病態肥胖患者胃減容術的麻醉體會1例

王艷 段志強 王騰祺

1巴彥淖爾市醫院麻醉科，巴彥淖爾 015000；2巴彥淖爾市醫院胃腸外科，巴彥淖爾015000

對行腹腔鏡下胃減容手術的患者而言，想要安全舒適地度過圍手術期，需要麻醉醫生做好術前規劃，包括規劃好麻醉方案及可能出現的不良狀況和應急預案，術中全面嚴密的監測和管理，以及術后良好的麻醉復醒和鎮痛［1-3］。

病例資料

1.基本資料

患者男，2022 年11 月27 日入巴彥淖爾市醫院，24 歲，身高188 cm，體質量190 kg，體質量指數（BMI）53.7 kg∕m2，腰圍178 cm，B 超檢查示：脂肪肝，右心增大，胸部X 線攝片示：心影增大。診斷：肥胖癥、代謝綜合征、關節積液、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、高脂血癥、胰島素抵抗、痛風，行腹腔鏡下胃減容術。

2.麻醉管理

患者入室后常規開放靜脈，監測脈氧飽和度和心電圖，行左側橈動脈穿刺置管測壓，靜脈給予鹽酸戊乙奎醚1 mg，高流量純氧吸入5 min，之后開始麻醉誘導：咪達唑侖5 mg、舒芬太尼40 μg、維庫溴銨13 mg、丙泊酚200 mg 靜脈注射，待反射消失后給予可視喉鏡聯合纖維支氣管鏡下氣管插管，之后行超聲引導下右側頸內靜脈穿刺置管。麻醉維持：丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼注射液靜脈泵注。術中吸入氧濃度60%～65%，潮氣量800 ml，呼吸頻率12 次∕min，給予呼氣末正壓（positive end?expiratory pressure，PEEP）5～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。患者打氣腹5 min 后出現氣道壓上升至36～38 mmHg，給予纖維支氣管鏡再次確認氣管導管深度合適，聽診左肺哮鳴音，給予地塞米松10 mg后不見好轉，遂又給予氨茶堿250 mg 加入100 ml 液體靜滴，后氣道壓恢復正常，哮鳴音消失，手術歷時275 min，術中平順，術畢患者清醒，給予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg 拮抗，生命體征平穩，潮氣量和呼吸頻率均正常后置入鼻咽通氣管，拔出氣管導管，送入恢復室，于次日晨拔出鼻咽通氣管。1 周后患者康復出院，隨訪無任何麻醉并發癥。

討 論

多數病態肥胖患者常常合并有心血肺疾病及代謝疾病，機體代償功能和心肺儲備大多下降，應激能力也降低，這使麻醉風險進一步增加［4-5］。因此，病態肥胖患者的麻醉管理要做好充分的術前評估及準備，擬定詳細合理的麻醉方案，尤其重視氣道的管理及麻醉監測，從而將相關并發癥發生率降到最低［6］。與此同時，脂肪組織的增加會給麻醉操作帶來困難，而超聲作為麻醉醫生的“第三只眼睛”，這時候可以發揮其優勢。

病態肥胖患者在頸部和口咽部有過多的脂肪堆積，麻醉誘導后可使氣道腔變窄，極易發生致命的急性上呼吸道梗阻，使麻醉的風險增加［7-8］。因此，雖然該患者張口度及頜甲間距正常，但由于頸部脂肪堆積嚴重，誘導后極易出現急性上呼吸道梗阻，加之病態肥胖患者具有較為典型的限制性呼吸模式，功能殘氣量、補呼氣量、肺泡通氣量和呼吸儲備功能等都會下降，而呼吸做功則會明顯增加［9］，故麻醉前給予高流量預充氧，快誘導后在可視喉鏡及纖支鏡聯合應用下行氣管插管。另外，考慮到病態肥胖本身及氣腹引起的病理生理改變，該患者術中采用了肺保護性通氣策略。有學者研究認為，術中高吸入氧濃度使遠端的小氣道塌陷，肺泡內氣體會再吸收，進一步降低功能殘氣量且促進肺不張的發生發展，而采用低氧策略對病態肥胖患者的肺功能恢復更有利，且對于行腹腔鏡下胃減容術的患者而言，給予約60%的吸入氧濃度就可以有效優化肺氧合和呼吸力學，降低高氧血癥及相關不良事件的發生率［10-12］。再者，病態肥胖患者由于睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSA）所致的慢性低氧血癥及高碳酸血癥會增加其對鎮靜藥物和阿片類藥物的敏感性，從而容易導致患者術后早期的通氣降低和呼吸暫停［13-16］。因此，該患者雖然術畢清醒程度良好，符合拔管指征，但為了防止再次出現通氣降低和呼吸暫停，依舊給予了拮抗藥物，并在拔出氣管導管前先置入鼻咽通氣管，直至次日晨拔出，以幫助患者度過危險期。最后，由于該患者頸部脂肪組織大量堆積，在行頸內靜脈穿刺置管時，常規方法無法準確定位穿刺點，故選擇超聲引導下右側頸內靜脈穿刺并置管，已達到指導補液和術后補充營養的目的。

綜上所述，病態肥胖患者行腹腔鏡下胃減容術的麻醉難度大，風險高，并發癥多，如呼吸暫停、低氧血癥、代謝紊亂、胰島素抵抗、甲狀腺功能改變等不良事件的發生率高［17］，需要麻醉醫生在圍手術期做好充足的準備及應急預案，以確保患者安全及手術的正常進行，其麻醉管理的相關細節仍有爭議，如吸入氧濃度等，有待更多的研究探索。