Lich-Gregoir和Cohen兩種經(jīng)腹腔鏡術(shù)式治療兒童輸尿管膀胱連接部畸形的效果和安全性比較

邱杰 喻正波 陳玉燭 施曉欣 羅震 莊利愷 顧勝利

1遵義市第一人民醫(yī)院（遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）小兒外科（貴州遵義 563000）；遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2泌尿外科，3小兒泌尿外科（貴州遵義 563000）；4復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院泌尿外科（上海 201102）

兒童輸尿管膀胱連接部畸形是兒科臨床常見一種泌尿系統(tǒng)疾病，在尿路感染兒童中發(fā)病率可高達(dá)30%～50%，年齡越小發(fā)病率越高［1］。該病病因主要包括輸尿管連接部狹窄、輸尿管末端囊腫、膀胱輸尿管反流等，可引起患兒泌尿道反復(fù)感染、腎損傷，患兒成年后還可能出現(xiàn)腎性高血壓、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的不斷成熟和進(jìn)步，經(jīng)腹腔鏡Lich-Gregoir 術(shù)式［3］和經(jīng)氣膀胱腹腔鏡Cohen 術(shù)式［4］逐漸成為當(dāng)前治療兒童輸尿管膀胱連接部畸形的主要術(shù)式，但兩種術(shù)式的優(yōu)劣目前并無定論，本研究回顧分析了本院小兒外科近幾年收治的收治的70 例兒童輸尿管旁觀連接部畸形患兒的臨床資料，從臨床療效、并發(fā)癥、氧化應(yīng)激和炎癥因子水平等方向系統(tǒng)比較了兩種術(shù)式的差異，現(xiàn)將研究內(nèi)容和結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院小兒外科2018 年2 月至2022 年9 月收治的70 例兒童輸尿管旁觀連接部畸形患兒的臨床資料，根據(jù)治療術(shù)式不同分為A 組和B 組，各有35 例，兩組患兒的一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究所有患兒家長均知情同意并簽署知情同意書，遵義市第一人民醫(yī)院倫理委員會已批準(zhǔn)此項(xiàng)研究。

表1 兩組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

組別A組（n=35）B組（n=35）χ2/t值P值性別［ 例（%）］男女0.060 0.806年齡（歲）體質(zhì)量（kg）連接部畸形［ 例（%）］21（60.00）14（40.00）4.27±0.87 16.28±3.87 22（62.86）13（37.14）4.15±0.94 16.73±3.64 0.554 0.501 0.581 0.618左右22（62.86）13（37.14）21（60.00）14（40.00）0.060 0.806類型［ 例（%）］輸尿管重度反流輸尿管末端狹窄輸尿管末端囊腫輸尿管反流等級［ 例（%）］4級5級16（45.71）11（31.43）8（22.86）16（45.71）14（40.00）5（14.29）1.052 0.591 17（48.57）18（51.43）15（42.86）20（57.14）0.230 0.631

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)排尿性膀胱尿道造影（voiding cystourethrography，VCUG）+檢查確診為單側(cè)先天性膀胱輸尿管連接部畸形［5］；（2）輸尿管反流4～5 級、輸尿管末端狹窄、輸尿管擴(kuò)張伴有腎盂積水；（3）符合經(jīng)腹腔鏡Lich-Gregoir 術(shù)式和經(jīng)氣膀胱腹腔鏡Cohen 術(shù)式治療適應(yīng)證；（4）各項(xiàng)臨床資料和隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)VCUG 檢查提示為神經(jīng)源性膀胱、后尿道瓣膜疾病者；（2）合并其他泌尿系統(tǒng)疾病或者先天畸形；（3）術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)失訪或者未按要求復(fù)查者。

1.2 方法

1.2.1 A 組該組患兒采用經(jīng)腹腔鏡Lich-Gregoir術(shù)式。氣管插管下全身麻醉，取平臥位置于床邊，在臍上緣0.5～1.0 cm 穿刺置入相應(yīng)口徑的trocar目鏡，直視下鈍性分離，打開腹膜，置入0.5 cm或者1.0 cmtrocar 套管建立氣腹，壓力維持在8～10 mmHg。在旁正中線臍下約2～3 cm 處置入2 個(gè)0.5 cm trocar 套管作為操作孔。在患側(cè)輸精管或者子宮圓韌帶前內(nèi)方打開腹膜，注意保護(hù)輸精管（男童）和子宮圓韌帶（女童），找到跨髂外動脈的輸尿管并向下鈍性分離至輸尿管膀胱連接部，通過注射生理鹽水保持膀胱處于半充盈狀態(tài)，對于輸尿管反流患兒，沿輸尿管走向使用電鉤打開膀胱側(cè)外方膀胱逼尿肌直達(dá)黏膜，膀胱黏膜膨出至輸尿管再植長度的4～5 倍，寬度為2 倍；若患兒為輸尿管末端狹窄者應(yīng)切除狹窄段，于隧道尾端重新開孔，并將該開孔與輸尿管吻合，之后行逼尿肌間斷縫合包埋。經(jīng)Trocar 管放置引流管。見圖1。

圖1 兩種手術(shù)方法示意圖Fig.1 A Schematic representation of the two surgical procedures

1.2.2 B 組該組患兒采用經(jīng)氣膀胱腹腔鏡Cohen術(shù)式。氣管插管下全身麻醉，取平臥位置于床邊，經(jīng)尿道插入8F 球囊導(dǎo)尿管，膀胱內(nèi)注入生理鹽水，保證術(shù)中膀胱處于充盈狀態(tài)。在膀胱頂部置入0.5 cm trocar 套管立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，分別在臍下兩方稍靠下位置置入2 個(gè)0.5 cm trocar 套管作為操作孔。切開輸尿管口黏膜，沿著輸尿管電切分離管壁內(nèi)段。牽拉輸尿管并將膀胱壁外部分約5 cm，牽入膀胱，輸尿管和膀胱肌層分別縫合固定避免回縮。電鉤經(jīng)黏膜下方橫向鈍性分離約3 cm 長的隧道，切除狹窄或者病變輸尿管口，逐層縫合。見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)記錄兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)。

1.3.2 治療效果在術(shù)后3 個(gè)月時(shí)采用VCUG 復(fù)查，評價(jià)治療效果。

1.3.3 并發(fā)癥記錄兩組患兒術(shù)后尿路感染、吻合口狹窄等并發(fā)癥情況。

1.3.4 氧化應(yīng)激指標(biāo)分別于術(shù)前和術(shù)畢時(shí)抽取患兒靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心15 min 后分離血清，采用南京建成生物工程有限公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫法檢測試劑盒檢測血清中超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）和腎上腺素（epinephrine，E）等氧化應(yīng)激指標(biāo)水平。檢測設(shè)備為ThermoFisher 公司生產(chǎn)的MK-型酶標(biāo)分析儀。

1.3.5 炎性因子指標(biāo)采用青島瑞斯凱爾生物科技有限公司生產(chǎn)的RaiseCyte 2L6C 型流式細(xì)胞儀及配套的多重微球流式免疫熒光發(fā)光法試劑盒檢測血清中腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）和IL-10等炎性因子水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，表示為“平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為例數(shù)（百分比），組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B 組患兒住院時(shí)間顯著少于A 組（P＜0.05）。見表2。

表2 手術(shù)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of surgical indexx ±s

表2 手術(shù)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of surgical indexx ±s

注：與A 組比較，*P＜0.05

手術(shù)指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后下床活動時(shí)間（h）術(shù)后留置尿管時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）B 組（n = 35）83.26 ± 14.17 15.04 ± 4.87 2.76 ± 0.95 4.37 ± 0.86 7.34 ± 1.24*A 組（n = 35）82.17 ± 11.54 14.37 ± 5.94 2.98 ± 1.02 4.48 ± 0.98 8.64 ± 1.32

2.2 療效比較術(shù)后3 個(gè)月時(shí)對所有患兒進(jìn)行VCUG 復(fù)查，提示所有患兒腎積水成都均減輕，無反流。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較B 組1 例患兒發(fā)生輕微尿潴留，留置導(dǎo)尿管5 d 后癥狀消失，1 例血尿患兒癥狀在3 d 內(nèi)逐漸消退；A 組1 例尿路感染患兒經(jīng)抗感染治療后痊愈。兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較Tab.3 Comparison of the postoperative complications 例（%）

2.4 血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較與術(shù)前比較，兩組患兒術(shù)畢時(shí)血清SOD 活性顯著降低，MDA、Cor 和E 水平顯著增加（P＜0.05）。但兩組患兒術(shù)畢時(shí)各項(xiàng)氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較Tab.4 Comparison of oxidative stress indicators ±s

表4 氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較Tab.4 Comparison of oxidative stress indicators ±s

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

指標(biāo)MDA（nmol/L）SOD（U/L）Cor（μg/L）E（ng/L）B 組（n = 35）18.63 ± 2.32 28.95 ± 2.87*44.37 ± 3.62 33.81 ± 4.27*102.91 ± 13.20 152.92 ± 25.37*91.34 ± 16.54 163.28 ± 19.04*時(shí)間術(shù)前術(shù)畢時(shí)術(shù)前術(shù)畢時(shí)術(shù)前術(shù)畢時(shí)術(shù)前術(shù)畢時(shí)A 組（n = 35）18.17 ± 2.02 29.52 ± 3.17*43.98 ± 3.87 32.91 ± 4.02*104.38 ± 12.02 149.82 ± 23.81*89.01 ± 15.92 160.21 ± 18.75*

2.5 炎性因子水平比較與術(shù)前比較，兩組患兒術(shù)畢時(shí)血清TNF-α、IL-8 和IL-10 顯著增加（P＜0.05）。但兩組患兒術(shù)畢時(shí)各項(xiàng)炎性因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 血清炎性因子水平比較Tab.5 Comparison of serum levels of inflammatory factors ±s，ng/L

表5 血清炎性因子水平比較Tab.5 Comparison of serum levels of inflammatory factors ±s，ng/L

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

指標(biāo)TNF-α IL-8 IL-10時(shí)間術(shù)前術(shù)畢時(shí)術(shù)前術(shù)畢時(shí)術(shù)前術(shù)畢時(shí)A 組（n = 35）0.83 ± 0.22 1.62 ± 0.34*126.27 ± 27.83 157.26 ± 31.02*11.53 ± 1.78 17.92 ± 2.04*B 組（n = 35）0.79 ± 0.25 1.71 ± 0.31*130.64 ± 26.54 162.71 ± 34.73*11.91 ± 1.65 18.36 ± 2.37*

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)多通過延長膀胱黏膜下段輸尿管長度抵抗反流來治療兒童輸尿管膀胱連接部畸形，但該類手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量較大，使得手術(shù)野模糊不清，容易發(fā)生血尿、感染等并發(fā)癥［6］。SANDHU等［7］在上世紀(jì)90 年代初首創(chuàng)腹腔鏡Lich-Gregoir 術(shù)式，并成功修復(fù)多例膀胱輸尿管反流患兒；SASAKI等［8］則采用氣膀胱Cohen 輸尿管再植手術(shù)。經(jīng)過近30 年發(fā)展，上述兩種術(shù)式已經(jīng)成為當(dāng)今臨床治療兒童輸尿管膀胱連接部畸形的最重要術(shù)式，我國最早在2008 年引入腹腔鏡Lich-Gregoir 術(shù)，隨后經(jīng)氣膀胱腹腔鏡Cohen 術(shù)也在我國獲得較廣泛的應(yīng)用［9-10］。兩種術(shù)式具有以下不同［11-12］：（1）隧道建立方式不同，Lich-Gregoir 術(shù)是在膀胱外側(cè)切開膀胱壁進(jìn)而建立隧道，Cohen 術(shù)則是在膀胱充氣條件上在膀胱黏膜下方建立隧道；（2）隧道走行不同，Lich-Gregoir 術(shù)是同側(cè)縱向走行，Cohen 術(shù)為橫向走行抵達(dá)對側(cè)。但無論如何，兩種術(shù)式都是利用了膀胱充盈狀態(tài)下內(nèi)壓增加，游離輸尿管管壁受壓關(guān)閉這一原理實(shí)現(xiàn)抗反流效果。

但目前國內(nèi)外較多的研究集中在探討Lich-Gregoir 術(shù)或Cohen 術(shù)與開放手術(shù)治療兒童輸尿管膀胱連接部畸形的效果和安全性，較少有報(bào)道比較和分析Lich-Gregoir 術(shù)與Cohen 術(shù)對該病的治療效果。本研究以本院近幾年收治的70 例輸尿管膀胱連接部畸形患兒作為研究對象，回顧性分析了兩種術(shù)式的應(yīng)用效果，結(jié)果表明，除Lich-Gregoir術(shù)組（A組）患兒住院時(shí)間顯著長于Cohen術(shù)組（B組）外，兩組患兒各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，說明兩種術(shù)式治療兒童輸尿管膀胱連接部畸形療效相當(dāng)，安全性均較高。而Lich-Gregoir 術(shù)術(shù)后患者住院時(shí)間較長的原因在于經(jīng)腹腔鏡Lich-Gregoir 手術(shù)需切開盆腔底部腹膜，腹腔騷擾大，有誘發(fā)腸管黏連的可能，且經(jīng)腹部易損傷腹腔臟器，對患者腸胃功能干擾較大，患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時(shí)間也較慢，因此臨床上需延長住院時(shí)間觀察患者體征，達(dá)到出院指征后方可出院。李驥等［13］比較了經(jīng)氣膀胱腹腔鏡Cohen 術(shù)和經(jīng)腹腔鏡Lich-Gregoir 術(shù)式治療兒童輸尿管膀胱連接部畸形的效果，結(jié)果也表明兩種術(shù)式具有相當(dāng)?shù)寞熜Вc本研究結(jié)果一致。

目前認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)患者氧化應(yīng)激指標(biāo)和炎性因子水平變化程度均顯著低于開放性手術(shù)［14-15］，但是關(guān)于經(jīng)腹腔鏡Lich-Gregoir 術(shù)式和經(jīng)氣膀胱腹腔鏡Cohen 術(shù)式對于機(jī)體的損傷程度的比較未見報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，術(shù)畢時(shí)兩組患兒血清各項(xiàng)氧化應(yīng)激及炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明提示兩種術(shù)式對患兒造成的損傷程度接近。手術(shù)創(chuàng)傷一般都會激活機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，MDA、SOD、Cor、E 均能反映機(jī)體的氧化應(yīng)激水平［16-19］，當(dāng)機(jī)體中出現(xiàn)MDA、Cor、E 升高、SOD 下降則說明機(jī)體出現(xiàn)損傷，引起了脂質(zhì)過氧化，產(chǎn)生了氧化應(yīng)激。IL-8、IL-10 和TNF-α 等炎性細(xì)胞因子在創(chuàng)傷后由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞釋放，手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，會導(dǎo)致大量炎性細(xì)胞因子進(jìn)入血液，促使機(jī)體發(fā)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。以往的研究表明，開放性手術(shù)由于創(chuàng)傷大，患者應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)烈，炎癥因子指標(biāo)變化幅度更大［20-21］，而本研究的結(jié)果說明經(jīng)腹腔鏡Lich-Gregoir 術(shù)式和經(jīng)氣膀胱腹腔鏡Cohen 術(shù)式對患兒造成的損傷相近，可為臨床術(shù)式的選擇提供參考。盡管兩種術(shù)式在兒童輸尿管膀胱連接部畸形治療中效果相當(dāng)，但仍需要結(jié)合患兒實(shí)際和手術(shù)團(tuán)隊(duì)手術(shù)熟練程度合理選擇。經(jīng)腹腔鏡Lich-Gregoir 術(shù)操作時(shí)腹腔空間較大，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線短，容易熟練掌握［22］。經(jīng)氣膀胱腹腔鏡Cohen 術(shù)操作時(shí)膀胱容積小，術(shù)者操作空間小，學(xué)習(xí)曲線較長，術(shù)者熟練掌握更加困難；另一方面，該術(shù)式對于麻醉深度要求較高，麻醉較淺容易造成腸管壓迫膀胱，進(jìn)一步限制了手術(shù)操作空間［23］。多數(shù)情況下可首先考慮應(yīng)用經(jīng)腹腔鏡Lich-Gregoir 術(shù)，但對于輸尿管末端囊腫較大已經(jīng)影響排尿的患兒，因經(jīng)氣膀胱腹腔鏡Cohen 術(shù)全部過程均在膀胱內(nèi)完成，能夠在術(shù)中同時(shí)處理囊腫，使用該術(shù)式更有優(yōu)勢［24］。而對于輸尿管迂曲明顯的患兒，若采用經(jīng)腹腔鏡Lich-Gregoir 術(shù)可能因輸尿管膨出不能根治影響正常排尿的功能，造成療效不佳，術(shù)后發(fā)生重度輸尿管反流風(fēng)險(xiǎn)高；而采用經(jīng)氣膀胱腹腔鏡Cohen 術(shù)能夠經(jīng)輸尿管拖至膀胱后切除多余輸尿管，提高臨床療效［25］。

綜上所述，經(jīng)腹腔鏡Lich-Gregoir 術(shù)式和經(jīng)氣膀胱腹腔鏡Cohen 術(shù)式治療兒童輸尿管膀胱連接部畸形的療效和安全性相當(dāng)，對患兒應(yīng)激和炎性程度影響接近，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患兒病情和術(shù)式熟練程度擇優(yōu)選擇。