魚刺引起膽總管結石伴化膿性梗阻性膽管炎1例

趙小剛 夏恩偉 吳連明

膽總管結石是一種較為普遍的消化系統疾病。膽總管結石的形成是多種因素共同作用的結果。因膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲等因素導致膽總管內形成結石稱為原發性膽總管結石；由膽囊內落入膽總管內的結石為繼發性膽總管結石。此外，對于因膽囊切除、內鏡逆行胰膽管造影術、戰傷、異物攝入或其他特殊病史后多年出現典型癥狀的患者，還需要考慮異物遷移伴膽道并發癥的鑒別診斷[1]。我院外科2021年10月收治魚刺引起膽總管結石伴發化膿性梗阻性膽管炎1例，現報道如下。

1 病歷摘要

患者，男，70歲，因“反復右上腹疼痛10年，再發6小時”入院。入院前6小時患者無明顯誘因出現右上腹及心窩部疼痛，疼痛呈持續性絞痛，陣發性加重，向右側腰背部放射痛。伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，有寒戰、發熱，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促，無腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等不適，為求進一步診治擬“腹痛待查”收入住院。患者既往30年前有胃手術史，具體手術方式不詳。查體：體溫38.3 ℃；腹部外形平坦，右上腹肌緊張，右上腹壓痛，無反跳痛，墨菲征陽性，移動性濁音陰性，雙腎區叩擊痛陰性。血常規：WBC計數14.3×109/L；C反應蛋白81.6 mg/L，總膽紅素57.9 μmol/L。腹部CT提示：膽總管下端多發結石伴肝內外膽管擴張；膽總管下端有一條狀高密度影，大小約4 cm，CT值約276 HU，見圖1。患者無支架植入病史。為防止病情加重，以膽總管下端結石伴發化膿性梗阻性膽管炎，行急診腹腔鏡下膽囊切除術+膽總管切開取石+T管置管術。術中見膽囊增大，表面充血、水腫，膽總管擴張，膽總管內多發小結石，同時見被結石包裹的魚刺1枚，長約5 cm，見圖2。

圖1 膽總管CT結果

圖2 術中取出的被結石包裹的魚刺

患者術后予抗感染、適當護胃制酸、護肝、維持水電解質平衡等對癥支持治療，好轉出院。出院后1個月來院復診，患者精神狀態良好，腹部CT示T管位置良好，膽囊切除術后改變。予拔出T管，囑患者多休息，忌油膩食物，避免劇烈運動。出院后6個月電話隨訪患者恢復良好。

2 討論

魚刺引起膽總管結石的病例臨床少見且獨特。膽總管結石主要表現為腹痛、發熱、寒戰、黃疸；但由異物引起的膽總管結石，根據異物的性質，可能會出現一些特定的臨床癥狀，如惡心、嘔吐、穿孔等。本例患者這一不常見的魚刺誘發性膽總管下端結石，發病機制可能是由于患者30年前胃手術史，Oddi括約肌喪失功能，魚刺經由膽總管十二指腸吻合口返流至膽總管下端，從而誘發膽管結石、膽管炎。鑒別診斷：膽總管結石伴發膽管炎需與常見急腹癥相鑒別，如胰腺炎、胃腸道穿孔等。① 胰腺炎：主要癥狀為上腹部突發持續性劇烈疼痛伴腹脹，惡心、嘔吐，多發生于暴飲暴食后。腹部CT可顯示胰腺腫脹，伴或不伴密度改變，腎周筋膜增厚，周圍滲出。血清淀粉酶升高有助診斷。② 胃腸道穿孔：主要癥狀有急性腹痛，食欲不振，惡心、嘔吐等；查體腹肌緊張、板狀腹。腹部CT或腹部立位平片可見腹腔內或膈下游離氣體。臨床針對膽總管結石的治療方式一般有經典術式“開腹膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術”，微創治療方法包括內鏡逆行胰膽管造影術、Oddi括約肌切開取石加腹腔鏡膽囊切除術，腹腔鏡下膽總管探查術聯合術中膽道鏡取石[2]。

魚刺滯留一般常見于咽喉部，有時也會下移，滯留于胃腸道或其他臟器，引起相應改變。術后追問病史，患者入院前3個月有誤食魚刺病史，當時無不適，未引起重視。老年人一般反應較遲鈍、疼痛不敏感、表述不清晰，易誤診、漏診，故如有誤食魚刺、棗核等，雖然當時無明顯不適，也應及時就診，完善食道CT、喉部CT、喉鏡等相關檢查，做到早發現、早處理，以免病變遷移，伴發相應并發癥等病變，導致病情加重。