升降散治療氣郁化火型偏頭痛臨床初探*

何佳樂，劉育偉，陳樹婷，袁智先

1 廣州中醫藥大學 廣東廣州 510095

2 廣東省第二中醫院 廣東廣州 510095

偏頭痛是臨床上最常見的原發性頭痛，主要發生于兒童和青少年，流行病學占5%～10%，常以一側發作性中重度、搏動樣頭痛為主要癥狀，并伴有惡心、嘔吐等，在安靜、休息時緩解，因光、聲等刺激而加重[1]。現代臨床主要以非甾體抗炎藥、5-羥色胺（5-HT）受體激動劑、CGRP 受體拮抗劑、β 受體阻滯劑、抗焦慮藥和營養藥物等治療偏頭痛[2]。然而，近來發現，并非所有證型的偏頭痛都適用上述方案，對于邪郁化熱，阻滯氣機，致“清陽不升，濁陰不降”所引起的偏頭痛，以上述方案治療，效果不顯。由于偏頭痛反復發作，病程較長，在治療方法的選擇上，安全性十分重要，而祖國醫學能夠根據癥狀辨證論治，具有顯著的應用價值。清代楊栗山《傷寒瘟疫條辨》[3]中所記載的升降散有升清降濁，疏散風熱之功，可調節氣血，暢達氣機，使氣血升降有序而無疾以生，常用于治療溫熱疫毒之病，熱邪、毒邪入里郁閉之病[4]。通過長期觀察，發現以升降散治療氣郁化火型偏頭痛也可獲得較好療效，本文將推探其治療偏頭痛的作用機理。

升降散治療偏頭痛

1 升降散用于治療偏頭痛歷史起源

中醫學中沒有偏頭痛這一病癥，但是根據偏頭痛的癥狀及發病機理，當歸屬于“頭風、首風、偏頭風、頭偏痛”的范疇。《醫學入門》描述頭風：“有頭皮浮頑不自覺者，有口舌不知味者，或耳聾目痛、或嘔惡呵欠……”[5]與偏頭痛癥狀相似。

升降散一方最早見于清代楊璇的《傷寒瘟疫條辨》中，專為治療瘟疫而設。方中藥物用量用法為：白僵蠶酒炒二錢，全蟬蛻去土一錢，廣姜黃去皮三錢，川大黃生四錢，研細末，每服重一錢八分二厘五毫，黃酒盅半（約30mL），蜜七錢五分調勻冷服。《卷四·醫方辨》中提到：“表里三焦大熱，其證不可名狀者，此方主之……如頭痛眩暈，胸膈脹滿，心腹疼痛，嘔噦吐食者……服此散無不輒效也。”

其中的頭痛眩暈、嘔噦吐食等癥狀與偏頭痛的主要臨床表現類似，且通過臨床觀察，在服用升降散后頭痛、惡心嘔吐等癥狀都有所緩解，由此可推測升降散最早在清代便用于治療偏頭痛。根據近年來臨床報道，本方適用于偏頭痛、不明原因發熱、哮喘咳嗽等，正如楊氏所言，本方可“救大證、怪癥、壞癥、危癥”。

2 升降散治療氣郁化火型偏頭痛研究進展

刁哲明等[6]在運用升降散加減治療36 例慢性緊張型頭痛（火郁型）患者時，總有效率達97.77%，認為以升降散為基礎加味治療氣郁化火型頭痛者療效顯著，并能明顯改善患者預后情況；王文志[7]認為氣郁化火型偏頭痛系肝氣郁結，久郁化火，火熱邪氣上沖頭面，阻遏頭面氣血，郁阻不通而發頭痛，故以升降散調暢氣機，升清降濁，宣散郁火，在臨床可收到較好療效；李士懋[8-9]認為郁火不得外達，必上攻、下迫、內竄。郁火上攻頭面則發為頭痛等癥，下迫內竄則變證叢生。而升降散為透達郁熱佳方，可祛壅除塞，宣展氣機，給郁火以出路，則熱自透達而解。臨床上治療氣郁化火型頭痛確有良效；宋金明等[10]總結臨床上使用升降散的治療頭面五官疾病的臨床經驗，發現在臨證治療肝郁氣滯化火型偏頭痛時，升降散奏效卓著，彭素娥[11]，趙紹琴[12]在治療火熱內郁、氣機失調而致的頭痛時，也善用升降散加減。黎勝駒[13-14]擅長以升降散加減治療偏頭痛，臨床上切中病機，大都可獲滿意療效。

西醫方面

1 偏頭痛的發病機制

偏頭痛的病理機制尚未完全明確，目前有多種學說試圖闡述偏頭痛發病機制，以血管學說[15]、三叉神經學說[16]、炎癥介質學說[14]為主流。其中血管學說認為血管舒縮功能障礙是引起偏頭痛的主要原因。

三叉神經學說認為偏頭痛是由三叉神經血管系統激活釋放大量血管活性物質引起，其中降鈣素（Calciton）起主要作用。

炎癥介質學說發現在服用了相關的藥物后，降鈣素基因聚合物（CGRP）的濃度水平會降至偏頭痛發作前的水平，故該學說認為偏頭痛的發生與白細胞介素（IL）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥細胞因子通過核因子細胞通路導致CGRP 釋放增多有關。

常露露[17]等提出的“微生物- 腸- 腦軸理論”從腸道方向治療偏頭痛提供了新的思路。此外，也有研究表明偏頭痛可能與遺傳、環境等因素相關，是一種多因素綜合作用的復雜神經系統疾病，臨床上有待考察。

2 升降散的現代藥理分析

白僵蠶富含蛋白質、氨基酸和草酸銨等，其中白僵蠶菌素是其重要且獨特的有效成分，程鎖明等[18]、洪佳青等[19]通過實驗驗證白僵蠶可以用于治療血管性頭痛、偏頭痛等；研究表明[20]大黃的主要成分為鞣質類、蒽衍生物類等，其中，大黃素具有降低毛細血管的通透性、降壓、抗菌抗癌等功效。中國藥科大學[21]通過藥理實驗，表明大黃素可收縮過度的擴張血管、減少TNFα 和血管神經肽CGRP 和P 物質的釋放，從而減輕偏頭痛的癥狀；丁慶元[22]在治療頭痛時大都喜歡加入蟬蛻，說明蟬蛻在治療頭痛可起輔助作用；侯亞賢等人[23]發現姜黃素類藥物可降低偏頭痛大鼠傷害感覺，減輕頭痛程度，表明姜黃可改善偏頭痛病人的臨床癥狀，發揮保護腦神經的作用。

3 升降散治療偏頭痛的作用機制

史江峰[24]在運用升降散治療血管性癡呆時，發現升降散干預可使患者頸總動脈內徑（ID）擴張，從而使頸總動脈阻力指數（RI）下降。為研究該作用機制，又以升降散作用于血管性癡呆模型大鼠上，模型大鼠學習和記憶能力都得到改善。由此，推測升降散可能具有擴張腦血管、促進腦血管再生、改善局部腦循環的作用，從而改善偏頭痛。并且有學者[25]認為升降散中大黃的主要成分大黃素可能是發揮擴血管作用主要物質。

錢義明等[26]、周剛等[27]應用升降散治療全身炎癥反應綜合征患者，實驗結果表明升白細胞介素IL-2、IL-4、IL-6 水平，并能有效清除TNF-α 及內毒素水平，提高治愈率；錢風華等[28]通過研究表明升降散能有效防治呼吸機相關性肺炎（VAP），抑制核因子KB 表達，降低TNF-α 水平，降低CGRP 水平，從而抑制炎癥反應。由此，猜測升降散可能是通過降低患者血漿中炎癥因子如白細胞介素、腫瘤壞死因子等水平，抑制核因子KB 表達，從而緩解偏頭痛癥狀。

孫曉澤等[29]通過觀察升降散對糖尿病大鼠乳酸桿菌、腸鏈球菌及TNF-α 的影響實驗中發現：升降散能增加腸道益生菌數量，降低致病菌數量，從而調整腸道菌群結構，抑制炎癥因子釋放。因此，升降散可能是通過調整腸道菌群結構，進而調控免疫、神經、內分泌等途徑緩解偏頭痛的發展。

中醫方面

1 方義分析

升降散以僵蠶為君，其味辛咸氣薄，入肺、胃、肝經，性輕浮而升清陽，可祛風止痛，息風止痙，化痰散結。蟬蛻為臣，甘寒輕靈，入肺、肝經，能疏散風熱，明目退翳，利咽透疹，亦有升陽之功。僵蠶、蟬蛻主入上中二焦，宣肺氣、散風邪、透熱毒、宣陽中之清陽，為治療風熱頭痛的重要藥對。姜黃為佐，氣味辛苦，性溫，入脾、肝二經，可破血行氣，通經止痛。大黃為使，味苦而大寒，主入大腸、肝、胃之經，可瀉下攻積，逐瘀通經，清熱瀉火，涼血解毒。大黃、姜黃兩者相合，蕩實積、行氣血，清邪熱，降陰中之濁陰。《內經》曰：“頭痛耳鳴九竅不利，腸胃之所生也”，兩者雖作用于下，亦可通暢頭部經絡而解痛。方中兩兩相伍，一升一降，一表一里，寒熱相合，使上下通利，內外通和，故可使雜氣之流毒頓消矣。且以米酒為引，其性溫通發散，可通舒經絡，助藥力內通臟腑，外達皮毛；以蜂蜜為導，其性甘平，歸肺、脾、大腸經，雙重趨向，可補中潤燥，解毒止痛，和緩藥力[30]。兩者之用，使藥力得增，正氣得護。

2 中醫辨證

元代李杲在《東垣十書·內傷外感辨惑論》一書中將頭痛分為外感頭痛和內傷頭痛。其中外感頭痛多由風邪上擾清竅，阻遏清陽，壅滯經絡引起，內傷偏頭痛與長期的情志不遂密切相關，責之于肝、脾、腎三臟。頭為清陽之會，五臟六腑精氣匯聚之所，若五臟六腑之濁氣循經上擾或上攻致清陽不升，濁陰不降則會產生各種類型的頭痛。

氣郁化火型偏頭痛系為長期情志不遂，肝失疏泄，致肝氣郁結，氣機升降失調，久而化火，濁陰之火上攻頭面而致。馮素云認為[31]，氣郁化火型偏頭痛是氣機郁滯，導致肝氣失于疏泄，日久郁而化火，肝陽、肝火上亢于頭竅發而為病。參考馮素云對此型偏頭痛的診斷標準，若具備目赤耳鳴、咽干口苦、心煩易怒、胸脅脹痛、善恐易驚、少寐多夢、便秘溲黃等次要兼癥三項或以上再結合脈象（舌紅/紅絳/紅瘦/苔黃/薄黃，脈弦數）即可診斷為氣郁化火型偏頭痛。若常年情志不遂，肝氣內郁，久郁而化火，火熱邪氣隨經上攻頭面，熱郁氣逆，熱邪郁閉不得瀉，氣血郁阻不通，不通則痛而發為頭痛；肝開竅于目，肝火上炎則目赤；肝與膽互為表里，膽經從耳后入耳中，出走耳前，肝經熱移膽經則耳鳴；肝火擾心致心神不寧甚則心煩易怒、善恐易驚、少寐多夢；邪火灼傷肝絡則脅部灼熱疼痛，得冷則舒；膽熱上擾，熱盛傷津則咽干口苦，便秘溲黃；肝木過旺，木乘土，肝火郁久，橫犯脾胃，氣機上逆故見惡心、嘔吐。故治法宜“宣郁泄熱，通利上下，調和內外”，以升降散宣發郁熱，調和內外，通和上下，降陰中之濁陰，升陽中之清陽。

病案舉例

張某，男，38 歲，2020 年5 月6 日初診。偏頭痛病史5 年，時重時輕。曾經西醫診治，服用西藥（具體不詳）治療，但效果不穩定。近期由于家庭原因，多發憂思，心煩易怒、夜不成寐、頭痛加重而就診。患者自訴左側頭部明顯搏動樣疼痛，久不能緩解，情緒波動時加劇。伴口苦、目赤、耳閉、頭眩等癥狀。大便質軟成型，但排便艱澀不暢，甚則脅腹脹悶。舌紅苔黃膩、脈弦數。頭部CT、MR 顯示腦部無器質性病變。辨證：肝氣郁結，氣郁化火，肝火擾心。處方：大黃15g，僵蠶10g，蟬衣10g，片姜黃3g。柴胡、枳實、赤芍、山梔、川芎、菊花各10g，甘草5g。水煎2 次分服。連服7 劑后，諸癥漸消，頭痛消失。囑其再服5 劑未再發作頭痛。

按：偏頭痛一癥，機制尚不明。該患者有5 年的偏頭痛病史，因情志不遂加重。并伴有口干口苦等一系列肝經火熱之證。患者心煩易怒，情志不遂，肝失條達，郁而化火，火性炎上，上擾清竅故頭痛；肝開竅于目，肝火上炎發于目故目赤；肝經走行于脅肋部，故脅部不適，肝經與膽經相表里，肝經火熱循少陽膽經上炎故口苦、目眩；肝主疏泄，協調脾升胃降，調暢氣機升降，肝失疏泄，氣機升降失司，大腸傳導失司故排便不暢。治宜通絡止痛，疏肝泄熱。方藥取升降散之義使上下通利，內外通和；逍遙散疏肝解郁；加山梔子清熱解毒、菊花疏肝泄熱，川芎通絡止痛，活血祛風；辨證加減用之，療效甚佳。

討 論

氣郁化火型是常見的偏頭痛類型之一，頻繁發作影響生活和學習的正常節奏。中醫名方升降散“通利上下，調和內外”，可治療許多內傷雜病，在治療原因不明的頭痛上有深遠的歷史。通過分析大黃、僵蠶、姜黃和蟬蛻的現代藥理，發現升降散在治療偏頭痛上有較深遠的現實意義。臨床實踐也提示引入升降散對于氣郁化火型偏頭痛具有較好療效。但臨床上仍應結合病因病機，隨癥加減，辨證使用。目前臨床上以升降散治療偏頭痛的臨床研究尚存在實驗方案設計不嚴謹、樣本容量偏小、缺乏療效評價金標準，缺少后期隨訪、缺乏動物實驗驗證等問題，并且在檢索過程中，發現研究升降散治療偏頭痛作用機理的文獻較少，主要局限于臨床觀察，探明升降散治療偏頭痛的作用機制是今后值得研究的方向。目前相關升降散治療偏頭痛研究較少，諸多臨床案例及學者研究表明升降散在治療偏頭痛方面具備一定的研究前景，有待進一步探索。