政策范圍內報銷比例不等于實際補償比

文/胡大洋

政策范圍內報銷比例不等于實際補償比

文/胡大洋

胡大洋江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員

自1998年職工醫保在全國實施以來，我國各項社會醫療保險制度中反映保障水平的核心政策變量是“政策范圍內報銷比例”。最新政策規定，新農合“政策范圍內住院費用報銷比例提高到75%”，有數據顯示，住院實際補償比（補償費用占醫療總費用比例）與“政策范圍內報銷比例”相差至少10%。筆者認為，過分強調政策范圍內報銷，不能有效評價醫療保險制度的保障水平。

從醫保政策制定角度來看，影響“政策范圍內報銷比例”因素包含基本醫療保險“三大目錄”（藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準）和三大政策變量（起付線、封頂線、最高支付限額）。受這些影響因素的限制，地方政府為極力實現“政策范圍內報銷比例”目標，通過提高起付線、降低封頂線、縮小報銷范圍和降低報銷比例等措施來滿足規定要求，導致了醫保名義補償比和實際補償比的嚴重差異。導致差異的因素還有過度醫療服務，目錄外個人負擔較重直接導致醫保患者實際補償比降低。

建立醫療保險制度的初衷是分散疾病經濟風險，降低疾病經濟負擔，防止個人和家庭因病致貧，切實解決“看病難”“看病貴”問題。因此，應制定科學的報銷比例依據，實行分級分段的補償比，嚴格監管醫院的過度醫療服務行為，并充分考慮一定期限內多次醫療費用的累計性，積極探索二次補償、大病保險和住院保底補償等模式，進一步提高住院實際補償比。

當然，政策范圍外的醫療費用不能由基本醫療保險全部報銷。如果全部報銷，不僅不利于醫保基金的合理使用，也容易讓參保居民產生依賴心理，滋生不公平現象。合理的醫療費用補償比應以居民家庭收入為依據，符合經濟發展水平和居民承受能力，老百姓希望的是實際補償比的提高，這應該是當前醫改關注的重點之一。