宏基因組二代測(cè)序診斷變應(yīng)性支氣管肺曲霉病1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉念 李欣 呂睿冰 榮英杰 錢明慧

變應(yīng)性支氣管肺曲霉病（Allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是一種煙曲霉引起的變態(tài)反應(yīng)性呼吸系統(tǒng)疾病，由于認(rèn)識(shí)不足及其臨床表現(xiàn)缺乏特異性常導(dǎo)致誤診或漏診而延誤治療，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致進(jìn)展性呼吸衰竭和死亡。早期診斷和治療可降低疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。本研究報(bào)道了1 例通過宏基因組二代測(cè)序（Metagenomics nextgeneration sequencing，mNGS）診斷的ABPA 患者診治過程，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)。

1 病例資料

1.1 病史患者，女，66 歲，因“反復(fù)發(fā)作性咳嗽、喘息60 余年，再發(fā)4 月，加重1 天”于2022 年6 月8 日入院。患者60 余年前出現(xiàn)發(fā)作性咳嗽、喘息，2022 年3 月23 日曾于我院門診行肺功能檢查提示：小氣道功能異常、輕度阻塞性通氣功能異常，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，呼出氣一氧化氮109ppb，診斷為支氣管哮喘，但未系統(tǒng)治療。4 個(gè)月前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)咳嗽、喘息癥狀，最初咳黃色濃痰，可咳出，間斷門診治療（具體不詳），癥狀緩解不明顯，1 天前自覺癥狀加重，為求進(jìn)一步診治以“支氣管哮喘急發(fā)；肺部感染”收入院。既往鼻出血、慢性鼻炎史，無吸煙飲酒史，否認(rèn)藥敏史。入院查體：生命體征正常，SpO296%（未吸氧），唇不紺，雙肺呼吸音稍低，未聞及明顯干濕啰音，心臟、腹部查體陰性，雙下肢無水腫。

1.2 門診資料及入院后輔助檢查2022 年3 月23日門診肺CT 提示：雙肺紋理增多、增粗，雙肺上葉及右肺下葉可見片狀實(shí)變影及磨玻璃樣密度影（見圖1）。6 月8 日復(fù)查CT 示：部分病灶吸收，部分加重（見圖2）。6 月8 日血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞比值38%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.84×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞比值19.5%，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5×109/L。血?dú)夥治鍪荆貉醴謮?1.6mmHg，血糖6.4mmol/L，陰離子間隙10.5mmol/L，SpO294.0%，氧合指數(shù)340.83mmHg。6 月10 日C 反應(yīng)蛋35.36mg/L，補(bǔ)體C4 0.418g/L，降鈣素原0.170ng/mL，紅細(xì)胞沉降率23mm/h。過敏原篩查：點(diǎn)青霉/分支孢霉/煙曲霉/交鏈孢呈弱陽性。肺炎衣原體IgG 有反應(yīng)性。肺功能提示：①輕度阻塞性通氣功能障礙；②小氣道功能異常；③肺彌散功能異常；④支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。痰革蘭氏染色：可見上皮細(xì)胞和G+球菌，肺炎支原體IgM、IgG、肺炎衣原體IgM 無反應(yīng)性。流感病毒兩項(xiàng)：陰性。6 月12 日痰濃縮集菌抗酸菌檢測(cè)、痰脫落細(xì)胞學(xué)、痰細(xì)菌培養(yǎng)+真菌培養(yǎng)陰性。

圖1 3 月23 日患者雙肺CT 影像

圖2 6 月8 日患者雙肺CT 影像

1.3 診斷及治療入院考慮支氣管哮喘急性發(fā)作合并肺部感染，予以頭孢唑肟靜滴（3.0g，bid）抗感染治療，氨茶堿靜滴（0.25g，qd），甲潑尼龍琥珀酸鈉靜滴（40mg，qd）緩解氣道痙攣，氨溴索靜滴（30mg，qd）及福多司坦片口服（0.4g，tid）祛痰，布地奈德混懸液（1mg，bid）+異丙托溴銨（2mL，bid）霧化吸入，復(fù)方甲氧那明膠囊口服（2 粒，tid）及孟魯司特鈉片口服（10mg，qn）止咳治療。患者仍有咳嗽、喘息。入院后第3 天行氣管鏡檢查示：右上葉前段開口狹窄，雙側(cè)支氣管炎性改變。肺泡灌洗液（Bronchoalveolar lavage fluid，BALF）細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)及鑒定：毛霉菌生長(zhǎng)；BALF 革蘭氏染色：可見白細(xì)胞和上皮細(xì)胞，G+球菌及G-桿菌；毛刷濃縮集菌抗酸菌、脫落細(xì)胞學(xué)：陰性；血清曲霉菌半乳甘露聚糖試驗(yàn)：陰性；外送BALF mNGS：曲霉菌、細(xì)環(huán)病毒感染；由于細(xì)環(huán)病毒在人群中普遍存在，致病性尚不明確[1]，因此考慮診斷變應(yīng)性支氣管肺曲霉病為主，遂停用頭孢唑肟，更改為醋酸卡泊芬凈（50mg，qd），停用甲潑尼龍琥珀酸鈉針，予以甲潑尼龍片口服（28mg，qd）。患者咳嗽、咳痰、喘息癥狀減輕，復(fù)查胸部CT 較前明顯吸收（見圖3）。出院后口服甲潑尼龍片（24mg，qd，10 天后減1 片）、伊曲康唑膠囊（0.2g，qd）、復(fù)方甲氧那明膠囊（2 粒，tid）、孟魯司特鈉片（10mg，qn）、福多司坦片（0.4g，tid）、泮托拉唑鈉腸溶片（40mg，tid）、鋁碳酸鎂咀嚼片（2g，qd）及吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑（2吸/次，bid）。

圖3 6 月20 日患者雙肺CT 影像

2 討論

ABPA 的發(fā)病機(jī)制與煙曲霉在呼吸道中持續(xù)存在及Th2 細(xì)胞偏移的發(fā)生有關(guān)[2]。煙曲霉是最常見的曲霉菌種，其分生孢子（2～3μm）很容易進(jìn)入呼吸道，甚至可達(dá)肺泡[3]，在健康的個(gè)體中可被免疫系統(tǒng)清除，然而，免疫功能低下的患者和患有結(jié)構(gòu)性肺部疾病的患者卻容易被感染。ABPA 較常發(fā)生于哮喘及肺囊性纖維化患者，其他還可見于肺移植、慢性阻塞性肺疾病等患者[4]。ABPA 的臨床表現(xiàn)具有多樣性，由于臨床認(rèn)識(shí)不足，常被誤診。Zeng 等[5]回顧性分析了232 例中國(guó)ABPA 患者，研究顯示132 例（56.9%）有誤診史，最常見的誤診分別是支氣管擴(kuò)張癥（40.91%）、細(xì)菌性肺炎（25.76%）和結(jié)核病（14.39%）。ABPA 的診斷基于專家共識(shí)、臨床判斷和患者病史綜合考慮，但是由于存在ABPA 診斷所需的指標(biāo)如曲霉皮膚試驗(yàn)、血清曲霉特異性IgE（sIgE）和特異性IgE（sIgG）檢測(cè)等，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展，曲霉皮膚試驗(yàn)存在一定局限性，血清曲霉sIgG 對(duì)于ABPA 診斷特異性不高，重要診斷指標(biāo)如血清總IgE 臨界值尚未統(tǒng)一等問題[6]，有些患者并不完全滿足專家共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本例患者有鼻炎史，既往曾確診支氣管哮喘，未系統(tǒng)治療，臨床癥狀以咳嗽、咳痰、喘息為主，血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞比值19.5%，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5×109/L 偏高，過敏原篩查顯示：點(diǎn)青霉/分支孢霉/煙曲霉/交鏈孢弱陽性；支氣管鏡檢查提示右上葉前段開口狹窄，雙側(cè)支氣管炎性改變。同時(shí)肺功能顯示輕度阻塞性通氣功能障礙、小氣道功能異常、肺彌散功能異常、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，說明存在肺功能受損；胸部CT 提示雙肺紋理增多、增粗，雙肺見斑片狀磨玻璃樣密度影及沿支氣管分布的斑點(diǎn)狀高密度影，呈樹芽征。符合ABPA 相應(yīng)臨床、影像學(xué)表現(xiàn)，雖然缺乏血清曲霉sIgE 檢測(cè)（或皮膚試驗(yàn)）、曲霉sIgG檢測(cè)結(jié)果，但是mNGS 檢出曲霉屬序列數(shù)為319，煙曲霉種序列數(shù)為202，支持ABPA 診斷。本研究未在BALF 和痰液中分離和培養(yǎng)出煙曲霉，這可能與通過痰誘導(dǎo)或支氣管BALF 獲得的呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)物的曲霉菌感染陽性預(yù)測(cè)值較低（約72%）有關(guān)[7]。此外，雖然本病例中纖支鏡BALF 真菌培養(yǎng)及鑒定提示毛霉菌生長(zhǎng)，但毛霉菌是一種機(jī)會(huì)致病菌，免疫力較低的人群易感[8]，除了煙曲霉外，可引起變應(yīng)性支氣管肺真菌病的真菌有其他曲霉種類如黃曲霉和黑曲霉，以及其他絲狀真菌如青霉菌和裂褶菌[9]，毛霉菌少見[10，11]。Wei 等[12]對(duì)中國(guó)大陸毛霉菌病的病例報(bào)告進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，研究發(fā)現(xiàn)毛霉菌病的危險(xiǎn)因素包括糖尿病（37.2%），全身使用皮質(zhì)類固醇激素（19.7%）或免疫抑制劑（14.4%）、實(shí)體器官移植（11.8%）、血液系統(tǒng)惡性腫瘤（10.8%）和嚴(yán)重創(chuàng)傷（9.0%）。毛霉菌病進(jìn)展迅速，死亡率可達(dá)40%～80%，常見的抗真菌藥物通常對(duì)毛霉菌病無效[13]。本例患者既往無毛霉菌病高危因素，予以抗真菌聯(lián)合激素治療后短期內(nèi)病灶吸收較明顯，無發(fā)熱及其他嚴(yán)重全身癥狀，因此考慮存在氣道毛霉菌定植可能性大。

本例患者的確診依賴于病原學(xué)診斷，mNGS 是一種高效的核酸測(cè)序技術(shù)，能夠在沒有偏倚的情況下檢測(cè)出臨床樣本中所有病原體，完成mNGS 需要經(jīng)歷取樣、核酸提取及建庫、測(cè)序、生信分析及報(bào)告，平均周轉(zhuǎn)時(shí)間為48h。近年來，mNGS 被證明在下呼吸道感染的診療中有很高的應(yīng)用價(jià)值[14，15]。本例患者初步判斷為支氣管哮喘合并肺部感染，入院時(shí)選擇廣譜抗生素治療，考慮到患者3 個(gè)月來間斷門診治療，咳嗽喘息無緩解，入院后初始抗感染治療無明顯改善，因此，在患者同意的情況下送檢傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的同時(shí)送檢了BALF 的mNGS，在mNGS 結(jié)果指導(dǎo)下調(diào)整為目標(biāo)性的醋酸卡泊芬凈抗真菌聯(lián)合激素治療，病情得到控制，復(fù)查CT 提示雙肺感染明顯吸收。至此患者診斷變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病明確。

綜上所述，本病例再次證實(shí)了mNGS 對(duì)于下呼吸道感染疾病的診斷價(jià)值，對(duì)于臨床上咳嗽、咳痰、喘息等感染相關(guān)癥狀長(zhǎng)時(shí)間不緩解的患者尤其是重癥感染患者，可盡早將mNGS 與其他傳統(tǒng)檢測(cè)同時(shí)送檢，進(jìn)行病原學(xué)的檢測(cè)協(xié)助診斷，同時(shí)指導(dǎo)臨床醫(yī)生及早制定合理的抗感染治療方案，改善患者的預(yù)后。當(dāng)然，mNGS 既有優(yōu)勢(shì)也有局限性，例如mNGS可出現(xiàn)假陽性、對(duì)具有硬細(xì)胞壁的細(xì)胞內(nèi)病原體的檢出率低、成本較高、測(cè)試結(jié)果復(fù)雜等[16]。因此，運(yùn)用mNGS 方式解決臨床問題時(shí)需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)果及其他傳統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果綜合判斷。