中藥灌腸聯合穴位貼敷在單孔腹腔鏡胃癌術后患者ERAS 護理中的應用效果

李霜 賈夢瀅 尤朝香 寇紅艷 魏壽江 任繼剛

2020 年，國際癌癥研究機構發布最新研究報告，顯示胃癌在全球發病率及病死率分別位于第5位及第4 位[1]。在我國，其發病率位于消化道惡性腫瘤第1 位[2]。目前手術仍是治療胃癌的主要方式，在手術理念、手術器械及手術技能等多方面共同作用下，腹腔鏡手術逐漸從多孔到減孔到單孔方向發展[3]。單孔腹腔鏡手術（single-incision laparoscopic surgery，SILS）可減少手術創傷、縮短患者住院時間、具有較好的美容效果，更加符合加速康復外科（enhanced recovery after Surgery，ERAS）理念。1997 年丹麥Kehlet 教授[4]首次提出加速康復外科理念，2007 年黎介壽院士將該理念引入中國，并在國際上做了ERAS 用于胃癌患者的臨床效果相關報告[5]。ERAS 作為一種新的圍術期管理理念，其旨在采用多學科治療模式，降低患者應激反應及術后并發癥，改善患者預后，促進患者早日康復并縮短住院時間[6]。因單孔腹腔鏡操作難度大、手術時間長，加上麻藥刺激、手術創傷、術中氣腹壓、術后炎性反應等多種因素影響，患者術后出現不同程度胃腸功能障礙，進而影響患者快速康復及生活質量[7]。目前國內外對患者術后胃腸功能紊亂進行了大量研究，如口服促胃腸動力藥物，但療效不盡如人意[8]。中醫外治法避免了口服給藥等引起的胃腸道反應，且治療方法靈活多樣，在胃腸功能障礙防治方面積累了豐富臨床經驗，如中藥熱敷法[9]、中藥灌腸法[10]、針灸療法[11]等。ERAS 結合中醫外治法在單孔腹腔鏡胃癌根治術的具體實施方案還處于起步和探索階段[12]。為尋求安全有效的管理和治療方式，基于中醫整體觀和辨證論治的基本特點，本研究將ERAS 結合中醫外治法運用于單孔腹腔鏡胃癌根治術后，探索其臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年3 月—2022 年1 月在醫院胃腸外科接受單孔腹腔鏡胃癌根治術的60 例患者為研究對象，按照組間基本特征均衡可比的原則分為對照組和觀察組，每組30 例。觀察組男20 例，女10 例；平均年齡58.60±9.86 歲；BMI 23.17±3.86；腫瘤分期（tumor node metastasis， TNM）I 期7 例，II 期15 例，III 期8 例。對照組男24 例，女6 例；平均年齡62.33±9.76 歲；BMI 23.21±2.40；腫瘤分期I期10 例，II 期13 例，III 期7 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過醫院醫學倫理委員會審查批準（審批號：2022ER272-1）。患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除條件

納入條件：經病理學檢查確診為胃癌；由同一醫療團隊行單孔腹腔鏡胃癌根治術；影像學檢查未發現肝、腎、脾等遠處轉移。排除條件：合并嚴重的心、肺、腦等臟器性疾病；病情危重，術后轉入ICU 進一步支持治療；過敏體質或對中醫藥物過敏者；穴位處皮膚有局部破潰者；有認知或精神障礙無法正常溝通者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 按照胃癌胃切除手術ERAS 專家共識（2016 版）[13]及ERAS 中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）[14]進行圍術期管理，見表1。

1.3.2 觀察組 在對照組圍術期管理策略的基礎上實施中藥灌腸聯合穴位貼敷，具體實施方法如下。

（1）中藥灌腸：術后1 d 請中醫醫師會診，開具中藥灌腸處方。中藥灌腸是將中藥熬制，從肛門灌入并保留在直腸內，通過直腸黏膜靜脈叢吸收，提高藥物局部利用率，可應用于胃癌術后。中藥組方包括黨參15 g、焦白術15 g、厚樸15 g、木香12 g、延胡索15 g、桃仁10 g、萊菔子20 g、藿香12 g、芒硝20 g、雞內金15 g、甘草6 g、黃芪25 g、大黃25 g 等。灌腸方法為術后48 h 予以加水熬制的灌腸合劑200 ml 行保留灌腸，患者取左側臥位，灌腸液溫度40℃左右，灌腸結束后患者采取平臥位，盡量保留1 h，灌腸頻次為1 次/d，患者肛門排氣即停止灌腸。灌腸過程中壓力應低、速度應緩慢，并嚴密觀察患者病情變化、生命體征，注意肛周皮膚的護理。

（2）穴位貼敷：貼敷藥物采用中藥院內制劑“腸通膏”，主要成分包括木香、枳殼、厚樸、小茴香、青皮、檳榔、丁香、萊菔子、白術、黃芪、大黃、肉桂等。貼敷部位主要選取腹部和下肢穴位。腹部穴位包括中脘、下脘、神闕、氣海、關元、天樞（雙側）；下肢穴位包括雙側足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交。治療時將藥物涂抹于大小5 cm×5 cm 透氣敷貼中間部位，厚度約0.2 cm，術后當日進行穴位貼敷，每天由中醫醫師定位取穴，每天1 次，每次8 h。連續治療7 d，腹部穴位貼敷期間配合紅外線治療，每次治療時間為40 min，2 次/d。貼敷期間密切觀察貼敷處皮膚，詢問患者有無不適，注意肢體保暖，揭除敷貼時注意保護皮膚，防止皮膚損傷，紅外線治療期間防止皮膚燙傷。

1.4 觀察指標

（1）臨床指標：記錄兩組患者術后肛門首次排氣時間、首次排便時間、住院時間、住院總費用。

（2）營養指標：記錄兩組患者術前及術后3 d白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）水平。

（3）術后并發癥：包括吻合口瘺、腸梗阻、胸腔積液、腹腔殘余感染、消化道癥狀（惡心、嘔吐、呃逆）、下肢靜脈血栓等。

1.5 數據分析方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行處理，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗，不符合正態分布則采用中位數（P25,P75）表示，組間中位數比較采用秩和檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

與對照組相比，觀察組術后肛門首次排氣時間、排便時間、住院天數短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），住院費用比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較

2.2 術前術后兩組患者營養指標比較

兩組患者術前ALB、PA、HB 相比差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d 觀察組ALB、PA 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），Hb 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 術前后兩組患者營養指標比較

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

觀察組消化道癥狀發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），其余術后并發癥兩組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較

3 討論

ERAS 是在循證醫學基礎上進行的一系列圍術期管理，目的是促進患者早日康復[15]。其成功實施的核心是多學科協同合作，通過加強術前宣教、多模式鎮痛、合理補液、微創技術發展、術后早期腸道功能恢復等，讓患者在短時間內達到較好的生理功能、心理功能[16]。近年來隨著優化微創外科的發展，單孔腹腔鏡胃癌根治術在國內逐漸開展，其更加符合ERAS 理念。但術后胃腸功能紊亂仍是腹部手術最常見的并發癥之一，也是患者快速康復的重要影響因素之一。隨著中西醫結合醫學的發展，中醫治療在胃腸外科圍手術期管理方面優勢逐漸凸顯[17-18]，減輕了患者手術應激與創傷，更有效地促進患者術后胃腸功能的恢復。將單孔腹腔鏡手術、中藥灌腸及穴位貼敷與ERAS 結合能優勢互補，從而更好地促進患者早日康復。

3.1 中藥灌腸聯合穴位貼敷能有效促進單孔腹腔鏡胃癌術后胃腸功能恢復

術后胃恢復時間一般為24～48 h，小腸恢復時間為12～24 h，大腸恢復時間為3～5 d[19]。本研究采用中藥灌腸和穴位貼敷對患者進行治療及護理，縮短了患者肛門首次排氣、首次排便時間。在中藥灌腸組方中，大黃具有瀉熱通便、蕩滌腸胃之功效；芒硝軟堅散結、助大黃通氣排便；黨參、白術益氣健脾；厚樸、木香、萊菔子可行氣消脹[20]。中藥灌腸可疏通腸道，減輕腸壁水腫，刺激腸蠕動，有效預防和緩解腸粘連。“腸通膏”為我院針對患者術后胃腸功能紊亂研發的中藥制劑，全方具有行氣活血化瘀、散寒通絡止痛、益氣健脾的功效。穴位貼敷治療選取中脘又名“胃脘穴”，胃之募穴，下脘穴屬任脈穴位，二者主要功效為調理脾胃和胃降逆；神闕穴與人體十二經脈相連，且此處表皮角質層最薄，有利于藥物經皮吸收；氣海穴為一身元氣所在，可益氣助陽、補精化血；關元穴為三焦元氣聚集之處，可補元助氣；足三里、上巨虛和下巨虛分別為胃、大腸和小腸下合穴，可健脾和胃，調理胃腸腑氣；三陰交為肝脾腎三脈交會穴，具有理氣健脾的功效[21-25]。胃癌術后患者正氣虧虛，胃腸臟腑失和，上述穴位均有調和脾胃之功效。紅外線治療輔助穴位貼敷可在熱力作用下促進中藥通過局部皮膚吸收，發揮中藥和穴位刺激雙重作用，以此促進胃腸平滑肌蠕動。有研究表明，多種中醫方式聯合治療能縮短患者術后胃腸功能恢復時間[26]。可改善患者臨床癥狀，提高臨床療效，促使胃腸功能恢復，并縮短患者住院時間。

3.2 中藥灌腸聯合穴位貼敷能改善單孔腹腔鏡胃癌術后臨床營養狀況

白蛋白是由肝臟合成的血漿蛋白質，各種原因造成的營養不良會使機體白蛋白下降；前白蛋白是一種靈敏的營養蛋白質指標，不受輸注白蛋白的影響；血紅蛋白可反映貧血程度。上述指標可作為客觀數據之一反映患者臨床營養狀況。本研究發現兩組患者術后3 d ALB、PA、Hb 水平較術前均有所下降，可能與術中蛋白質分解、手術創傷打擊、術中失血等有關，與機體對手術創傷的應激反應相符合。兩組患者術前ALB、PA、Hb 不具有差異性，采取中醫外治法后，觀察組ALB、PA 優于對照組，差異有統計學意義，可能與術后采用中醫治療后加快了胃腸蠕動，較早恢復了排氣排便功能，患者能夠早日恢復飲食有關，進而較早得以高蛋白營養支持，表明中醫外治法能夠促進患者術后ALB、PA 水平的恢復。對比兩組患者血紅蛋白值，差異無統計學意義，表明中醫外治法對血紅蛋白影響不明顯，分析原因為本次研究僅記錄術后3 d 血紅蛋白水平，而機體尚處于較低功能水平，早期高蛋白營養支持無法快速增加血紅蛋白水平。綜合表明，在ERAS結合中醫外治法能夠改善患者術后早期白蛋白、前白蛋白營養指標，促進患者早日康復，與陳莉華等[27]、劉蘭等[28]研究結果基本一致。

3.3 中藥灌腸聯合穴位貼敷可降低單孔腹腔鏡胃癌術后消化系統癥狀

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組消化系統癥狀發生率較低，差異有統計學意義，提示運用中藥灌腸、穴位貼敷可減少胃部反酸、改善食欲，減輕患者消化系統癥狀。穴位貼敷療法是中醫外治法的重要組成部分，穴位貼敷以中醫理論為基礎，以經絡學說為指導，利用中藥的藥效和藥物對穴位進行刺激，以發揮最大的中醫療效[29]。腹部穴位貼敷借助紅外線治療可藥物借助溫熱達到通經活絡、溫中散寒、調節胃腸平滑肌之功效，從而改善患者胃腸功能，增加患者食欲[28]。中醫認為大腸主津、小腸主液，二者均為六腑之一，患者術后行中醫灌腸治療，藥物通過腸道直接吸收，發揮治療作用，使腑氣暢通，緩解患者惡心嘔吐、食欲下降等癥狀[29]。通過中醫外治法，增加胃腸道血液循環，減輕寒凝血滯、經絡痹阻所引起胃脘痛、惡心嘔吐、食欲喪失、腹瀉等癥狀，降低術后消化系統癥狀發生率，促使消化系統功能恢復。兩組其余術后并發癥發生率差異無統計學意義，說明中醫外治法并未增加胃癌術后腸梗阻、吻合口瘺等發生率，提示ERAS 結合中醫外治法是安全可行的。

綜上所述，單孔腹腔鏡手術是腹腔鏡技術成熟、微創外科發展、快速康復理念深入的結果[30]，在單孔腹腔鏡胃癌根治術術后實施ERAS 結合中醫外治法，惠及胃癌患者。中藥灌腸、穴位貼敷，具備給藥安全、經濟實惠、副作用少、簡單易行等優點，更容易被患者接受，根據患者臨床表現進行辨證施治，能改善單孔腹腔鏡胃癌患者術后胃腸功能狀況及白蛋白和前白蛋白水平，減少消化系統不良癥狀發生例數，縮短患者住院時間。但本研究有存在一定的局限性，參與研究的患者來自同一家醫院，樣本量較少，今后可進行多中心、大樣本研究，進一步驗證此方法的科學性和可行性，為中醫藥治療胃腸功能障礙提供依據。