社區老年人認知衰弱發生率的Meta分析

李 揚,趙 夢,陳 歐,王 穎,王克芳

(山東大學護理與康復學院 山東濟南250012)

近年來,認知衰弱受到越來越多的關注。在老年人中認知功能障礙與軀體衰弱同時發生,二者共存會造成老年人功能加速下降從而形成惡性循環,且認知衰弱與生活質量下降、失能、癡呆甚至死亡等不良結局密切相關[1-2]。2013年國際營養與衰老學會和國際老年學與老年醫學協會的專家共識,將認知衰弱定義為:同時存在軀體衰弱和認知功能障礙且排除阿爾茲海默病引發的癡呆或其他類型癡呆[3]。本文系統檢索關于社區老年人認知衰弱的流行病學研究,篩選高質量文獻,通過Meta分析整合全球范圍內社區老年人認知衰弱發生率,并比較不同亞組中的認知衰弱發生率;分析中國社區老年人認知衰弱發生率,與全球社區老年人認知衰弱發生率進行比較,為篩查和干預老年人認知衰弱的研究與實踐提供循證依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 使用計算機檢索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫、中文期刊服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫,檢索時限為建庫至2022年4月。中文檢索策略:#1“認知”,#2“衰弱”或“衰弱前期”,#3“認知衰弱”,#4 #1 and #2 or #3;英文檢索策略:#1“prefrail*” or “Frail*”,#2“Cognitive” or “congnition”,#3“Cognitive frailty”,#4 #1 and #2 or #3。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①年齡≥60歲者;②符合國際營養與衰老學會和國際老年學與老年醫學協會小組共識[3]者;③文獻列出認知衰弱的發生率或可以間接計算認知衰弱發生率的數據;④研究類型為橫斷面研究或報告基線發生率的縱向研究;⑤可獲取全文。排除標準:①研究對象為特定人群,如某疾病患病人群;②非中英文文獻;③重復發表文獻、會議論文、綜述類文獻和評論等。

1.3 資料提取 由2名研究者獨立進行文獻質量評價,并提取與本研究相關的文獻資料內容。當雙方有爭議時,經討論或咨詢第三方達成統一。提取相關文獻內容為第一作者姓名、發表年份、地區或國家、納入年齡、平均年齡、樣本總量、認知衰弱發生率、男性與女性各自樣本量及患病例數等,部分數據不完整時,聯系作者獲取原數據。

1.4 文獻質量評價 采用澳大利亞循證護理中心的JBI量表,對所納入的文獻進行質量評價[4]。該量表共10個條目,分別從研究目的、立題依據、人群選擇、納排標準、樣本特征、工具信效度、資料真實性、倫理、統計方法、結果和研究價值對文獻質量進行評價。不符合要求計0分,提及但未詳細描述計1分,詳細全面正確描述計2分。總分20分,<14分判定為不合格文獻,不納入Meta分析。

1.5 統計學方法 采用Stata 11.0軟件進行Meta分析。利用metan命令進行率值合并。利用Q檢驗和I2值判斷文獻異質性,若P<0.1或I2>50%,則認為研究結果存在異質性,采用隨機效應模型;若P>0.1且I2<50%,采用固定效應模型。基于正態性檢驗決定采用非參數檢驗或t檢驗、方差分析檢驗亞組間發生率的統計學差異;通過敏感性分析評價結果的穩定性[5]。采用Egger檢驗和漏斗圖對納入的文獻進行發表偏倚檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索獲得10568篇相關文獻,剔除重復發表文獻后,剩余8640篇。經閱讀題目和摘要初步納入相關文獻152篇。經全文閱讀后擬納入文獻32篇。經質量評價后,剔除不合格文獻3篇,最終納入文獻29篇,見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻基本特征 29篇文獻中,有23篇研究來源于亞洲,3篇來源于北美洲,2篇來源于歐洲,1篇來源于非洲,共納入樣本68994例,見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 社區老年人認知衰弱綜合發生率 經異質性檢驗,納入的29篇文獻之間存在較高異質性(I2=93.5%,P<0.001),故采用隨機效應模型。文獻合并后顯示,全球范圍內社區老年人認知衰弱綜合發生率為8.9%[95%CI(6.0,11.9)],見圖2。

圖2 全球范圍內社區老年人認知衰弱發生率森林圖

2.3.2 不同亞組社區老年人認知衰弱發生率 根據經濟收入、性別、測評工具、地區進行亞組分析顯示:低收入國家或地區認知衰弱發生率為13.0%,中等收入國家或地區為10.1%,高收入國家或地區為7.2%。女性認知衰弱發生率為8.7%,男性為6.6%。使用Fried表型測量軀體衰弱且MMSE量表測量認知功能時,認知衰弱發生率為4.8%,而未同時使用此兩量表時評定認知衰弱發生率為11.2%。非洲社區老年人認知衰弱發生率為13.0%,亞洲為9.5%,北美洲為7.6%,而歐洲僅為1.9%。雖然各亞組社區老年人認知衰弱發生率存在差異,但根據亞組組間差異性檢驗,尚未達到統計學顯著性。在經濟、性別亞組中仍存在較大異質性(I2>50%),說明上述因素與異質性無關。在工具亞組中同時使用Fried表型和MMSE測量時,歐洲地區亞組中異質性I2均降低至50%以下,說明工具及地區因素是異質性的來源,見表2。

表2 全球范圍內不同亞組社區老年人認知衰弱發生率

2.3.3 中國社區老年人認知衰弱發生率 為對比中國社區老年人認知衰弱發生率整體情況,對樣本來源為中國數據進行單獨分析。結果發現,中國社區老年人認知衰弱綜合發生率為8.6%,與全球社區老年人認知衰弱發生率一致(8.9%)。中國男性社區老年人認知衰弱發生率為4.4%,低于女性老年人(6.7%),與全球范圍內社區老年人認知衰弱發生率性別趨勢一致。使用Fried表型測量軀體衰弱且MMSE量表測量認知功能時,認知衰弱發生率為4.4%,未同時使用此兩量表時評定認知衰弱發生率為6.7%;以10歲為階梯進行認知衰弱發生率的年齡層亞組分析發現,隨年齡增加認知衰弱發生率上升,60～69歲、70～79歲、80～89歲、≥90歲發生率分別為2.3%、4.9%、10.3%、32.7%。在性別、工具及年齡亞組中,異質性I2降低至50%以下,說明性別、工具及年齡因素是中國社區老年人認知衰弱研究間異質性的來源,見表3。

表3 中國社區老年人認知衰弱發生率

2.3.4 敏感性分析 逐個剔除單篇文獻后,認知衰弱合并發生率為9%[95%CI(6,12)],說明各研究對合并效應量的影響不大,Meta分析結果相對穩定,見圖3。

圖3 敏感性分析

2.3.5 發表偏倚 采用Egger檢驗對納入文獻的發表偏倚進行檢測差異無統計學意義(P=0.703),且Begg漏斗圖中散點分布基本對稱,可認為納入文獻不存在發表偏倚。見圖4。

圖4 發表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 社區老年人認知衰弱情況不容樂觀 本研究結果顯示,全球范圍內社區老年人認知衰弱綜合發生率為8.9%,我國為8.6%,處于較高水平。亞組分析顯示,社區老年人認知衰弱發生率女性高于男性;隨著年齡增大,其認知衰弱發生率增高,且年齡≥90歲社區老年人認知衰弱發生率顯著上升;中等收入國家或地區高于高收入國家;在不同地區中,亞洲發生率最高,北美洲次之,歐洲最低;同時使用Fried衰弱表型和MMSE量表判斷認知衰弱發生率高于使用其他測量工具的發生率。

3.2 不同亞組認知衰弱發生率存在差異

3.2.1 認知衰弱發生率與性別的關系 本研究結果顯示,性別因素會影響社區老年人認知衰弱發生率,女性高于男性,與以往研究結果一致[26]。激素水平的影響可能是社區老年人認知衰弱發生率不同的原因,有研究顯示,雌雄激素在衰弱和認知功能方面發揮著積極作用,提高激素水平可改善其認知功能和肌肉質量和力量,從而改善認知和衰弱。因為老年女性雄激素較低,且絕經后雌激素水平出現迅速下降,其發揮的積極作用變弱,可能造成社區老年女性認知衰弱發生率高于男性。因此,應對老年女性盡早展開認知衰弱篩查,及時進行健康教育,預防其認知衰弱。

3.2.2 認知衰弱發生率與年齡的關系 社區老年人認知衰弱發生率與年齡呈正相關。年齡≥90歲的社區老年人認知衰弱發生率顯著增加,這可能與老年人隨著年齡增長各器官功能下降及健康等多因素影響社交活動減少有關。在敏感性分析中,認知衰弱可造成合并發生率發生波動,且測量的認知衰弱發生率高達50.1%[14]。分析發現,其研究對象納入人群平均年齡93.6歲,可能是造成發生率高于其他研究及合并發生率波動較大的原因,進一步驗證本研究社區老年人認知衰弱發生率與年齡呈正相關。因此,高齡老年人認知衰弱的早篩查和早預防應成為社區衛生服務關注的重點。

3.2.3 認知衰弱發生率與經濟的關系 本研究結果顯示,高收入國家或地區社區老年人認知衰弱發生率低于中等收入國家或地區,與Ma等[9]研究結果一致。可能原因是經濟條件好、基礎醫療較完善、整體醫療條件發達及人們自我健康保健意識更重[35]。

3.2.4 認知衰弱發生率與地區的關系 按照研究對象所在區域進行亞組分析發現,歐洲老年人認知衰弱發生率低于其他區域(P<0.05)。可能原因:歐洲來源的文獻均來自意大利,意大利是典型的地中海飲食,而地中海飲食是健康膳食的典范,可減輕老年人的衰弱,提高老年人認知功能,故該區域老年人認知衰弱發生率較低。再者,意大利屬于高收入國家,經濟發達、基層醫療完善及人們保健意識強,也可能是其社區老年人認知衰弱發生率低的原因。

3.3 認知衰弱研究間異質性 評定認知衰弱最常用的工具為Fried衰弱表型和MMSE量表。本研究發現使用上述兩種量表評定認知衰弱時異質性I2僅為17.8%,遠低于使用其他量表時的96.7%。認知衰弱概念興起較晚,多種操作性定義的使用以及缺乏測量認知衰弱的金標準,是研究間異質性的重要來源。使用統一工具時可較大程度地降低不同研究間的異質性,提示在以后的研究中,應注重統一認知衰弱專有量表的開發和運用。此外,年齡和地區也是研究間異質性的因素,提示不同年齡層及地區間結果的外推性可能較差,以后研究應盡量詳細報告不同年齡階層人群認知衰弱患病率,并啟示研究人員進行認知衰弱調查時應多點抽樣。樣本來源為中國數據顯示,性別也是研究間異質性的來源,提示在研究中國社區老年人認知衰弱時應注意男女樣本比例均衡。

本文Meta分析發現,社區老年人認知衰弱發生率較高。亞組分析結果顯示,經濟水平較差、女性、高齡老年人發生率更高,尤其>90歲發生率顯著增加,應重點關注。該研究為重視社區老年人認知衰弱篩查和預防提供了循證依據,以期改善甚至逆轉老年人的認知衰弱,從而預防不良結局,提高老年人生活質量。雖然本研究納入樣本量較大,同時報告全球范圍和中國的社區老年人認知衰弱患病率,但是仍存在一部分局限性:雖然聯系作者獲取原數據,但仍有部分數據缺失,可能會造成綜合發生率的波動;研究間異質性較大,亞組分析顯示性別、工具、地區和年齡無法全部解釋異質性的來源,因此,對結果解讀應謹慎;經濟和地區亞組納入文獻數量不均衡,如低收入和非洲類別中文獻數量過少,可能會對結果造成一定影響。