舌癌頸部轉移伴頸動脈竇綜合征1 例

鄧依明 陳然，2

在臨床上頸部腫瘤導致頸動脈竇綜合征（Carotid sinus syndrome，CSS）少見，但如果發生，嚴重者可危及生命。我院收治的1 例舌癌患者在治療過程中發生暈厥，診斷為腫瘤轉移導致頸動脈竇綜合征，目前經放化療后癥狀緩解，未再發生暈厥，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，47 歲，因“發現左舌潰瘍1 年10 個月，一過性暈厥半天”于2020 年11 月13 日入院。患者既往左舌潰瘍通過舌組織病理活檢診斷舌癌（見圖1）。于2019 年4 月外院行左舌頜頸聯合根治術、血管化游離皮瓣移植術、氣管切開術，2019 年8～12 月術后規律化療（化療方案：替吉奧膠囊60mg Bid 14d×4）。2019 年12 月因右頸部淋巴結轉移，行右頸部淋巴結清掃術，術后2020 年1～2 月行放化療（化療方案：2 周期TP 方案，注射用紫杉醇脂質體90mg+注射用順鉑40mg+尼妥珠單抗注射液200mg），放療后頸部組織逐漸形成瘢痕，導致頸部活動受限。2020 年4 月復查無復發轉移，繼續予替吉奧膠囊60mg Bid 14d 化療。本次入院前半天扭頸后突發意識障礙，無嘔吐、抽搐等，持續30min后癥狀緩解。入院體格檢查：體溫36.4℃，脈搏78次/min，呼吸19 次/min，血壓136/78mmHg，神志清楚，頸部雙側可見手術疤痕，左頸部活動稍受限，未觸及腫大淋巴結，心率78 次/min，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。入院后完善相關檢查：頭部MRI 平掃+增強未見異常。鼻咽部增強MRI：口咽部粘膜腫脹較前無變化，增強掃描呈均勻性強化。頸部增強MRI：雙側頸動脈鞘區多發小淋巴結影同前，頸部皮下軟組織腫脹較前無明顯變化，鼻咽部及頸部增強MRI 未提示腫瘤。心臟彩超示：左室舒張功能減退，收縮功能正常。24h 動態心電圖：①竇性心律；②竇性停搏，短暫全心停搏，大于3s 的長RR 間期2 次，大于2s 的長RR 間期25 次，最長RR 間期8.5s，最長RR 間期發生時間11 月17 日05:03:22；③交界線逸搏及交界線逸搏心律；④室性早搏1 次；⑤心率變異性正常。動態心電圖記錄到1 次暈厥，暈厥發生時心率、血壓下降。后因竇性停搏請心內科會診，建議植入心臟起搏器，患者家屬拒絕后出院。患者出院后反復頭暈不適，于外院就診，行頜面部CT 考慮舌腫瘤治療后右頸部轉移可能，行頸部組織穿刺活檢，病理檢查示：組織中見異形鱗狀上皮團浸潤橫紋肌，考慮鱗狀細胞癌復發。為求進一步治療，來我院予紫杉醇注射液400mg 行化療，經治療后反復頭暈癥狀好轉，復查心電圖正常，未再發生暈厥。

圖1 舌部潰瘍組織病理活檢

2 討論

暈厥定義為腦部血液低灌注導致的短暫性意識喪失，其特點為發生迅速、發作時間短，自限性并能夠完全恢復。暈厥是一種癥狀，根據病理生理特征可分為：神經介導性暈厥、直立性低血壓暈厥、心源性暈厥[1]，而頸動脈竇綜合征屬于神經介導的反射性暈厥。頸動脈竇是壓力感受器，對調節心率及血壓有重要作用。頸動脈竇位于頸總動脈分叉處，動脈壁拉伸后壓力感受器傳入沖動增多，傳遞至延髓孤束核、迷走神經背核及疑核，使交感神經緊張性降低、迷走神經緊張性增強，從而導致心率減慢、外周血管阻力降低、血壓下降。

頸動脈竇綜合征在頸動脈超敏反應基礎上發生。頸動脈超敏反應定義為按摩頸動脈竇導致心臟停搏＞3s 和（或）收縮壓下降＞50mmHg，當伴有暈厥時且符合反射性暈厥表現時診斷為頸動脈竇綜合征，由此定義了3 個亞型：心臟抑制型（患者發生3s 以上的心臟停搏，占比70%～75%），血管抑制型（發生血壓下降50mmHg 者，占比5%～10%），混合型（兩癥狀同時存在者，占比20%～25%）[2，3]。對年齡＞40 歲且暈厥病因不明的患者建議行頸動脈竇按摩檢查，但可能出現嚴重的并發癥如卒中，要求在有心電監護及心臟復律設備條件下進行，目前在我國應用很少，本病例也未對該患者行頸動脈竇按摩檢查。

頸動脈竇綜合征在頭頸部惡性腫瘤中的病理生理機制尚不清楚，既往報道主要有以下幾種假說：腫瘤壓迫頸動脈竇導致超敏反應[4]，引起頸動脈竇綜合征；頸動脈竇旁的腫瘤軸突永久去極化，從而導致頸動脈竇傳入神經軸突去極化，導致沖動傳入增多引起頸動脈竇綜合征[5]；放療后纖維或組織也可以通過類似方式引起頸動脈竇綜合征[6]。另外，腫瘤浸潤舌咽神經可引起舌咽神經痛性暈厥[7]。既往研究報道，腫瘤累及咽旁間隙時，通過激惹迷走神經、舌咽神經等可引起咽旁間隙暈厥綜合征[8]。

具有心臟毒性的化療藥物包括蒽環類、氟尿嘧啶類，而鉑類、尼妥珠單抗相對少見，其主要表現均為左心室射血分數下降，并伴有左室功能障礙和（或）心力衰竭[9]，本例患者心臟彩超提示左心室射血分數正常、無心力衰竭表現。而紫杉烷類藥物心臟毒性的主要表現為心律失常如心動過緩、心傳導阻滯等，但患者使用紫杉醇類烷類藥物治療后頭暈癥狀逐漸緩解、未再發暈厥，故不支持暈厥由化療心臟毒性導致[9]。患者頜面部CT 提示舌腫瘤右頸部轉移，行頸部穿刺病檢右頸部穿刺組織中見異形鱗狀上皮團浸潤橫紋肌，提示鱗狀細胞癌轉移或復發，可壓迫或浸潤頸動脈竇，導致頸動脈竇超敏，且患者頸部皮膚攣縮，使頸動脈竇周圍緊張度增高，扭頸時可對頸動脈竇形成壓迫誘發暈厥，動態心電圖顯示竇性停搏（最長達8.5s）、血壓下降，考慮混合型頸動脈竇綜合征。

對于血管抑制型為主的患者，首選藥物治療，如抗膽堿能藥、腎上腺素類藥物等，但現有的藥物研究多為小樣本、非隨機、非盲研究，循證醫學證據不足。一項研究顯示，在心臟抑制型患者植入起搏器后出現血壓下降等血管抑制型反應，應用阿托品和普萘洛爾不能緩解癥狀，而去甲腎上腺素和麻黃堿均減弱癥狀[10]，但因腎上腺素類藥物的不良反應，使得老年患者使用受限。一項小型對照雙盲實驗研究顯示，使用米多君治療血管抑制型患者后僅有1 例仍有癥狀，且24h 平均動態血壓較安慰劑組高[11]。另一項研究顯示，采用氟氫可的松治療后，患者血壓下降幅度明顯減小，暈厥和暈厥前驅癥狀均有減少[12]。

自1970 年第1 例心臟起搏器應用于心臟抑制型頸動脈竇綜合征患者后，多項研究均顯示心臟起搏器治療對心臟抑制型頸動脈竇綜合征安全有效[13，14]，而且不同起搏方式有不同的療效。由于CSS 患者房室傳導阻滯發生率高，不建議采用單腔起搏（AAI），以雙腔起搏為最佳起搏方式。既往研究顯示，DVI 起搏較VVI 起搏收縮壓下降幅度更小（37mmHg vs 59mmHg）、癥狀復發率更小（27%vs 91%）[15]。然而，在Daniel 等[16]一項多中心、隨機對照研究中發現，雙腔起搏器治療組與對照組在暈厥、生活質量等方面無明顯差異，使得起搏器在心臟抑制型頸動脈竇綜合征中使用遭到質疑，可能與該研究中患者年齡偏大、體質虛弱有關，需要進一步研究。對于腫瘤或腫塊引起的頸動脈竇綜合征，可通過放療或頸動脈內膜切除術進行頸動脈竇去神經治療。研究顯示19 例CSS 患者經過頸動脈竇去神經術治療，其中5 例患者還接受了頸動脈內膜切除術，隨訪5 年，除1 例患者外，其余患者癥狀完全緩解或明顯改善[17]。近年來，陸續報道心臟神經叢消融可以減小迷走神經張力，有效預防血管迷走性暈厥復發[18，19]。在張波等[20]的研究中發現，20 例心臟抑制型頸動脈竇綜合征患者經過心臟神經叢消融后均未再發暈厥，術后暈厥前兆發作次數[（1.7±0.9）次/年]較術前[（6.5±3.1）次/年 ]明顯減低，平均心率明顯增加。

在臨床中，頭頸部腫瘤伴CSS 并不常見，對于不明原因暈厥的頭頸部腫瘤患者，臨床醫生應考慮CSS。暈厥可能作為癌癥的首發表現、手術或放療的副作用或局部復發的指標出現。在應用阿托品等抗膽堿能藥物提高心率或交感神經激動劑后仍可反復出現心率減慢、血壓下降甚至暈厥，而植入起搏器可維持患者生命體征，但并不能改善預后，因此應用放化療或者手術等治療原發病，減輕對頸動脈竇的壓迫、侵犯是治療的基礎。