡32～90歲，平均（67.2±11.7）歲；文化程度：文盲14例（21.9%），小學(xué)27例（42.2%），初中及以上23例（35.9%）。兩組性別、文化程度、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.02、1.07，t= 0.46；P＞0.05）。

2.2 兩組出院前后SSES評(píng)分比較 出院前觀察組SSES評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 3.38，P＜0.01）。出院后兩組SSES評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，出院后3個(gè)月SSES評(píng)分均高于出院前（t對(duì)照組= 14.86、t觀察組= 29.81，P＜0.01），且觀察組高于對(duì)照組，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組出院前后SSES評(píng)分比較 （）

表1 兩組出院前后SSES評(píng)分比較 （）

組 別例數(shù)出院前出院后1個(gè)月出院后3個(gè)月對(duì)照組5751.2±9.462.4±11.677.5±9.5觀察組6456.7±8.573.0±11.495.9±6.2

2.3 兩組造口并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)照組發(fā)生22例（38.6%），其中造口周?chē)碳ば云ぱ?0例，造口旁疝5例，造口脫垂3例，造口水腫、造口回縮狹窄各2例。觀察組發(fā)生8例（12.5%），其中造口周?chē)碳ば云ぱ?例，造口水腫、造口旁疝各2例。兩組造口并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 11.01，P＜0.01）。

3 討論

海島地區(qū)二元聯(lián)動(dòng)專(zhuān)科護(hù)理方案是一種從醫(yī)院走向家庭的新型護(hù)理模式，主要內(nèi)容包括提供專(zhuān)業(yè)化的造口團(tuán)隊(duì)、全程個(gè)案專(zhuān)科專(zhuān)員隨訪，構(gòu)建醫(yī)院到家庭連貫的造口護(hù)理支持系統(tǒng)，為海島地區(qū)造口患者提供全方位的護(hù)理指導(dǎo)[3]。本文結(jié)果顯示，觀察組出院后SSES評(píng)分高于對(duì)照組。

舟山地區(qū)患者就醫(yī)不便，護(hù)理隨訪指導(dǎo)困難，造口患者因護(hù)理不當(dāng)引起的并發(fā)癥高發(fā)[1]。通過(guò)多元化的造口知識(shí)和技術(shù)指導(dǎo)訪問(wèn)、使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和醫(yī)療平臺(tái)，以及通過(guò)微信視頻指導(dǎo)的方式提供醫(yī)療服務(wù)；對(duì)于不會(huì)使用微信及醫(yī)療平臺(tái)軟件的患者，提供造口專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行上門(mén)服務(wù)指導(dǎo)，使得造口并發(fā)癥的發(fā)生率降低。本文結(jié)果顯示，觀察組造口并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。

綜上所述，“醫(yī)院-居家二元聯(lián)動(dòng)”專(zhuān)科護(hù)理模式為海島地區(qū)腸造口患者提供了科學(xué)的醫(yī)療護(hù)理照護(hù)，提高了患者的自我效能，降低了造口并發(fā)癥的發(fā)生率。