張道宗“通督調神”針法治療卒中后抑郁經驗*

胡偉，孫培養

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫藥大學第二附屬醫院 安徽合肥 230061

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中常見并發癥之一，據研究證實，卒中者合并抑郁癥狀的占比大約是1/3[1]，PSD 是一種情緒障礙，臨床常表現出情感失落、反應呆滯、待人冷漠，甚至產生自責、自我內疚和睡眠障礙等[2]。西醫治療的首選藥物是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）[3]，但副作用較多，療效緩慢。中醫治療本病方法多樣，獨具特色和優勢，成為治療PSD 的重要手段之一。張老應用“通督調神”針法治療本病經驗豐富，屢獲療效，“通督調神”學術思想曾獲安徽中醫藥學會科學技術二等獎以及安徽省科學技術獎三等獎，至今在省內20 多家中醫醫院得到推廣和應用，認可度高，除了改善患者抑郁狀態，還能修復神經功能的缺損、增強活動能力[4]，吾有幸躬身學習，現就張老治療本病經驗總結如下。

中醫對郁證的認識

1 歷史沿革

PSD 歸屬中醫學“中風”后“郁病”、“郁證”范疇。《黃帝內經》是最早論述五郁的，《素問·六元正紀大論篇》說：“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。”并將五郁對應五志與五臟，為郁證的發展奠定了理論基礎。漢代張仲景在《金匱要略》中提出臟躁和梅核氣，治法上分別以甘麥大棗湯和半夏厚樸湯主之，臨癥注重辨證論治，理法方藥兼備[5]，推動了理論的進一步發展。元代朱丹溪在《丹溪心法》中首提六郁并創制越鞠丸[6]，“越鞠丸治六郁侵，氣血痰火濕食因”廣為流傳。直至明代虞摶撰寫《醫學正傳》，才首次明確記載“郁證”病名。后世醫家在此基礎上承繼古典，不斷發揚，明代張景岳所著《景岳全書》區分情志之郁和五行之郁，認為當從虛論治[7]。

2 病因病機

郁證的病因病機，也經歷了一個不斷發展的過程。早在《黃帝內經》中，就有“人有五藏化五氣，以生喜怒悲憂恐”的記載，指出情志可以致病[8]。五郁對應五臟，情志改變可以傷五臟，氣機郁而不通或氣機失調是其主要病機。張仲景則指出，不但情志，包括經絡臟腑以及氣、血、津液等的郁結、凝滯，均可導致郁證的發生[9]。朱丹溪論六郁，以脾胃為主，其為一身氣機之樞紐，郁結于中焦，氣機升降失常，郁證乃生，治以“調中為法，順氣為先”。[10]張景岳立“情志三郁”學說，人之怒思憂三種情志失調可以誘發郁證[11]，為情志內傷，致氣機不暢而發。

張老的獨到見解

張老在眾多醫家思想的基礎上，結合臨床經驗，提出了自己的獨到見解。張老認為，本病雖屬“郁證”范疇，但卻在“中風”后而發，所以病因病機上兩者難以割裂，具體又分本和標的區別，以本虛標實為主。

1 肝脾腎三臟虧虛為本

中風一病，病變在腦，腦是人體重要器官，既是元神之府又是“髓海”，腦髓充則神明健。正如《靈樞·海論》記載：“髓海有余，則輕勁多力……髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”而腦髓的生成，依靠的是人體精血旺盛，正如《靈樞·經脈》之中說：“人始生，先成精，精成而腦髓生”。精血化生又與肝腎功能密切聯系，肝藏血腎藏精，肝血有賴腎精滋養，腎精有賴肝血補充，所以肝腎同源，精血同源，正如張璐所言：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化精血。”[12]因此肝腎虧虛，精血耗傷，導致髓海不足，腦神失用，可發為中風。脾乃后天之本，氣血生化之源，灌溉四臟，張景岳稱其“萬物之本”。所以脾虛有兩層含義：①脾虛則氣血生化乏源，氣血虛，精不足，髓不充；②脾虛則他臟功能會受影響，肝腎受累，精血更虛，髓海難填。而在氣機方面，中風是內風所致，腎虛則真氣上越，肝陰虛則肝風內動，脾虛則中焦樞紐不能正常升降，氣血逆亂，發為本病。

由此，張老總結肝脾腎三臟虧虛是PSD 發病之本，通過補益肝腎、健運脾胃的方法，使人體精血旺盛，髓海充而神明健，是治療本病的關鍵。

2 氣痰瘀三邪致病為標

氣痰瘀三邪，首要在氣。氣是人體生命活動的基礎，張老認為，中風患者一來機體陰陽失調，肝腎虧虛，氣血逆亂，氣機本已失于調攝，這是中風發病的基礎，正如張伯龍所言：“其虛者……肝陽內動，生風上揚。”《臨證指南醫案》有云：“肝陽偏亢，內風時起。”二來患者中風之后在情緒上難免憂思、惱怒，進一步加重氣的運行失常，肝主疏泄喜條達，憂思惱怒則傷肝，肝失條達，氣失疏泄，肝氣結滯，郁也。正如《丹溪心法》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。

其次在痰。張老認為，痰邪是中風和郁證共同的病因，中醫有“怪病多痰”一說，痰乃津液代謝異常所生成，蒙蔽心竅，令人神昏；阻滯肢體經絡，令人偏枯；停于脅肋，令人郁悶。正如《證治要訣》記載：“中風之證……皆痰為之也”。[13]痰與肝脾腎亦相關：①肝主疏泄，調節氣機，氣滯水停，濕聚為痰；②脾主運化，脾虛難以吸收、運輸和布散水液，致其內停生痰；③腎主水，調節人體水液代謝，腎陰虧虛，虛熱煎津，痰邪始生；腎陽不足，運化失司，聚而生痰。

再次在瘀。張老指出，氣與血關系緊密，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣機正常運轉，血液充盈能輸布全身，供應組織器官、臟腑的營養，維持正常生理活動。若運行不暢，氣滯而血瘀，腦失血養，則神志不清、情緒低迷；筋脈失養，則半身不遂、肢體麻木。氣行津，氣滯津停痰生，氣行血，氣滯血停瘀成。不僅如此，津能成痰，血能成瘀，因津血同源，故痰與瘀可看做“同源”，病理上也相互關聯。正如《諸病源候論》所云：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結聚而不消散，故成痰也。”虞摶言：“津液粘稠，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”可見血瘀痰成，痰阻血濁，痰瘀共同影響本病發生發展。

由此，張老總結氣痰瘀三邪致病是PSD 發病之標，通過調理氣機、消痰化瘀的方法，使人體氣血調和，神明養而百郁消，是治療本病的關鍵。

治療思路

1 以“通督調神”針法為總領

張老在臨床防治中風的過程中，積累了大量經驗，結合“病變在腦，首取督脈”創“通督調神”針法，本法選用督脈經穴為主，達到通調神志之功。《素問·骨空論》關于督脈循行有這樣的描述：“上額交巔上，入絡腦[14]。”這說明督脈與腦存在連絡關系，且督脈上的某些穴位如風府、百會、神庭等皆處于頭部，依據“經脈所過，主治所及”和“腧穴所在，主治所及”，針刺督脈固然能通調神志。督脈為陽脈之海，針刺督脈可以激發陽氣，諸陽會于頭部，陽氣充足，補養腦髓。任脈為陰脈之海，任督二脈相交通，針刺督脈就可以調節陰陽，使陰陽恢復平衡狀態。腦為元神之府，主宰人的精神情志，腦府失養，神機不利，精神情志失調[15]，變生郁證，針刺督脈以調神，能達到治療郁證的目的。PSD 患者是中風合并郁證，當以“通督調神”針法為總領，再輔以他法，方獲良效。

2 輔以標本兼顧之法

根據“三臟為本、三邪為標”理論，治療時應輔以標本兼顧之法。張老強調，一要治其本。肝脾腎三臟予以調補為主：滋肝陰以制亢陽，約束肝之陽氣，謂滋陰潛陽；補脾胃以化精血，增強人之正氣，謂健脾益氣；養腎精以填髓海，恢復腦之神明，謂補腎填髓。二要顧其標。氣痰瘀三邪予以行散為主：氣滯、痰阻、血瘀分別以行氣、化痰、散瘀論治，使氣血津液正常運行，如此則肝復疏泄，脾復運化，腎復藏精。張老認為，PSD 患者證候為本虛標實，中風遷延日久，肝腎虧虛，脾運不健是本，繼而情志不暢，氣血失調是標，認清本與標，才能有針對性地采取治法，兩者不可混淆，正如《黃帝內經》所云：“知標本者，萬舉萬當；不知標本者，是謂妄行”。

取穴及針刺方法

1 取穴

張老在臨床診治時，取督脈經穴為主穴，辨證加配穴。主穴及穴義：百會、水溝、大椎、神庭、風府、神道。百會穴出自《針灸甲乙經》，別稱“三陽五會”，是陽氣匯聚之地，位處巔頂關聯腦，能醒腦調神；水溝穴開竅醒腦；大椎穴是手足三陽經與督脈的交匯點，用以調節人體陽氣；神庭穴清風鎮靜、寧神醒腦；風府穴散風息風，通關利竅；神道穴是心神之通道，寧心安神。諸穴配伍，共湊通督調神，解郁安神之功。配穴：肝腎虧虛證，加肝俞、腎俞、太溪；痰濕中阻證，加脾俞、胃俞、豐隆；氣滯血瘀證，加膈俞、血海、期門。

2 針刺方法

患者采取側臥位，先將選定穴位用75%酒精棉球消毒，主穴選用0.25 mm×25 mm 一次性針灸針，百會穴和神庭穴向后平刺15 ～20 mm，施捻轉手法；水溝穴向上斜刺10 ～15 mm，施提插手法，出現酸脹感或以眼球濕潤為度；大椎穴和神道穴直刺15 ～20 mm，風府穴向下頜方向刺入15 ～20 mm，均施捻轉手法，酸脹為度。配穴選用0.30 mm×40 mm 一次性針灸針，按照虛補實瀉的原則進行操作。針刺得氣后留針30min，期間每隔10 min 行針1 次。1 次/d 每周6 次，1 個療程2 周。

典型案例

徐某，女，68 歲。2021 年8 月25 日初診。主訴：左側肢體活動不利1 月余。患者于2021 年7 月20日夜間無明顯誘因下突然出現左側肢體活動不利伴口角歪斜，無意識喪失。家人遂送至當地醫院就診，經頭顱磁共振檢查示：右側基底節區腦梗死急性期。予住院治療，病情平穩后出院。仍遺有左側肢體活動不利，情緒低落，故前來就診。刻下：患者左側肢體活動功能受限，精神較差，情緒低迷，不欲與人交流，面顯蒼白，食不佳，寐一般，二便尚調，舌質淡，苔白膩，脈濡細。既往有高血壓病病史，最高達160/100mmHg，規律服用非洛地平緩釋片 5mg 1 次/d。查體：神清，精神萎靡，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，額紋對稱，口角右歪，伸舌左偏，左側上下肢肌力1 級，肌張力增高，左側腱反射活躍，右側上下肢肌力、肌張力正常，左側巴賓斯基征（+）。漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分：20 分。西醫診斷：①腦梗死恢復期；②高血壓病（2 級 極高危）；③卒中后抑郁。中醫診斷：中風 中經絡 痰濕中阻型。治療原則：醒神解郁，健脾化痰。取穴：主穴：百會、水溝、大椎、神庭、風府、神道；配穴：脾俞、胃俞、豐隆。如上述方法進行針刺。1 個療程結束后，患者左側肢體活動功能較前好轉，左側上下肢肌力3 級，有主動與人交流的欲望，HAMD評分：11 分。繼續治療1 個療程，左側上肢肌力3 級，左側下肢肌力4 級，肌張力恢復正常，HAMD 評分：6分。后電話隨訪，患者訴活動功能恢復良好，抑郁癥狀未有再發。

按：本例患者為老年女性，年近古稀。因左側肢體活動不利，言語不能來診，伴情緒低迷，不欲與人交流，有腦梗死病史，辨病為卒中后抑郁；再結合舌質淡，苔白膩，脈濡細，辨證為痰濕中阻證。病機分析：患者年事已高，肝腎早已虧虛，陽亢化風；加之脾胃運化失司，津液運行受到影響，導致痰濕阻滯；病后肝失疏泄，氣機郁滯，髓海不足，情志失調，發為本病。符合張老“肝脾腎三臟虧虛為本，氣痰瘀三邪致病為標”的理論，采用“通督調神”針法為總領，輔以標本兼顧，主穴治其本，配穴顧其標，共同起到醒神解郁，健脾化痰之功，最終有效改善患者癥狀。

小 結

腦卒中患者人數逐年上升，PSD 作為卒中后常見并發癥，其發病人數也隨之不斷增加，目前對于該病的治療仍面臨困難，及時有效的方法能夠最大程度延緩病情進展、減輕后遺癥狀，改善病情。張老應用“通督調神”針法治療PSD 積累了大量臨床經驗，屢獲療效，可以為我們提供思路，并作為臨癥時的重要參考。