基于絡病理論探析通絡法在治療放射性心臟病中的應用*

韓海宏，邱勇玉 ，蔣虎剛，邢喜平，趙信科

1 甘肅中醫(yī)藥大學 甘肅蘭州 730000

2 甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 甘肅蘭州 730000

現(xiàn)有醫(yī)療手段中，放射治療仍然是臨床治療惡性腫瘤的主要方法之一[1]，發(fā)生在胸部的腫瘤如乳腺癌、肺癌、霍奇金淋巴瘤和縱隔惡性腫瘤等的放射治療可引起放射性心臟病 （RIHD ）。研究顯示胸腹部放療引起的 RIHD 已經與傳統(tǒng)的放射性肺纖維化損傷同等重要[2]。然而現(xiàn)代醫(yī)學對于 RIHD 病因及發(fā)病機制尚不明確，主要是對癥治療和應用皮質激素治療，必要時行外科治療，其臨床療效較差，不良反應較多，使病人出現(xiàn)如貧血、低氧血癥、感染等癥狀，常常難以取效。中醫(yī)藥在防治放射性心臟病中具有緩解臨床癥狀，減輕患者經濟壓力，改善患者體質等方面的優(yōu)勢，隨著中醫(yī)絡病學說的提出與發(fā)展，有學者[3]已經開始將中醫(yī)絡病理論與西醫(yī)腫瘤血管病變相結合，對于應用中醫(yī)藥治療 RIHD 提供了辨證思路和理論依據，從絡病理論探討RIHD 的研究少見，故本文從理論角度，闡述RIHD 的發(fā)病機理，以探討防治之法。

放射性心臟病概述

放射性心臟病 （RIHD ）是由于乳腺癌，肺癌，食管癌和淋巴瘤等腫瘤患者在接受胸部放療的同時，放射線會損傷人體微循環(huán)系統(tǒng)，導致血管內皮細胞受損、管腔閉塞、微循環(huán)障礙、心肌缺血，從而引起心臟受損，出現(xiàn)心包炎，冠狀動脈疾病，心肌梗死，瓣膜性心臟病，心律失常，非缺血性心肌病和心臟傳導系統(tǒng)損害等嚴重心臟并發(fā)癥[4]。現(xiàn)代醫(yī)學對于放射性心臟病還沒有明確的治療策略，主要是對癥治療和應用皮質激素治療，必要時行外科治療，其臨床療效較差，不良反應較多，使病人出現(xiàn)如貧血、低氧血癥、感染等癥狀，常常難以取效。中醫(yī)藥在防治放射性心臟病中具有緩解臨床癥狀，減輕患者經濟壓力，改善患者體質等方面的優(yōu)勢，但由于放射性心臟病的中醫(yī)理論不足，醫(yī)者在遣方用藥時常難以把握。

隨著中醫(yī)絡病學說的提出與發(fā)展，有學者[3]認為西醫(yī)的腫瘤微循環(huán)血管與中醫(yī)絡病在病理過程和臨床表現(xiàn)中極為相似；西醫(yī)血管微循環(huán)的分布、走行及吻合等與中醫(yī)中絡脈的分布、走行及吻合等有著相似之處；同時，西醫(yī)血管微循環(huán)的生理功能與中醫(yī)絡脈的滲灌氣血、濡養(yǎng)組織以及營、血、津液的互滲互化作用相似。中醫(yī)絡脈與西醫(yī)腫瘤微循環(huán)之間的互通關系，為絡病理論探討放射性心臟病提供了新的理論依據和研究思路，發(fā)展并豐富了對放射性心臟病的認識。

絡病學說的形成與發(fā)展

絡脈理論的提出首見于先秦時期的《黃帝內經》，其中具體描述了絡脈的循行與分布、生理和病理特點及治療原則，為后世絡脈學說的發(fā)展奠定了理論基礎。《靈樞·脈度》提到：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”指出經與絡的分布運行。“經”有路徑的含義，為直行的主干，是人體內氣血運行、能量交換的主要通路；“絡”有網絡的含義，是經脈別出的分支，較經脈細小，縱橫交錯，網絡于全身，從絡脈分出特別細小者稱之為“孫絡”，經與絡共同組成人體內氣血循環(huán)輸布的通路。《難經·二十三難》曰：“別絡十五，皆因其原，如環(huán)無端，轉相灌溉，朝于寸口、人迎，以處百病，而決死生也。”充分表明絡脈的重要性，絡脈和經脈同出一源，彼此緊密連系，象圓環(huán)一樣周而復始運行氣血，將氣血灌注到人體各部位及組織中去，使氣血在經絡中擴展彌散，起到運行氣血、濡養(yǎng)周身、聯(lián)絡溝通內外上下的作用。

東漢張仲景根據《內經》《難經》等論著中對經絡的認識，提出了“脈絡”的概念，將“經絡”和“血脈”并列起來闡述疾病的傳變規(guī)律[5]，在《金貴要略·臟腑經絡先后病脈證》指出：“經絡受邪，入臟腑，為內所因也……四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”。從篇名來看，是將人體的發(fā)病從空間（臟、腑、經、絡）、時間（先后）、臨床表現(xiàn)（脈、證）三方面動態(tài)地認識疾病的發(fā)生發(fā)展過程。從內容來看，仲景指出病邪通過經絡傳入到臟腑引起疾病，如虛勞、瘧母、肝著等病。同時，經脈自身壅塞不通也可致病，指出“不通”是其病變的中心環(huán)節(jié)。并根據絡脈在“寸口”的運行，系統(tǒng)論述了血痹、肝著、黃疸、水腫等內傷疑難雜病“絡病辨證”思路，首開辛溫通絡、蟲藥通絡用藥之先河，對絡病理論的發(fā)展起到了承前啟后的推動作用[6]。

清初名醫(yī)喻嘉言在《醫(yī)門法律·絡脈論》中對絡脈逐層細分為絡、系絡、纏絡、孫絡，進一步將《內經》中對絡脈的論述微觀化。清代葉天士通過總結仲景絡病證治的思路，結合《內經》中對經絡理論的認識，在《臨證指南醫(yī)案》中提出“久病入絡”“久痛入絡”的學術觀點，認為“初為氣結在經，久則血傷入絡”，“經年宿病，病必在絡”。指出了多種內傷雜病隨著病程的進展，病邪由經入絡、由氣及血、由功能性病變發(fā)展為器質性病變的慢性病理過程，并創(chuàng)立“辛味通絡、絡虛通補”等治法用藥治療絡病，形成了較為完整的絡病理論，標志著絡病學說成為中醫(yī)學中重要的病機理論[7]。現(xiàn)代醫(yī)家邱幸凡教授對《內經》絡脈學說進行了深入研究，較為全面地探討絡脈的生理、病理、診斷、治則治法，以及常見絡病的辨證論治等內容[8]。王永炎院士提出絡病形成的病理基礎為瘀毒阻絡，基本病理變化為虛滯、瘀阻、毒損絡脈[9]。中國工程院院士吳以嶺教授提出“三維立體網絡結構”的絡病學說的理論框架，創(chuàng)立“絡病辨證六要”和“絡以通為用”的絡病治療總則[10]。

絡病致病，久瘀頑雜

1 病程遷延，久治難愈

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》記載：“初病在氣，久必入血，以經脈主氣，絡脈主血也。”葉氏遵《內經》要旨，從臟腑經絡氣血辨別分析，認為疾病初起，多由邪氣侵襲氣分，應從六經辨證，治宜調理六腑氣機，使六腑氣機以通為用；而病程日久，則會使邪氣從氣分向血分深入，由經入絡，形成絡病。既葉氏所言：“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡。”“凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹”。絡病多病程遷延頻發(fā)，日久氣阻血痹，絡脈不榮，正氣虧虛，使病情纏綿難愈。因此，“久”是絡病的核心特點。

2 由氣及血，絡脈瘀阻

《內經·經脈終始篇》說：“氣血者，人身之陰陽也。夫倡則婦隨，氣行則血赴，氣主煦之，血主濡之。”氣與血二者相輔相成，相互作用，血隨氣行，氣由血聚。絡脈為病，病邪由氣及血，使機體氣機的升降出入運行受阻，氣的溫煦、推動、固攝、氣化及防御作用減弱，從而使血液在脈絡中的運行受阻，脈絡迂曲；病位由淺入深，病邪侵入營血，病位深伏，機體正氣虧虛，無力抵御病邪，病邪傷及血絡，血運受阻，久阻成瘀。即葉氏所言：“絡中血瘀，經氣逆，其患總在絡脈中痹窒耳”。

3 病根深伏，膠結頑毒

絡病病根由經入絡，深伏于內，使絡脈留瘀成積，凝成有質實邪，造成臟腑實質損害，甚至導致臟器結構損害及形態(tài)改變等。病邪膠結頑固，虛實互結，難以速去。因氣屬無形，故而氣病多為功能性損傷，相對輕淺；而血有實質，血絡留邪必已造成臟腑實質性損害，此時為病，病必有根，膠結難祛。

4 病因交織，復雜多變

絡氣虛滯或者絡氣郁滯，痰、瘀、毒等病理產物阻滯脈絡為其關鍵病理環(huán)節(jié)，病理產物阻塞脈道引起血管痙攣即脈絡絀急，而脈絡絀急又會阻礙氣血津液正常輸布運行進而產生痰、瘀等病理產物，故脈道絀急與病理產物蓄積互為因果。絡脈是氣血運行的通道，也是病邪侵入的通路，各種致病因素傷及絡脈最易影響其運行氣血的功能而致絡病。

放射性心臟病的發(fā)生與絡脈相關

1 病機演變關聯(lián)性

從病機演變而言，二者具有關聯(lián)性。放射性心臟病患者本身具有胸部腫瘤疾病，胸部腫瘤發(fā)生發(fā)展的核心病理因素是癌毒。癌毒內生，耗傷正氣，正氣不能內守，導致正從邪化，使正常的氣血轉化為“惡氣”“惡血”，從而出現(xiàn)“癌瘤”，而機體正氣的不足，為癌毒的侵入和繁殖提供了生存條件。當胸部腫瘤患者在接受放療的同時，雖然射線切除了患者已有的腫瘤細胞，但“惡氣”“惡血”并沒有完全消除，還需要抗癌藥物進一步治療。加之電離輻射產生的火熱邪毒乘虛而入，進一步損傷人體正氣，使“惡氣”、“惡血”不斷積累，最終致氣血兩虛，脈絡瘀阻。現(xiàn)代醫(yī)學證實[11]，心臟組織中微循環(huán)系統(tǒng)對放射線的耐受力較弱，放射線首先損傷心臟微血管系統(tǒng)，引起毛細血管網崩潰，隨著時間的延長，毛細血管密度下降；同時，射線導致血管內皮細胞受損，使血液和組織液的代謝交換出現(xiàn)障礙，血管內皮維持正常的血管張力、血液的正常狀態(tài)和動態(tài)平衡的功能遭到破壞，導致毛細血管內微血栓形成、管腔堵塞，最終導致心肌缺血，從而引起心臟受損。這與“脈絡-血管系統(tǒng)病”的發(fā)病機制和病機演變規(guī)律相似；由于絡氣郁滯導致機體氣血運行不暢、津液輸布障礙，血運不暢久積為瘀，津液不布久聚為痰，痰瘀蓄積而生毒，絡脈作為運行氣血輸布津液的通路，代謝產物積聚其中，日久導致脈絡瘀阻，其病理特征與放射性心臟病中冠狀動脈粥樣硬化相一致。這為運用絡病理論深入開展放射性心臟病的研究奠定了基礎。

2 病程進展相關

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中闡述了絡病的病程進展，即“初為氣結在經，久則血傷入絡”。一方面，強調絡病的發(fā)展是隨著時間推移而出現(xiàn)的由經入絡、由氣及血、由淺入深的一個慢性復雜性進程[12]。病在氣分時以氣機失調為主，病及血分時會傷及臟腑出現(xiàn)一系列臨床病變；另一方面，“久”字說明病程時間長、病變部位深，揭示了絡病在病程進展中的纏綿性和難治性，吳鞠通進一步指出絡病為“久而不散”之疾。現(xiàn)已有研究證實[13]放射療法所致的心臟毒性反應屬于晚期并發(fā)癥，胸部放療患者放療早期心臟并未受損，接受胸部放射治療的患者10 年后放射性心臟病總發(fā)病率為10%～30%，尤其是靠近心臟和大血管的乳腺癌、肺癌、霍奇金淋巴瘤和縱隔惡性腫瘤等，心臟遲發(fā)性損傷率62%。說明放射性心臟病的發(fā)生具有遲發(fā)性，是一個循序漸進的過程。這與“久病入絡”“久瘀入絡”的發(fā)病特點和“易滯易瘀”“易入難出”“易積成形”的病機特點相似[14]。

3 病性都為本虛標實

絡氣的虛與滯在心血管疾病中作為始動病機并存在于整個病程[15]，這與血管內皮功能障礙作為放射性心臟病的起始病機，并因次引起一系列血管的破壞在病理上相似。《素問·刺法論》云“正氣存內，邪不可干。”胸部腫瘤患者大都是由于機體正氣虧虛、或精神情志不暢、或生活習慣不規(guī)律、飲食不注意，患者本身對于健康缺乏觀念，過度消耗自身健康，導致痰、瘀、毒等實邪侵襲胸部而發(fā)生。放射性心臟病的發(fā)生，是胸部腫瘤患者在接受放療的同時，射線等火熱毒邪乘虛侵襲人體[16]，損傷心絡，致血脈運行不暢，心絡瘀阻，心臟失于濡養(yǎng)，病性屬于本虛標實。絡脈作為行血氣而營陰陽，維持生命活動與內環(huán)境穩(wěn)定的功能結構載體，氣絡與脈絡共同發(fā)揮著“行血氣而營陰陽”的生理功能[17]。絡病的發(fā)生一般病程日久，邪存于內，氣滯血虛，絡脈受阻，機體營養(yǎng)代謝失常，病程遷延，終致機體正氣虧虛。

4 臨床表現(xiàn)相似

從臨床癥狀來看，放射性心臟病病位在心，其主要致病因素為具有火熱毒邪之性的電離輻射乘虛侵襲人體[18]，火熱毒邪五行屬火，與心氣相通。《素問·五臟生成篇》：“諸血者，皆屬于心。”《素問·痿論》：“心主身之血脈。”只有當心血充足、心氣充沛，脈道通暢時，血液才能在脈絡中正常運行，周流全身，為人體提供能量，當火熱毒邪損傷心絡[19]，則會出現(xiàn)包括心包炎、急性或慢性心臟瓣膜病、心包和心肌纖維化；此外，火熱毒邪最易耗氣傷陰，導致氣血虧虛，心絡失養(yǎng)，出現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化、心肌梗死、心律失常和傳導系統(tǒng)異常等臨床表現(xiàn)。依據中醫(yī)“絡病”之“脈絡—血管系統(tǒng)”的概念，脈絡與西醫(yī)學血管系統(tǒng)具有高度相關性，放射性心臟病中的血管系統(tǒng)病變與絡病有著共同的共同的發(fā)病機制和病機演變規(guī)律[20]。

通絡法治療放射性心臟病的具體應用

葉天士指出：“醫(yī)不明治絡之法，則愈治愈窮矣”精練地提出“絡以通為用”的絡病治療大法[21]，旨在恢復和保持絡脈的通暢，這對于慢性血管性病變的恢復和預后指明了方向。故葉天士主張在絡病治療中緊扣“絡以通為用”，并總結出了活用多種辛味藥、蟲類藥、藤類藥及補虛藥以通絡的方法。因此針對放射性心臟病心絡的瘀和滯等重要病理階段，采用“絡以通為用”的治療思想，無疑是治療放射性心臟病的首選之法。

1 辛味通絡法

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出用“辛通瘀滯法”治療“久病胃痛，瘀血積于胃絡”之證，瘀和滯的本質是“不通”，因此在放射性心臟病的治療中，對于早期心絡氣滯的患者，多使用辛味藥行氣通絡，因中藥中辛味藥物能行能散，大多具有行散氣血，流通經絡的作用[22]。臨床應用其治療放射性心臟病時，可根據患者不同的證型，酌情選用辛溫通絡、新潤通絡和辛香通絡適當加減。如心絡氣滯伴有寒凝者，可適當加入桂枝、附子、細辛、薤白等辛溫藥物溫通心脈；心絡氣滯伴下焦陰液虧損者，可用血肉有情之品或性溫和而質濡潤兼能通達奇經之品，如阿膠、龜甲膠、黃精、熟地黃、枸杞子、天冬等柔潤之品，腥臭脂膏之類如烏賊骨、鮑魚、淡菜、線魚膠等，與身之精血同氣相求，更能取效[23]。心絡氣滯伴中焦氣滯不通者，可加用辛香通絡之香附、丁香、小茴香、降香、乳香等理氣通絡；若心絡氣滯并伴有血瘀傾向者可酌加川芎、當歸、桃仁、紅花等藥物活血通絡。

2 蟲類、藤類通絡法

對于絡脈阻塞之證者，則應注重蟲類藥和藤類藥物的應用。蟲藥靈動走竄，無堅不破、無微不入，善于鉆搜剔刮絡中之邪，使凝聚于脈絡中的渾濁之氣血凈化、潰散，使久病絡脈之瘀血亦無凝著。現(xiàn)代藥理亦證實水蛭[24]、土鱉蟲[25]、蜈蚣[26]等蟲類藥均具有抗凝、抗動脈粥樣硬化、調節(jié)脂質代謝等的作用，廣泛應用于諸多心腦血管疾病。商風英等[27]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)五蟲通絡膠囊具有擴張血管， 促進微循環(huán)， 促進血供， 具有良好的降血脂抗凝， 抑制體內血拴形成， 改善和調整血管內皮功能障礙等作用，能明顯降低血脂水平和血液流變學指標，改善心臟、腦組織缺血，從而使冠心病、腦梗死患者的臨床癥狀好轉。

藤類藥物生性纏繞蔓延、盤根錯節(jié)，與人體脈絡縱橫交錯具有相似之處。《本草便讀》中提到“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡”[28]。現(xiàn)代藥理學研究表明，藤類藥中的雞血藤[29]作為活血化瘀藥， 對腫瘤細胞誘導的血小板凝集有抑制作用， 它不僅顯著抑制腫瘤細胞誘導的血小板聚集作用， 且聚集者復解聚明顯， 進而達到抗腫瘤轉移作用；雷公藤內酯醇[30]可通過抑制腫瘤細胞增殖、誘導腫瘤細胞凋亡和自噬、阻滯腫瘤細胞周期、抑制腫瘤細胞遷移、侵襲和轉移、逆轉腫瘤多藥耐藥、調控腫瘤免疫和抑制腫瘤血管生成等。

3 補虛通絡法

放射性心臟病患者晚期大都表現(xiàn)為心肌纖維化，纖維化最終導致器官功能障礙和心力衰竭[31]。對于晚期患者主要以培補正氣、補虛通絡為主要治則，即葉天士所言“大凡絡虛，通補最宜”。《中成藥治療心力衰竭臨床應用指南（2021 年）版》[32]指出：針對心力衰竭的治療，可以在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，根據不同臨床表現(xiàn)，選用合適的中成藥治療。具體為氣虛血瘀證，建議選用芪參益氣滴丸、黃芪注射液治療；氣陰兩虛血瘀證建議選用補益強心片、生脈注射液、參麥注射液及注射用益氣復脈（凍干）；陰氣虧虛血瘀證建議選用芪藶強心膠囊、參附強心丸、心寶丸、參附注射液及心脈隆注射液治療。上述中成藥大都以益氣活血[33]、扶正補虛[34]為主要功效，為放射性心臟病晚期的治療提供了重要的參考依據。