驅動壓導向個體化呼氣末正壓對機器人輔助前列腺癌根治術老年患者術中腦血流及局部腦氧飽和度的影響

辛超 高巨 葛亞麗 吳可汀 陳小萍

揚州大學臨床醫(yī)學院，蘇北人民醫(yī)院麻醉科（江蘇揚州 225000）

機器人輔助前列腺癌根治術（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALP）具有降低輸血率、減少神經損傷等優(yōu)勢，近年來在全球范圍得到廣泛的應用［1］。該手術所需的Trendelenburg位使患者膈肌上移，氣道平臺壓、峰壓升高，Cdyn下降［2］，此外氣腹-Trendelenburg 體位還會導致增加顱內壓，時間過長會導致腦過度灌注及攝氧減少［3］，具有潛在的腦損傷風險。驅動壓滴定的個體化PEEP 通氣以實現最低驅動壓及呼吸系統最大靜態(tài)順應性為目標，是更符合生理特性的肺保護保護性通氣策略［4-5］，在RALP 術中具有明確的肺保護效應［6］。但也有部分學者提出PEEP 可能會阻礙中心靜脈和腦靜脈回流，有進一步增加顱內壓、影響腦灌注的風險［7］。因此驅動壓指導個體化PEEP 是否對老年患者RALP 術中腦血流及局部腦氧飽和度（rSO2）產生影響，是臨床醫(yī)生關注的焦點。基于此，本研究擬在老年RALP 患者中采用驅動壓導向的個體化PEEP 通氣策略，探討其對RALP 患者術中腦灌注和rSO2的影響，為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已通過中國臨床試驗中心注冊（注冊號：ChiCTR2200055436）批準，并獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準（批準號：2021KY-315），與所有符合條件研究參與者簽署書面知情同意書。選擇行擇期全身麻醉達芬奇機器人輔助前列腺癌根治術患者80 例，年齡65～80 歲，體質量指數（BMI）19～28 kg/m2，ASA 分級Ⅰ-Ⅲ級。入選標準：肺功能檢查無或有輕度異常，無脊柱或胸廓畸形、無嚴重呼吸及心血管系統并發(fā)癥、無眼部疾病史、無顱腦或精神疾病史、無胸科手術史。

1.2 分組與干預方法采用隨機數字表法分為傳統肺保護性通氣組（A 組）和驅動壓指導的個體化PEEP 組（B 組），每組40 例。氣管插管成功后，兩組患者均予以容量控制通氣模式［8］，潮氣量為6 mL/kg，理想體質量=0.919 ×［身高（cm）-152.4］+50，FiO2為60%，吸呼比1∶2，通過調節(jié)呼吸頻率（12～16 次/min）維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。PEEP 選擇：傳統肺保護性通氣（A 組）組于CO2氣腹建立、Trendelenburg 位調整完成后10 min 予以固定呼吸末正壓5 cmH2O 進行通氣至術畢；驅動壓指導的個體化組（B 組）則在氣腹建立、體位調整完成后進行PEEP滴定。滴定方法：PEEP從2 cmH2O逐漸增加到10 cmH2O，每10 個呼吸周期增加1 cmH2O，同時記錄Pplat和PEEP，并計算驅動壓（ΔP=Pplat-PEEP）。選擇產生最低驅動壓力的PEEP 值后，保持該水平PEEP 通氣至氣腹體位恢復至平臥位，后按照該方法重新滴定PEEP，以此PEEP 通氣至拔除氣管導管。兩組氣腹壓力均為13 mmHg，且Trendelenburg位傾斜角度均為30°。

1.3 麻醉方法患者入室后開放外周靜脈通路，監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2、采用無創(chuàng)腦氧監(jiān)護儀（BRS-1，中科博康醫(yī)療器械有限公司）監(jiān)測rSO2，采用BIS-Vista 監(jiān)測儀（Covidienllc 公司，美國）監(jiān)測術中麻醉深度。局麻下行橈動脈穿刺置管測量有創(chuàng)動脈血壓。麻醉誘導前給予患者面罩吸氧，給氧去氮：氧流量為6～8 L/min，FiO2為100%，持續(xù)5 min，靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，面罩通氣后經口可視喉鏡輔助行氣管插管術，連接呼吸機（Drager，美國）進行機械通氣。麻醉維持：靜脈泵注瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h）、丙泊酚5～10 mg/（kg·h）、順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h），并維持BIS 值40～60 之間。術中根據目標導向液體管理方案進行輸液，當MAP 和HR 的降低幅度超過基礎值的20%時通過使用去甲腎上腺素或麻黃堿等血管活性藥物以維持血流動力學平穩(wěn)。手術縫皮后停用麻醉藥物，待患者神志、反射、肌力恢復后拔除氣管導管。所有患者術畢均采用患者同種靜脈自控鎮(zhèn)痛方案。鎮(zhèn)痛配方為舒芬太尼2.5 μg/kg+地佐辛10 mg+鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL，初始負荷劑量2 mL，背景輸注劑量2 mL/h，單次按壓量0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標分別于麻醉誘導前即刻（T0）、氣管插管后5 min（T1）、CO2氣腹建立后5 min（T2）、氣腹-Trendelenburg 位后5 min（T3）、呼氣末正壓滴定后5 min（T4，對應A 組加用PEEP 通氣后10 min）、呼氣末正壓滴定后60 min（T5）、手術結束后5 min（T6）的MAP，測量大腦中動脈VS、VD、VM 及PI，計算CPP；記錄T1-6時刻Cdyn、PaO2、PaCO2；記錄T0-6時刻左右雙側rSO2。經顱多普勒（TCD）由一名經過專業(yè)超聲技能培訓、并具有豐富工作經驗、且對本研究分組不知情的醫(yī)生測量。TCD 監(jiān)測方法：經顳窗使用頻率2 MHz 的線陣探頭（GE 公司，美國）測量大腦中動脈，取樣深度55～65 mm。rSO2監(jiān)測方法：利用近紅外光譜技術，采用無創(chuàng)腦氧監(jiān)護儀進行監(jiān)測，患者前額用75%酒精擦拭消毒后將電極緊貼于雙側前額發(fā)際以下的位置，并行遮光處理，記錄對應時間點的數值。最后記錄患者7 d PPCs 發(fā)生情況。

1.5 統計學方法根據預試驗結果主要結局指標，進行樣本量估算。A、B 兩組麻醉誘導后CPP分別為85.0 與86.4 mmHg，設定α=0.05，1-β=0.9，運用PASS 11.0 軟件進行樣本量估算，每組樣本量為40 例。根據實際情況估計脫落率為10%，因此本研究每組納入44 例患者符合樣本量要求。正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析；計數資料比較采用用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。采用SPSS 27.0 軟件進行分析。

2 結果

本研究共納入88 例患者，1 例拒絕參加試驗，5 例因顱骨增厚無法行TCD，2 例失訪。最終A、B兩組各有40 例患者完成本研究。

2.1 一般資料比較兩組患者年齡、ASA 分級比例、BMI、氣腹時間、手術時間、出血量、補液量和尿量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions of two groups of patients ±s

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions of two groups of patients ±s

組別A組B組例數40 40年齡（歲）71±3 69±4 ASA分級比 例（I/Ⅱ/Ⅲ）0/14/6 1/17/2 BMI（kg/m2）22.7±2.1 23.9±3.0氣腹時間（min）125±31 139±54手術時間（min）164±26 173±59出血量（mL）206±93 259±185補液量（mL）1 515±257 1 616±435尿量（mL）325±152 353±127

2.2 MAP、呼吸力學和血氣分析各指標比較A、B 兩組間各時點MAP、PaCO2比較無明顯差異（P＞0.05）；與T1相比，T2-4時MAP 明顯升高（P＜0.05）；與T1相比，T2-6時PaCO2明顯升高（P＜0.05）。與A組比較，B 組T5-6時Cdyn 和PaO2升高（P＜0.05）。見表2。

表2 不同時間MAP、呼吸力學和血氣分析各指標比較Tab.2 Comparison of MAP，Respiratory parameters and blood gas analysis index at different times ±s

表2 不同時間MAP、呼吸力學和血氣分析各指標比較Tab.2 Comparison of MAP，Respiratory parameters and blood gas analysis index at different times ±s

注：組內比較，與T1時比較，aP＜0.05 ；組間比較，與A 組比較，bP＜0.05

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP（mmHg）103.8±11.7a 100.9±11.9a Cdyn（mL/cmH20）PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）組別A組B組A組B組A組B組A組B組84.8±9.6 82.0±8.7 38.8±7.0 39.3±6.8 40.4±3.9 40.8±4.2 156.9±21.2 157.1±17.7 101.6±7.6a 98.0±7.3a 26.9±5.1a 28.8±5.8a 43.0±3.7a 42.2±3.0a 142.8±23.7a 145.1±28.5a 102.6±7.6a 98.9±7.8a 24.2±3.6a 25.4±6.4a 45.1±4.1a 44.7±2.2a 152.2±19.6 151.9±29.2 97.9±5.9a 96.4±7.2a 25.1±3.7a 27.6±6.2a 49.4±4.1a 46.8±2.7a 174.7±19.4a 189.0±28.1a 83.5±6.9 81.0±6.1 26.7±4.6 32.2±8.8ab 50.1±3.3a 47.9±4.6a 164.9±19.0a 182.5±22.6ab 85.0±6.8 82.4±6.8 37.7±4.8 44.0±6.6b 47.1±3.0a 45.4±3.3a 177.3±14.8a 194.9±16.5ab

2.3 兩組患者PPCs發(fā)生情況A組PPCs總發(fā)生率明顯高于B 組（P＜0.05）。其中，A 組為30%，B 組為10%。見表3。

表3 兩組患者PPCS 發(fā)生情況比較Tab.3 Comparison of PPCS occurrence between two groups of patients 例（%）

2.4 兩組患者不同時刻腦血流參數比較組間比較，兩組間各時點腦血流參數差異無統計學意義（P＞0.05）。組內比較，與TO相比，T1時兩組VS、VD、VM、PI 及CPP 顯著下降（P＜0.05）；與T1時刻相比，B 組T2時刻Vs 顯著升高（P＜0.05）；在T3時刻，兩組Vs 都顯著高于T1時刻（P＜0.05）；在T4-6時刻，A 組Vs、PI 要顯著高于T1時刻（P＜0.05），B 組中除T4時刻PI（P＞0.05），其余時刻Vs 和PI 都顯著升高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時刻腦血流參數比較Tab.4 Comparison of cerebral blood flow parameters between two groups of patients at different times ±s

表4 兩組患者不同時刻腦血流參數比較Tab.4 Comparison of cerebral blood flow parameters between two groups of patients at different times ±s

注：組內比較，與T1時比較，aP＜0.05

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 VS（cm/s）VD（cm/s）VM（cm/s）PI CPP（mmHg）組別A 組B 組A 組B 組A 組B 組A 組B 組A 組B 組81.5 ± 8.70a 80.8 ± 10.40a 55.4 ± 10.10a 53.5 ± 12.40a 64.1 ± 6.80a 62.6 ± 9.28a 0.81 ± 0.12a 0.79 ± 0.10a 87.4 ± 9.50a 88.2 ± 14.24a 65.9 ± 6.40 64.6 ± 7.20 49.4 ± 10.60 47.8 ± 9.20 54.9 ± 7.29 53.4 ± 6.81 0.58 ± 0.11 0.61 ± 0.14 79.5 ± 10.94 80.1 ± 10.05 71.2 ± 7.60 72.5 ± 8.40a 45.7 ± 9.20 43.0 ± 10.3 54.2 ± 6.70 52.8 ± 7.16 0.63 ± 0.15 0.63 ± 0.11 81.5 ± 9.34 82.7 ± 12.99 74.6 ± 7.30a 74.9 ± 8.10a 44.2 ± 13.80 42.4 ± 10.10 54.3 ± 9.87 53.2 ± 7.43 0.66 ± 0.11 0.65 ± 0.14 82.4 ± 14.14 83.4 ± 12.75 77.9 ± 9.10a 75.8 ± 8.70a 45.3 ± 10.2 44.6 ± 9.50 56.2 ± 7.04 55.0 ± 6.68 0.7 ± 0.13a 0.69 ± 0.10 80.8 ± 12.18 81.8 ± 11.39 78.4 ± 8.90a 76.7 ± 9.50a 45 ± 9.70 44 ± 11.2 56.1 ± 6.98 54.9 ± 7.73 0.71 ± 0.09a 0.71 ± 0.13a 76.2 ± 9.94 78.6 ± 11.32 79.7 ± 9.20a 78.8 ± 10.10a 44.7 ± 8.10 43.3 ± 9.30 56.4 ± 6.03 55.1 ± 6.10 0.75 ± 0.10a 0.73 ± 0.12a 71.9 ± 9.53 74.9 ± 11.70 F 值17.205 13.532 5.858 5.607 7.998 7.986 17.014 10.612 7.905 4.576

2.5 兩組患者不同時點左右兩側rSO2的比較組間比較，兩組左右兩側rSO2差異無統計學意義（P＞0.05）；組內比較，與T1相比，兩組患者T2、T3和T5時rSO2明顯增加（P＜0.05）；與T2相比，兩組患者T3時rSO2有明顯增加（P＜0.05）。與T3相比，兩組患者T4-6時rSO2有明顯降低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不同時點左右兩側rSO2的比較Tab.5 Comparison of rSO2 on left and right sides of two groups of patients at different time points ±s

表5 兩組患者不同時點左右兩側rSO2的比較Tab.5 Comparison of rSO2 on left and right sides of two groups of patients at different time points ±s

注：組內比較，與T1時比較，aP＜0.05；與T2時比較，bP＜0.05；與T3時比較，cP＜0.05

組別A 組T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 B 組左側右側左側右側69.3 ± 5.2 70.2 ± 5.7 69.3 ± 4.6 70.1 ± 4.9 68.1 ± 3.4 69.3 ± 3.7 68.7 ± 2.9 69.3 ± 3.1 70.7 ± 4.1a 71.4 ± 4.2 71.7 ± 3.9a 72.7 ± 3.6 73.0 ± 3.8ab 73.9 ± 4.4ab 74.3 ± 4.0ab 75.5 ± 5.5ab 69.6 ± 3.6c 70.5 ± 4.7c 70.4 ± 3.9c 72.0 ± 5.0c 70.1 ± 3.7ac 71.4 ± 3.6ac 71.8 ± 3.8ac 72.7 ± 3.6ac 69.4 ± 3.5c 69.9 ± 3.4c 70.1 ± 3.1c 71.0 ± 2.8c

3 討論

在本研究中，結果顯示驅動壓指導的個體化PEEP 通氣方式改善了RALP 患者術中肺氧合功能和肺順應性，降低術后肺部并發(fā)癥，具有良好的肺保護作用。在此基礎上，腦血流量相關參數以及rSO2提示：相較于傳統肺保護性通氣策略，個體化PEEP 通氣并未對患者腦血流動力學以及腦氧代謝產生顯著影響。

目前，TCD 已被臨床認可為一種無創(chuàng)連續(xù)準確記錄腦血流變化措施［9］。本研究采用TCD監(jiān)測大腦中動脈的Vs、Vd、Vm和PI。并通過CZOSNYKA 等［10］的方法計算CPP。腦血流可以在一定程度上通過VM（探頭角度不變）和CPP 反映。本研究中Vs、Vd、Vm以及PI 在麻醉誘導后顯著下降，同時計算得到CPP 也顯著下降。這是因為藥物誘導麻醉后腦代謝率降低，腦血流減少［11］。與T1相比，A、B 兩組T2、T3時Vs 顯著升高，可能是由于PaCO2升高使得腦血管擴張以及和不依賴于PaCO2的兒茶酚胺的釋放提高腦血流量［12］。相反，Vd呈現小幅度下降，但無明顯差異。T 位時胸內壓升高，回心血量增多，收縮壓升高，可使腦血管靜水壓升高，從而增加顱內壓，使腦血管舒張期血流速度下降［13］。在T4時刻施加不同PEEP 通氣策略即刻后，患者Vs和PI 都有明顯升高，但是整體CPP 并未發(fā)生顯著變化，并且兩組之間并未有明顯差異。在施加PEEP通氣策略60 min 后，兩組Vs和PI 都未隨時間出現顯著下降，CPP 同樣并未發(fā)生顯著改變。這與之前一項關于ARDS 研究施加高PEEP 后腦血流速度并未出現顯著變化的結果一致［14］。出現這一結果的原因是復雜的，但主要集中在以下幾點：（1）大腦自主調節(jié)功能能夠調整腦血流量以應對PEEP對靜脈回流等的影響，維持腦的穩(wěn)定代謝需求。（2）PaCO2和自主神經等也會影響腦血流的變化，在我們的研究中兩組PaCO2并無顯著差異，并且本手術的自主神經的功能也會被麻醉藥物所抑制。

此外，近紅外光譜持續(xù)監(jiān)測的rSO2可以間接反映腦灌注和腦供氧狀態(tài)［15］。對于腦自動調節(jié)機制降低的老年患者，術中rSO2的監(jiān)測十分必要［16］。我們觀察到，在建立氣腹和T 位后rSO2呈現升高趨勢，這也是氣腹和T 位致MAP 升高，CPP 增加引起［17］。既往研究中同樣提示RALP 術中建立氣腹后MAP 和rSO2都有輕度升高［18-19］。在T4時刻施加不同PEEP 措施后，兩組患者rSO2未呈現顯著下降，并未發(fā)生腦氧去飽和（從基線降低＞20%或絕對值＜50%）。并在給予PEEP 60 min 后患者rSO2有輕度升高。說明了驅動壓指導的個體化PEEP 通氣策略對RALP 患者腦循環(huán)的影響可能不大，仍在腦血流自動調節(jié)范圍內。

本研究存在一定的局限性：第一，未將有腦血管疾病及其并發(fā)癥的患者納入，因此我們無法說明驅動壓指導的個體化PEEP 對RALP 期間有腦部疾病患者的ICP 和rSO2有何影響；第二，未對患者進行術后不良神經系統并發(fā)癥的遠期隨訪。后續(xù)將擴大納入條件和完善隨訪進行進一步研究。

綜上所述，驅動壓指導的個體化PEEP通氣策略應用于RALP 中是安全有效的，較于傳統5 cmH2O PEEP 通氣方式可以改善術中肺氧合功能和順應性，降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，起到了一定的肺保護作用；與此同時大腦自動調節(jié)功能良好，不會對腦血流動力學和rSO2產生額外明顯影響。