二尖瓣狹窄伴房顫患者左心房應變參數與心功能、血漿NT-proBNP 的相關性

李燕 張華

二尖瓣狹窄是各種原因引起的二尖瓣結構變化，從而導致二尖瓣開放受限或梗阻[1]。風濕熱引起的瓣膜處炎性滲出、纖維蛋白沉積和纖維性變性是二尖瓣狹窄的最常見病因[2]。房顫是二尖瓣狹窄常見的并發癥，長期瓣膜狹窄會導致左心房壓力升高，心房肌纖維在壓力作用下發生重構，從而出現心肌肥厚，容易引起心房電傳導紊亂，出現房顫[3]。房顫會使得心房無效收縮，泵血減低，進一步加重心肌負擔，形成惡性循環[4]。隨著疾病進展，容易導致心房擴張、心房收縮力減低等心房應變力改變，心房應變力下降往往預示著患者預后不良[5，6]。目前關于二尖瓣狹窄伴房顫患者左心房應變參數的相關研究報道較少。為探究二尖瓣狹窄伴房顫患者的左心房應變參數與心功能、血漿氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）的相關性，本研究對比74 例二尖瓣狹窄伴房顫的患者和80 例心臟結構及功能正常的志愿者的心功能指標、左心房應變參數、血漿NT-proBNP 差異，并分析各項指標與左心房應變參數的關系，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2021 年1 月～2022 年12月經心電圖、心臟超聲等方式確診的74 例二尖瓣狹窄合并房顫的患者作為病例組，選取經健康體檢發現心臟結構及功能正常的志愿者80 例作為對照組，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

納入標準：①符合2016 年歐洲心臟病協會《房顫管理指南》的診斷標準[7]，均為持續性房顫患者；②經心臟超聲檢查確診為二尖瓣狹窄；③對照組為體檢志愿者，心臟結構及功能正常；④年齡19～79歲；⑤愿意接受本研究相關檢查；⑥符合醫學倫理的基本要求。

排除標準：①心臟起搏器植入者；②心肌梗死、心肌炎、慢阻肺疾病者；③甲狀腺功能減低或亢進者；④惡性腫瘤、放化療病史者；⑤既往接受心臟射頻消融手術治療者。

1.2 超聲心動圖檢查所有受試者平靜呼吸狀態下進行超聲檢查，檢查時取左側臥位，使用Philips iE33 超聲診斷儀，采用S5-1 二維探頭（頻率1～5 MHz），測量收縮末期左心房前后徑（LADS）、左心室舒張末期內徑（LVDd）、左心室后壁舒張末期厚度（LVPWd）、室間隔厚度（IVSd）、二尖瓣E 峰/A 峰（E/A），采用改良Simpson's 法測量左心室射血分數（LVEF）。

1.3 二維斑點追蹤技術檢查所有受試者在平靜呼吸狀態下使用Philips iE33 超聲診斷儀采集心尖二腔觀、心尖三腔觀、心尖四腔觀三個平面的連續4 個心動周期內清晰的二維灰階動態圖像（幀頻為40～70 幀/s），并保存數據。應用QLAB 9.0 軟件（CMQ 模式）對存儲的不同平面圖像進行手動勾畫左心房膜邊界，利用計算機軟件測算各個節段左心房應變參數，最終數值取各平面數值的平均值。主要測定兩組患者的左心房峰值應變（SLAs）、左心房峰值應變率（SRLAs）、左心房收縮期峰值應變（SLAac）、左心房收縮期峰值應變率（SRLAac）、左心房舒張早期峰值應變（SLAed）、左心房舒張早期峰值應變率（SRLAed）、左心房收縮期整體能量損耗（EL-S）、左心房舒張早期整體能量損耗（EL-D）。

1.4 血漿NT-proBNP 檢查所有受試者于清晨空腹抽取外周肘靜脈血5ml 置入EDTA 抗凝管中，3 000r/min 離心操作5min，分離血清，放置在-80℃冰箱中待測。采用酶聯免疫吸附試驗（ELASA）測定（E-EL-H6126 試劑購自武漢Elabscience 公司）血清NT-proBNP 水平。

1.5 統計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統計學處理，符合正態分布的計量資料采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson線性相關法進行相關性分析；P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組超聲心動圖指標比較病例組患者的LADS、LVPWd、IVSd 測定值高于對照組，LVEF 測定值低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組LVDd、E/A 測定值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組超聲心動圖各指標比較（±s）

表2 兩組超聲心動圖各指標比較（±s）

2.2 兩組左心房應變參數比較病例組患者的SLAs、SRLAs、SLAac、SRLAac、SLAed、SRLAed、EL-S、EL-D 測定值均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組左心房應變參數比較（±s）

表3 兩組左心房應變參數比較（±s）

2.3 兩組血漿NT-proBNP 水平比較病例組患者的NT-proBNP 水平高于對照組[（305.6±84.1）pg/mL vs（170.3±41.5）pg/mL]，差異具有統計學意義（t=12.805，P=0.000）。

2.4 病例組患者左心房應變參數與超聲心動圖、NTproBNP 的相關性病例組患者的SLAs、SRLAs、SLAac、SRLAac、SLAed、SRLAed、EL-S、EL-D 與LVPWd、IVSd 呈負相關（P＜0.05），與LVEF 呈正相關（P＜0.05），與LADS、NT-proBNP 無明顯相關性（P＞0.05），見表4。

表4 病例組患者左心房應變參數與超聲心動圖、NT-proBNP 的相關性（±s）

表4 病例組患者左心房應變參數與超聲心動圖、NT-proBNP 的相關性（±s）

3 討論

風濕熱急性發作期炎性滲出物增加，容易在二尖瓣瓣葉處沉積后發生纖維蛋白變性，使瓣葉之間相互粘連、融合，瓣膜增厚、粗糙，腱索活動受限，導致瓣口狹窄，即為二尖瓣狹窄[8]。長期持續二尖瓣狹窄容易導致左心房壓力升高，繼而發生左心房心肌重構，房內電傳導紊亂，容易并發房顫[9]。二維斑點追蹤技術是近年來發展起來的新型超聲技術，其通過對心肌組織的斑點回聲進行追蹤，在計算機軟件輔助下測量左心房應變參數，從而可以盡早準確地檢測出心內膜下肌纖維的運動異常[10]。二尖瓣狹窄伴房顫容易引起左心房應變能力減弱，這對患者不良預后具有一定的預測作用[11]。為此，本研究對比二尖瓣狹窄伴房顫的患者和心臟結構及功能正常的人群的心功能指標、血漿NT-proBNP 差異，并分析其與左心房應變參數的關系。

本研究結果顯示，二尖瓣狹窄伴房顫患者的LADS、LVPWd、IVSd 測定值高于心臟結構及功能正常人群，LVEF 測定值低于心臟結構及功能正常人群，說明二尖瓣狹窄伴房顫與心肌重構和心功能減低具有相關性。二尖瓣狹窄伴房顫患者存在左心房壓力升高，腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，循環中血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）生成增多。研究證實，Ang Ⅱ不僅具有增強心肌收縮力、促進醛固酮分泌作用，Ang Ⅱ和血管緊張素受體（AT1-R）結合還可以激活絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）途徑。而MAPK 是真核細胞表面重要的信息傳導通路，參與細胞的生長、發育，在細胞凋亡、肥大中發揮重要作用[12～14]。Ang Ⅱ通過激活MAPK 途徑，引起心肌纖維變長、心肌肥大，出現室間隔、左心房厚度增加、左心房擴大等心肌重構表現，導致心功能減低。此外，醛固酮水平升高也會導致MAPK 途徑激活，促進心肌纖維化，從而引起二尖瓣狹窄合并房顫患者左心房擴張。

本研究顯示，二尖瓣狹窄合并房顫患者的SLAs、SRLAs、SLAac、SRLAac、SLAed、SRLAed、EL-S、EL-D 測定值低于心臟結構及功能正常人群，說明二尖瓣狹窄伴房顫與左心房應變參數具有相關性。二維斑點追蹤技術通過自動連續追蹤心肌斑點，記錄連續心動周期中心肌細胞二維位移，經計算機處理后準確識別心肌微結構的變化，能更準確地反映心肌的縱向、徑向及環向運動，較好地評估左心室心肌功能儲備。二尖瓣狹窄伴房顫患者心臟擴大，心肌肥厚，心肌收縮力減低，會出現心臟縱向、徑向、環向運動減弱，從而引起左心房應變參數減低[15]。本研究結果顯示，二尖瓣狹窄伴房顫患者的NT-proBNP 水平高于心臟結構及功能正常人群，說明二尖瓣狹窄伴房顫與NT-proBNP 具有相關性。NT-proBNP 是腦鈉肽的片段之一，主要分布于心肌、腦組織細胞中，當心肌細胞受牽張刺激會促進NT-proBNP 的釋放，使其在血液中的水平升高，可以反映心肌的過度容量負荷。

Pearson 相關性分析結果顯示，SLAs、SRLAs、SLAac、SRLAac、SLAed、SRLAed、EL-S、EL-D 與LVPWd、IVSd 呈負相關，與LVEF 呈正相關，說明二尖瓣狹窄伴房顫患者左心房應變參數與左心房重構、心功能具有相關性。LVEF 是目前臨床中公認的反映心臟收縮功能的重要指標，而左心房應變參數是評估心肌舒縮功能的敏感指標，本研究顯示左心房應變參數與LVEF 呈正相關，提示左心房應變參數對心肌功能具有較好的評估效應，這與劉勇等[16]的研究一致。二尖瓣狹窄伴房顫患者左心房容量負荷增加，左心房壓力升高，引起心房擴張，導致各軸向心肌收縮力減低，長期高壓環境會導致代償性心肌肥厚，心肌應變率減低。因此左心應變參數減低與左心房重構具有一定相關性。

綜上所述，二尖瓣狹窄伴房顫患者左心房應變能力減弱，與患者左心房重構、心功能減低有一定的相關性。