犬腸道淋巴管擴張癥的臨床診治及預后分析

馬天文,王英雪,王明河,遲新宇,王 姝,高 利,魏成威,*

(1.東北農業大學動物醫學學院,黑龍江省動物疾病致病機制與比較醫學重點實驗室,哈爾濱 150030;2.黑龍江東北農大動物臨床教學醫院,哈爾濱 150030)

犬腸道淋巴管擴張癥(intestinal lymphangiectasia)是犬腸道內淋巴管擴張、阻塞和/或功能障礙為特征的疾病,于1968年在國外被首次報道[1],死亡率高。犬腸道淋巴回流受阻和淋巴管內壓力升高,引起乳糜管的擴張或破裂,導致大量蛋白、淋巴細胞及乳糜顆粒泄露進入腸道黏膜下層及腸腔[2],從而造成低蛋白血癥、腹水、外周血液內淋巴細胞減少等臨床綜合征,是犬臨床上罕見的消化系統疾病,也是引起犬蛋白丟失性腸病(protein-losing enteropathy,PLE)的代表性疾病之一[3-4]。最近對犬PLE綜合征的回顧報告稱,214/469(46%)患有PLE的犬被診斷為腸道淋巴管擴張癥[5]。

該病發病原因不明確,研究發現犬腸道淋巴管擴張癥可能是原發性病癥和/或遺傳性疾病,已經證明了幾種易感腸道淋巴管擴張癥的品種,例如中國沙皮犬[5-6]、軟毛麥色梗[7]、約克夏犬[8]等。犬腸道淋巴管擴張癥也可能是淋巴流動改變的病癥導致的,例如慢性炎癥性腸病(chronic inflammatory enteropathies)。慢性炎癥性腸病和腸道淋巴管擴張癥通常同時發生在患有低蛋白血癥的犬中,研究表明,76%患有慢性炎癥性腸病和低血清白蛋白的犬也同時患有腸道淋巴管擴張癥[9]?？赏ㄟ^改變犬淋巴回流而導致腸道淋巴管擴張癥的其他疾病,包括腫瘤,如腸淋巴瘤或腺癌,雖然在文獻中沒有報道,但理論上是由于心包炎、心包積液、右心衰竭和門靜脈高壓癥。

先進的成像技術能夠輔助診斷人腸道淋巴管擴張癥,但在獸醫臨床應用和研究并不多。人類和犬腸道淋巴管擴張癥的治療和管理策略是不同的,膳食調整是人醫治療的主要手段,輔助使用藥物療法。而皮質類固醇和免疫抑制劑在臨床上更常用于犬腸道淋巴管擴張癥的治療[2]。本文報道了2020年8月份來東北農業大學動物臨床教學醫院救治的1只泰迪犬該病癥的診斷及長期維持病例,為臨床上治療該病提供參考和資料。

1 臨床資料與檢查方法

2020年8月,泰迪犬,8歲未絕育,雌性,體重4.2 kg。每年按時免疫和驅蟲,日常飼喂主要以犬糧配合肉類食物為主。主訴患犬食欲下降、偶爾嘔吐、持續性腹瀉、被毛粗亂、腹部膨大、氣喘。來院就診時為轉診病例,在其他寵物醫院按照胃腸炎輸液1周未見明顯治療效果,遂來我院就診。對患犬進行臨床檢查、血液學檢查、超聲檢查和X射線檢查。

2 結 果

2.1 臨床檢查

患犬體況評分(BCS)6/9,CRT<2 s,體溫(T)38.5 ℃,心率(P)140次·min-1,呼吸(R)30次·min-1。精神沉郁、被毛無光澤、胸腹式呼吸、皮膚松弛、前腹部觸診腫脹、肛門稍松弛。聽診心律不齊,肺部聽診少量濕啰音。

2.2 血液學檢查

血常規檢查白細胞計數總數和中性粒細胞計數數值上升,淋巴細胞計數數值下降(表1),紅細胞及血小板相關其他參數均在正常范圍內。血涂片細胞學形態學檢查未見明顯異常,未見附紅細胞體、焦蟲等。

表1 犬血常規檢查異常數值Table 1 Abnormal values of routine blood tests in dog

血液生化檢查顯示膽固醇、總蛋白、白蛋白數值下降,白球比0.5,丙氨酸氨基轉移酶和天門冬酸氨基轉移酶數值上升(表2),其他生化指標參數均在正常范圍內。

表2 犬血液生化檢查異常數值Table 2 Abnormal values of blood biochemical examination in dog

2.3 影像學檢查

超聲檢查發現空腸腸壁分層清晰,黏膜層中度增厚,黏膜層內回聲增強,邊界不清,可見非均勻分布的亮斑結構(圖1),腹腔后部少量腹水。X光檢查發現胸腔內心臟鈍圓,腹腔內腸管界限不清,肝超過肋弓邊緣(圖2和3),其他未見明顯異常。

圖1 犬腸道淋巴管擴張超聲圖像Fig.1 Ultrasound images of the dilated intestinal lymphatic vessels in dog

圖2 犬胸腹部X光右側位圖像Fig.2 Right-sided images of the dog’s thorax and abdomen on X-ray

2.4 診 斷

根據患犬臨床檢查、血液學檢查及影像學檢查結果綜合分析,診斷為犬腸道淋巴管擴張癥。

2.5 治療方案及預后

首先,對患犬采取常規對癥治療性措施:緊急靜脈輸注白蛋白、還原性谷胱甘肽,皮下注射馬羅匹坦、復方布他磷、阿莫西林克拉維酸鉀等藥物進行治療?？诜椭蕴幏郊Z及處方罐頭、甲基潑尼松龍,環孢菌素等藥物長期維持治療。經過3 d系統性治療,患犬精神狀態逐漸恢復,食欲正常,糞便正常,未見嘔吐腹瀉等病癥。

患犬癥狀基本穩定后,每周同一時間測量體重并記錄,并進行血液學檢測及腹部腸道超聲檢查,根據體重變化、血液內淋巴細胞計數、蛋白流失情況結合腸道淋巴管擴張變化確定維持食物與藥物應用方案。經過定期檢測體重,增重變化不明顯,但血液內白蛋白含量每天流失量約為1 g,便制定血液白蛋白檢測數值18 g·L-1左右為輸注白蛋白的參考原則,維持治療初期,每周對患犬靜脈輸注白蛋白1次,并且每天給予維持口服藥物:甲基潑尼松龍1 mg·kg-1、維生素B120.25 mg·d-1(連用4周)、環孢菌素5 mg·kg-1維持性治療方案,犬低脂處方糧及處方罐頭長期飼喂,禁止飼喂其他食物。

根據以上治療方案,經歷兩年多的維持治療,患犬體重在逐漸增加,目前患犬體重已達到4.8 kg。血液淋巴細胞計數一直呈波動變化狀態,但生化檢測蛋白及轉氨酶等指標均已基本恢復正常且趨于穩定(表3)。B超影像學檢查顯示腸道影像也有所改變:空腸腸壁輕度增厚,黏膜層回聲增強,邊界清晰,可見少量非均勻分布的亮斑結構(圖4)。維持治療方案中由原來的每周1次白蛋白靜脈輸注,目前更改為3個月1次白蛋白靜脈輸注維持治療方案。甲基潑尼松龍維持在0.2 mg·kg-1降至每周2次的使用量。截至目前,患犬在體況等多方面體征已趨于穩定。

圖4 犬腸道淋巴管擴張維持治療兩年后的腸道影像Fig.4 Images of the intestinal tract after two years of maintenance treatment for intestinal lymphatic vascular dilatation in dog

表3 治療后血液生化檢測數值隨治療時間的變化情況Table 3 Changes in blood biochemical test values with treatment time after treatment

3 討 論

國際上犬腸道淋巴管擴張癥通常與PLE一并討論,但是國內未見犬腸道淋巴管擴張癥病例報道。犬腸道淋巴管擴張癥臨床癥狀包括腹瀉、體重減輕、食欲下降和嘔吐,也有的病例不表現胃腸道癥狀。對17只犬腸道淋巴管病例研究中,臨床表現為腹瀉、厭食、嗜睡、嘔吐和體重減輕是最常見的癥狀,分別占100%、82%、76%、65%和47%[4]。與低白蛋白血癥相關的體征很常見,包括腹水、呼吸困難或胸腔積液引起的咳嗽,以及外周水腫。對39只患有犬腸道淋巴管擴張癥的病例進行的研究發現,最常見的生化指標異常包括:低白蛋白血癥(87%)、低鈣血癥(68%)、低球蛋白血癥(54%)、低膽固醇血癥(51%)和淋巴細胞減少癥(46%)[4,10],低鈷胺血癥和25羥基維生素D濃度降低也很常見[11]。犬腸道淋巴管擴張癥在血液學檢測上不具有特異的診斷性,但是在發病初期淋巴細胞計數與白蛋白數值同時下降的時候可以懷疑該病癥方向,臨床上常見低蛋白血癥和低膽固醇血癥,但動物最初多表現為高球蛋白血癥,可能因為大部分血清蛋白在腸道流失,而血清球蛋白濃度可能是正常的,同時并可見淋巴細胞減少。而轉氨酶的變化是由于肝合成蛋白的能力有限,當腸道蛋白丟失過多而超過合成能力時,導致肝相關血液生化學指標升高變化。超聲上對于腸道腸壁增厚及漿膜層上淋巴管擴張導致的強回聲亮斑出現是診斷該病癥的一個重要指標,雖然該點有爭議,但是目前人醫影像學診斷初期確診該病癥的重要參考依據。

在獸醫臨床上,犬PLE的畜主通常拒絕腸道內窺鏡檢查和活檢,即使進行活檢也可能忽略淋巴管擴張癥。因此,對于臨床獸醫來說,了解腸道淋巴管擴張癥的臨床特征以及淋巴疾病和血清白蛋白之間的關系非常重要[12-13]。當確診或懷疑犬淋巴管擴張癥時,治療管理中最重要是實施低脂飲食[14]。并且,引發該病癥的原因多數為慢性疾病,治愈效果不理想。在一項對類固醇抵抗性腸道淋巴管擴張癥的犬的回顧性研究中,8/10的犬在飲食調整后癥狀得到緩解[15]。針對本次報告病例采取了定期檢測體重及血液蛋白濃度與腸道超聲影像的三個方面重點監測的原則。長期飼喂超低脂性食物(不含長鏈脂肪酸的處方糧及處方罐頭),有助于防止腸乳靡管進一步充血和蛋白丟失。有報道稱,對11只患有PLE和4只患腸道淋巴管擴張癥的約克夏犬使用飲食療法治療,8只犬的臨床癥狀完全消失[16]。另一項回顧性研究中,24只患腸道淋巴管擴張癥的犬中,19/24(79%)的犬通過飲食脂肪限制療效顯著[17]。犬腸道淋巴管擴張癥可發生淋巴管炎和繼發性腸炎。激素療法有助于減輕腸道炎癥、改善淋巴循環,通過監測血清白蛋白濃度以確定療效及用藥劑量的方針。在本報告中,治療維持過程中患犬在臨床癥狀、血液檢查、影像學檢查上均出現了逐漸好轉的跡象,遂在得到控制后逐漸減少用藥種類,但激素性療法是其他免疫抑制劑不能代替的。該病例最終的目標為采取最佳飲食療法進行維持。由于該類病癥在國內未見報道,該治療與維持方案為今后國內其他臨床醫生治療及維持該病癥提供參考。

4 結 論

本文報道了1例犬腸道淋巴管擴張癥診治病例,經過兩年多的長期維持治療和預后隨訪,患犬體重逐漸增加,腸道淋巴管擴張影像趨于正常,血液蛋白濃度逐漸穩定,恢復良好。此外,本文回顧了相關文獻,以期對犬腸道淋巴管擴張癥的診斷和治療提供幫助。