從“燥邪痹絡”病機防治肺炎支原體肺炎探析*

劉麗麗，關洋洋

1 哈爾濱理工大學 黑龍江哈爾濱 150001

2 黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院 黑龍江哈爾濱 150001

肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia， MPP）又稱原發性非典型性肺炎，病原為肺炎支原體，主要通過呼吸道飛沫傳播，全年均有發病，冬季較多，約3 ～6 年發生一次地區性流行，流行持續時間可達1 年，較容易在學校等人群密集的環境中集中發病，是小兒及青年常見的一種肺炎。西醫治療MPP 常用大環內酯類、喹諾酮類或西環素類抗生素，喹諾酮類抑制骨骼發育，四環素類可引起牙齒黃染及牙釉質發育不良而禁用于兒童。[1]大環內酯類易引起胃腸道反應、肝腎功能損害及血管刺激。近年來肺炎支原體對大環內酯類抗生素的耐藥問題日益突出，繼而難治性肺炎支原體肺炎（Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia， RMPP）、 重 癥肺炎支原體肺炎（Severe mycoplasma pneumoniae pneumonia， SMPP）逐漸增多。因此，探索出高效、低毒、不易耐藥的中醫藥施治方案及精確的防護措施尤為必要。以MPP 的臨床表現為依據，以燥氣理論、絡病理論為指導，歸納總結其中醫病因病機要點，對掌握臨床用藥規律，指導預防護理措施，提高臨床療效、降低復發率有重大意義。

總病機為“燥邪痹絡”

MPP 屬中醫“肺炎喘嗽”范疇，病因病機為燥、熱、痰、瘀痹阻肺絡、肺經，肺氣郁閉。總的病機為“燥邪痹絡”。

1 病因主要為燥邪

我國MPP 以秋冬季發病率較高，現代醫學推測可能與室內活動多、空氣流通差、人員接觸密切有關。中醫認為秋季燥氣當令，或生溫燥，或發涼燥；冬季寒冷多風，風可勝濕化澀，寒可凝物成干，風寒皆可化燥。《癥因脈治》曰：“天行燥烈，燥從火化，肺被燥傷，則必咳嗽。”[2]MPP 呼吸道癥狀以持續劇烈干咳為主，有時陣咳稍似百日咳，有時咽干癢而咳，多伴咽痛，偶胸痛、痰中帶血。石壽棠曰：“燥勝則干，干為澀滯不通之疾”，《內經》論“燥”曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺”。肺為華蓋嬌臟，五行屬金，喜潤惡燥，燥亦屬金，同氣相求，最易侵犯肺氣，損傷肺津，氣道失潤，且肺氣因干澀而郁滯，宣肅失司，氣機上逆，而作干咳。而MPP“咽干癢而咳”的臨床特點與葉天士、張景岳所言“喉間癢，咳不爽”“欲咳心中先癢”“喉間燥癢，嗆咳”“肺燥則癢，癢則咳不能已也”相似，乃風溫化燥所致。初期干咳無痰，進展為痰少而黏，為外燥煉肺津成燥痰，蘊阻于氣道，導致痰絲、痰塊艱澀難咯，痰出則咳緩；咳頻震絡，絡傷血溢則咳痰帶血。MPP 的病程較長，燥痰阻滯經絡氣機，日久氣滯血瘀，終致痰瘀互結，痰瘀下津液輸布障礙，更生痰瘀，如此惡性循環，而絡中痰瘀互結是形成“絡病”病機的重要方面，故臨床癥狀頑固，病程遷延，部分病人出現肺纖維化。

在肺外癥狀方面，燥性干澀固斂，易滯氣機，使腠理閉塞，衛陽被遏，營陰郁滯，故初期可表現為低熱、乏力、頭痛、肌痛；經云：“燥盛不已，醞釀成毒”，燥邪化毒，或燥與熱毒合邪致病，則高熱、咽痛；胃喜潤勿燥，燥邪犯中焦脾胃，胃失降濁，且肺氣不降，子病及母，引胃氣上逆，則惡心（葉氏謂之“咳頻欲嘔”）。《溫病條辨·上焦篇》曰：“燥氣化火，清竅不利者，翹荷湯主之”，[3]燥邪化火，上干清竅，則耳痛。燥邪化熱蘊于肌膚，可見皮疹。《內經》云：“諸痿喘嘔，皆屬于上”，燥氣凄清、勁切、肅殺，燥邪傷肺可致肺熱葉焦枯萎，甚至肢體痿軟不用，出現以“痿”為核心的表現，伴隨的疾病如多發性神經根炎、脊髓炎等。《素問·氣交變大論篇第六十九》：“歲金太過，燥氣流行，肝木受邪”。《醫門法律》曰：“至所傷則更厲，燥金所傷，本摧肝木，甚則自戕肺金”。[4]燥淫過盛，則克伐升發之肝氣，肝郁而生風，出現以“痙”為核心的表現，如腦膜腦炎等；或肝失升發，清氣在下，則生飧泄，表現為胃腸炎。劉完素提出“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，伴隨的皮膚黏膜綜合征病程中皮膚脫屑即為燥邪傷陰所致。若燥邪損傷中焦脾胃，殃及下焦精血，脾胃大敗，氣血化生乏源，陰竭陽脫，則可見溶血性貧血、彌漫性血管內凝血等疾病。

2 本質屬絡病范疇

肺朝百脈，肺絡布津，外燥侵襲肺衛，入肺絡、肺經，耗傷肺津，經脈陰津不足，肺絡空虛，津氣不布則乏力，提示絡氣虛滯；燥煉津為痰，阻塞絡脈，胸中氣機不暢則胸痛，提示絡氣郁滯；外邪襲肺，肺失清肅，氣道痙攣、攣縮、拘急則干咳、痙咳，提示絡脈絀急；絡傷血溢則痰中帶血，提示絡脈損傷；痰阻瘀生，痰瘀互結于絡脈，肺絡瘀塞日久，則肺纖維化形成，提示絡息成積。絡氣郁滯、絡脈絀急、絡脈損傷、絡息成積為絡病病機的重要方面。病程中既有絡脈功能障礙如絡氣輸布運行、升降出入失常，又有絡脈結構損傷如絡傷血溢，且有繼發性臟腑病理改變如肺積形成，完全符合絡病的定義及特點[5]。

從現代醫學角度分析，MPP 極少數可伴心肌炎、心包炎、肝炎、關節炎等，此與支原體所致的多系統免疫損害有關。肺主治節，宗氣貫脈司呼吸，肺絡痹阻，宗氣生化乏源，不能貫通心脈，心絡瘀阻，可發心肌炎、心包炎；脾、肝、腎主肌肉、筋、骨，肢體絡脈傷燥空虛，受敗瘀凝痰阻滯，或燥兼他邪入經絡，可發關節炎。同時，MPP 肺部影像多表現為邊緣模糊、密度較低的云霧樣片狀浸潤影，從肺門向外延至肺野，有時呈雙側彌漫網狀或間質性肺炎表現。肺片顯影的肺臟微血管和小氣道的感染狀態與網狀分布的肺絡的病理狀態相似。此外，MP 可損傷血管壁，導致血管炎或微血栓形成，激活凝血系統和補體系統。[6]隨著MPP 病情進展，激活、釋放炎性介質，加劇血管內皮細胞損傷，使D-二聚體升高，[7]導致機體處于高凝狀態，繼發纖維蛋白溶解亢進，凝血功能紊亂，可形成微血栓，甚至出現肺栓塞。[8]在SMPP 治療時，西醫主張早期積極給予抗凝治療。[9]清代醫家葉天士提出了衛氣營血辨證，其中血分證的臨床表現與感染性疾病的微循環障礙類似，“涼血散血”原則下的化瘀通絡與西醫的抗凝治療不謀而合。因此，MPP 本質屬中醫學絡病范疇。

3 絡病與“燥”在病機演變中可互為因果

燥是絡病的起因，亦可為絡病的病理產物。《燥氣總論》曰：“故燥病之始，當以傷氣、傷血為大綱，或有氣、血、絡俱受者”。[10]同時，絡病狀態下，絡脈郁滯，津液不得輸布，導致津液相對不足，亦可形成“燥”的病機。

MPP 的防治要點

MPP 的防治是中醫學“治未病”思想的具體體現，主要包括既病防變、病后防復，即明醫理而定治則，調寢食于醫藥之先，以未雨綢繆、截斷扭轉。

1 潤燥生津通絡治法貫穿始終

對于燥病的治療，上焦要宣肺、潤肺，中焦用增液法補充胃腸津液，下焦需滋腎養血填精。《黃帝內經·至真要大論》：“燥化于天，熱反勝之，治以辛寒，佐以苦甘”。《溫病條辨》：“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒，服之反燥甚”。[3]因此，在治療MPP 時不可見熱象明顯而純用苦寒，宜重視辛潤發表和甘味潤燥藥物的應用。在此原則指導下有眾多行之有效的治燥代表方，如《溫病條辨》：“秋感燥氣，右脈數大，傷手太陰氣分者，桑杏湯主之”“諸氣膹郁，諸痿喘嘔之因于燥者，喻氏清燥救肺湯主之”“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之”，[3]《燥氣總論》：“病在氣分者，宜通燥達表法，輕則麻杏甘石湯，重則大青龍湯，此二方為治燥之祖方也”“若始終在上焦氣分者，痰嗽喘逆，胸結氣壅，或水潴而不行，小青龍加石膏湯、栝婁薤白半夏湯、射干麻黃輩，皆可采取”。[10]正如《醫門法律》所云：“使道路散而不結，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病自己矣。”[4]病久肺虛者，常用“虛則補其母，土旺則金生”的治肺策略。對于絡病的治療，葉天士指出“絡以辛為泄”，提出“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”，辛味藥主要包括辛溫、辛香、辛潤，透邪外出，開結通絡，可引他藥入絡，非一般活血行氣藥所能及。結合MPP 燥邪病因，更宜辛潤通絡藥。此外，肺為嬌臟，若邪盛病久，肺氣虧虛，不可攻伐掃蕩，絡中凝痰敗瘀，宜用化痰藥、化瘀藥、蟲類藥攻堅壘，入絡搜剔，抽絲剝繭，如地龍、僵蠶、穿山龍、浙貝、虎杖等。研究表明，作為纖維蛋白溶解系統的特異性標志物，血漿D-二聚體水平升高的患者發生RMPP、SMPP 的比例更高，故能夠反映MPP 的嚴重程度，[11-12]因此中醫在治療RMPP、SMPP 時，尤其應重視化瘀通絡藥的應用。事實上，潤燥與通絡相輔相成，潤燥方使絡脈充盈通利，絡通方致津氣暢行無阻。

2 調濕度，避風寒

MPP 主要病因為燥邪，故濕潤的環境有助于疾病的康復。現代醫學認為，干燥的空氣會使氣道黏膜彈性降低，黏液分泌減少，纖毛運動減弱，抵抗力降低，吸入的病原體不能被及時清除，容易誘發或加重呼吸系統疾病。而動物實驗表明，干燥的環境使小鼠氣道纖毛缺損，上皮鱗狀化生，肺泡瘀血、水腫，可伴肺氣腫，并導致促炎因子的升高，[13]加重肺部感染的炎癥反應和病理改變。

《醫征》曰：“燥病屬涼，謂之次寒，病與感寒同類”。《溫病條辨》曰：“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復氣為火”。[3]燥邪襲表所致的腠理澀滯與寒邪襲表所致的腠理閉塞有相似的病機特點。寒能凝物，物凝而干，干乃燥氣本象，且中醫認為“形寒寒飲則傷肺”，因此防護措施應以避寒為首要，包括食寒飲冷。風為百病之長，常與燥邪合邪致病，且風氣易勝濕化燥，故應避風養正，防止風邪所湊。MPP 患者常遇風冷則咳甚，乃肺氣被傷，肌表衛陽疏豁所致，故機體宜回避風冷，但所居環境可定期通風。現代醫學認為，支原體耐冰凍，在37℃時只能存活幾小時，[14]說明支原體更容易在寒冷的環境中存活，與中醫“避風寒”的養護原則不謀而合。值得注意的是，隨著生活水平的提高，人們越來越多地通過科技手段干預生活環境，如空調和暖氣的使用，使越來越多的燥病不獨見于秋季。夏季空調過度制冷，使室內溫度和濕度顯著降低，營造了寒燥的環境，并不利于疾病的康復；秋冬季寒冷地區室內供暖，自然界空氣濕度低，再加上室內熱輻射式的加熱，濕度更低，營造了溫燥的環境，同樣不利于疾病的康復，故秋冬季節供暖地區患者起居環境中可適當濕化空氣。

3 忌食辛燥、煎烤，適當補充乳品蛋白

通絡之辛味藥中，唯辛潤適燥病。平人嗜食、多食辛辣炙煿、辛燥煎烤之品易耗傷陰津，形成陰虛燥熱之體。患“燥邪痹絡”之疾者多食辛燥非但不可泄絡，更耗散肺氣、傷津化燥成結。將絡病辨治體系升華到新高度的清代醫家葉天士治燥病及燥咳時多次用到乳品，如“秋燥從天而降，腎液無以上承，咳嗽吸不肯通，大便三四日一更衣，脈見細小”，治方中用到“牛乳”；又如“真陰不旺，先后天皆虧，以填精實下為主”，用到人乳粉；再如“致五液皆涸為燥……每早服牛乳一杯”。[15]《雜病源流犀燭·治燥病方十九》中滋燥飲包含人乳、牛乳。[16]現代醫學認為，MPP 是以間質病變為主的肺炎，間質性肺炎的病理特點是彌漫性肺泡損傷，肺泡腔內可有蛋白性物質及細胞滲出，進而血管內皮及肺泡上皮細胞受損、壞死和脫落，過程中消耗大量蛋白質；且病后進食減少，血漿白蛋白減少，若難以維持正常的血漿膠體滲透壓，導致組織間隙水腫，肺含水量增加，進而影響氧的彌散功能。[1]故病程中補充易消化吸收的優質蛋白如乳品蛋白尤為必要。MPP 絡滯津虧，正虛邪實，亦不可因病程遷延而妄補，葉氏有云“倘畏虛日投滯補，益就枯燥矣”。[15]因此，病患應少食辛辣炙煿類食物如辣椒、韭菜、燒烤等，忌煙酒，適量飲用牛羊乳品，飲食宜補而不滯，葷素均衡搭配，可多食養陰生津助運類食物，如山藥、扁豆、枇杷、百合、梨、藕、荸薺、蘿卜、蜂蜜等。

4 靜養休息，忌熬夜

靜養包括靜養身體、靜養心志和節欲。石壽棠曰：“凡此燥病，多生于陰虧之輩，勞苦之人，夏月炎蒸，液為汗耗，水竭金枯，里氣己燥，以燥感燥，同氣相求，最為易易。”葉氏有云：“近因勞煩，令陽氣弛張，致風溫過肺衛以擾心營，欲咳心中先癢，痰中偶帶血點。不必過投沉降清散，以辛甘涼理上燥，清絡熱，蔬食安閑，旬日可安。”又云“久嗽，因勞乏致傷，絡血易瘀，長夜熱灼。議養胃陰。”[15]身體過勞，勞苦耗傷陽氣，津隨汗泄，津虧成燥，溫燥邪氣更易傷肺致咳，形成“燥邪痹絡”之病機，葉氏對此給予“辛甘涼理”“清絡熱”“養胃陰”治法，并提出“蔬食安閑”的調攝方法。因此，MPP 患者應以臥床休息為主，少量活動以行氣養氣、活血祛痰，不勞不汗則陰津不傷，氣行血利痰去則絡脈暢通。對于心志過勞，《臨證指南醫案》載：“沖年久坐誦讀，五志之陽多升，咽干內熱，真陰未能自旺于本宮”，“操持思慮，心營受病，加以勞力泄氣，痰帶血出”。[15]心志過勞，損傷真陰，水涸金枯，可加重內燥；水虧則心腎不交，心火獨亢擾營，便傷及肺絡。心志過勞可加重“燥邪痹絡”病機，故MPP 患者要減輕思慮負擔，保持恬淡輕松，保證睡眠充足，忌熬夜。同時，要節欲養精，避免正氣未復，下焦腎精驟損，相火妄動，燥熱復起，如《重訂廣溫熱論·溫熱復癥療法》所述：“溫熱瘥后，氣血未充，早犯房事，則內損真氣，外觸邪氣而復作也”[17]。

驗案舉隅

曹某，男，20 歲，學生。2019 年10 月15 日初診。主訴：咳嗽10d，加重2d。患者于10 天前因食燒烤、冷飲后出現咳嗽，初為刺激性干咳，少痰，伴有咽干、咽癢，偶有惡心，無發熱，無頭痛，無聲嘶，無喘促。于我院門診就診，給予“復方甘草片”“橘紅顆粒”口服3d，病情未見緩解，復診時查血常規：未見明顯異常，肺炎支原體：陽性，肺CT 提示：間質性肺炎，診斷為肺炎支原體肺炎，給予阿奇霉素口服5d，咳嗽稍緩解。2天前因著涼后，咳嗽突然加重，收治入院，給予左氧氟沙星靜點，并邀中醫會診，癥見咳嗽頻劇，喉癢而咳，痰黃黏稠難咯，氣促，偶有胸痛，乏力，睡前咳甚，納差，二便正常，舌紅苔薄黃而燥，脈細數。現中醫診斷為肺炎喘嗽（燥邪痹絡，痰熱阻肺）。治則：清肺潤燥，化痰散結。方用麻杏石甘湯、蘇葶丸合清燥救肺湯加減。處方：蜜麻黃8g，枇杷葉15g ，桑葉15g，天花粉15g，石膏30g，杏仁8g，栝樓15g，浙貝15g，紫蘇子15g，葶藶子12g，蜜百部15g，桔梗12g，僵蠶15g，地龍12g，竹茹15g，金沸草15g，甘草8g。5 付水煎，1 劑/d，早、中、晚分服。囑多飲熱水、避風寒、忌食辛辣、煎烤，適當飲用牛奶，注意休息。患兒服藥次日咳嗽便明顯緩解，盡劑后僅自覺咽部有痰而咳，余癥皆消失，飲食可，二便正常，舌苔轉潤，肺氣宣暢，肺熱得清，原方去蜜麻黃、石膏、葶藶子，加白芥子15g、陳皮10g、冬瓜子15g，5 劑后患者病愈如初。

結 語

目前現代醫學對MPP 的論述大都從病原學的角度將其作為肺炎的一個特殊類型，其治療的核心圍繞肺炎支原體，抗生素耐藥問題及副作用較明顯。防護措施亦多為“慎起居、避風寒、節飲食”類的泛泛共性之談，在實際操作中易被醫患忽視而影響疾病的康復進程。中醫學主張天人相應，重視人與周圍環境的關系，善于根據中醫理論對疾病病因病機本質的認識從宏觀角度整體把握疾病的防治規律，提出疾病個性化的精確防護。盡管提出的防治策略皆為引經據典、嚴謹推理所得，但應當清醒地認識到，傳統中醫學觀點被世人所認可仍缺乏科學數據的支持。未來，可將此防治策略與現代醫學科研方法相結合，開展多中心、隨機對照的實驗研究，加以印證并推廣臨床。