開窗術聯合正畸牽引治療單側替牙期含牙囊腫內埋伏上頜中切牙的效果

張克勛,張向陽,王 孟

(平頂山市口腔醫院a.頜面外科; b.正畸科,河南 平頂山 467000)

含牙囊腫(dentigerous cyst,DC)是由牙冠面、縮余釉上皮間滲出液體形成的濾泡囊腫,其病情進展緩慢,早期無特異性癥狀,但隨著病情進展,囊腫會對牙胚造成擠壓,減緩其正常萌出速度,影響患者咀嚼功能,導致其生活質量大幅度下降[1-2]。外科手術是DC的主要治療手段,既往采用DC和埋伏阻生牙摘除術,但會導致患牙功能喪失,影響頜骨發育和美觀度[3]。隨著口腔外科技術水平發展,開窗術逐漸應用于DC的臨床治療,其能在有效清除囊腫的同時保留埋伏阻生恒牙,改善生長環境使其自行萌出。然而國內外研究[4-5]顯示31%～89%的替牙期DC埋伏阻生牙患者實施開窗術后,阻生牙未自行萌出,仍然需要拔除。因此,在符合適應證的條件下,對DC內埋伏阻生上頜中切牙實施開窗術治療后予以正畸牽引尤為重要。本研究選取43例DC內埋伏上頜中切牙患者,對患牙實施開窗術聯合正畸牽引治療,旨在從多方面探究該治療方案的臨床優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取平頂山市口腔醫院口腔科2018年8月至2020年8月收治的43例單側替牙期DC內埋伏上頜中切牙患者為研究對象,均經CT、X線片檢查確診。入選患者男25例,女18例;年齡6～13歲,平均(9.22±1.12)歲;體重指數(BMI)15.4～19.1 kg·m-2,平均(17.28±0.84)kg·m-2;患牙位置:左側19例,右側24例。對患牙43顆(觀察組)進行開窗術聯合正畸牽引治療,與其對側健康同名牙43顆(對照組)進行比較。

該研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 選擇標準

納入標準:1)單側單牙發病;2)DC不累及對側同名牙;3)有早期矯治意愿;4)無認知功能障礙或精神疾病;5)家屬簽署知情同意書。

排除標準:1)牙根發育異常者;2)對側同名牙萌出異常;3)合并全身系統性疾病或嚴重牙頜疾病者;4)近期接受其他治療者;5)非替牙期患者;6)有先天性疾病者。

1.3 治療方法

術前準備:1)與患者溝通,消除其緊張情緒,并給予維持口腔環境干預。2)囑患者端坐放射檢查室內,背部挺直,固定頭部,上下唇自然放松,上下頜牙齒處于自然交錯狀態,面部正中矢狀面與地平面垂直。放射科醫師采用口腔頜面錐形束計算機體層攝影系統CBCT(型號:Planmeca ProMax 3D Mid,芬蘭普蘭梅卡公司)進行掃描。拍攝過程患者不做深呼吸、咳嗽等動作。3)拍攝結束后進行三維重建,確定DC及囊內埋伏頜中切牙的結構信息(囊腫的大小、位置,上頜中切牙的發育情況、傾斜角度、與鄰牙關系等),由經驗豐富的口腔醫師制定手術和牽引治療計劃。

手術操作:1)患者取仰臥位,根據患者依從性選擇麻醉方式;2)以患牙牙槽嵴頂作為切入點,將黏骨膜瓣暴露并翻開,清除骨阻力,使囊腫充分暴露,切除部分組織進行病理檢查,用吸引器吸出囊腔積液,暴露埋伏牙(暴露范圍勿超過埋伏上頜中切牙釉牙骨質界);3)進行術區止血,以過氧化氫、氯化鈉溶液沖洗并干燥。干燥后,于牙冠舌側面即刻粘接牽引附件,粘接過程中避免污染,清除牙面上多余粘接劑,用氯化鈉溶液沖洗術區,確認無異物殘留后將黏骨膜瓣復位,縫合切口;4)囑患者維持口腔衛生,1周左右拆線。術后3個月再次進行CBCT掃描,檢查囊腔內新骨形成情況、埋伏上頜中切牙的萌出情況和牽引附件無脫落,若情況良好則佩戴正畸牽引裝置[規格:CBS-L1(6～60 mm),寧波慈北醫療器械有限公司]對患牙進行矯正治療。牽引力<60 g,牽引速度適中,避免牙周組織過度壓迫導致牙槽骨喪失。正畸牽引裝置佩戴時間為12個月。

1.4 觀察指標

1)治療成功率。治療成功的判斷標準為:頜骨囊腫陰影消失,可見新骨生成,且與周圍組織無明顯差異;治療后上頜中切牙無明顯松動,阻生牙牙根長度≥2/3。

2)牙根發育。觀察治療前、牽引后即刻患牙牙根根管長度、根管壁厚度和根尖孔寬度,與對側同名牙進行比較。

3)牙槽骨發育。觀察牽引后即刻、治療后1年患牙唇、腭側牙槽骨水平和厚度,與對側同名牙進行比較。

4)牙髓活力。用牙髓活力電測儀(型號:TD-2,長沙市中南口腔醫療器械有限公司)檢測患牙與對側同名牙牙髓活力。均測量3次取平均值。評估標準:敏感——測量值小于對側同名牙,且差值>10;正常——測量值大于對側同名牙,差值≤10;遲鈍——測量值大于對側同名牙,且差值>10;無反應——測量值最大時患牙仍無反應。

5)咀嚼功能。治療前與治療后1年采用紫外分光光度法評估患者咀嚼功能。準備5 g花生米,患者咀嚼花生米30 s,將花生殘渣吐入容器,以清水漱口,將漱口水吐入容器。用700 mL清水稀釋咀嚼物殘渣,充分攪拌靜置2 min,取上層清液進行吸光度測量,吸光度值(OD)越高,說明咀嚼功能越好。

6)生活質量。治療前與治療后1年采用口腔健康生活質量量表(OHIP-20)評估患者生活質量,量表包括心理障礙、社交障礙、身心缺陷、疼痛、功能障礙等7個方面,20個評估條目,評分范圍0～80分,評分越低表示生活質量越好。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 治療效果及牙根發育情況

43例患者均順利完成治療,治療成功率為100%。治療前觀察組根管長度、根管壁厚度小于對照組,根尖孔寬度大于對照組(P<0.05或P<0.001)。相較于治療前,牽引后即刻觀察組與對照組根管長度、根管壁厚度增加,根尖孔寬度減小(P<0.05),但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組牙根發育情況

2.2 牙槽骨發育情況

牽引后即刻,觀察組唇側牙槽骨水平、唇側牙槽骨厚度小于對照組(P<0.001),腭側牙槽骨與腭側牙槽骨厚度與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后1年,2組唇側牙槽骨水平、腭側牙槽骨水平、腭側牙槽骨厚度較牽引后即刻明顯增加,唇側牙槽骨厚度較牽引后即刻明顯減小(P<0.05或P<0.001);治療后1年,2組唇側牙槽骨水平、唇側牙槽骨厚度、腭側牙槽骨水平、腭側牙槽骨厚度比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 2組牙槽骨發育情況

2.3 牙髓活力情況

治療后1年,觀察組牙髓活力與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后1年,觀察組遲鈍現象消失。見表3。

表3 2組治療后1年牙髓活力情況 n(%)

2.4 治療前后咀嚼功能、生活質量比較

治療后1年,患者咀嚼功能和生活質量均較治療前明顯改善(P<0.001)。見表4。

表4 治療前后咀嚼功能、生活質量比較

3 討論

上頜中切牙埋伏阻生是臨床常見的口腔疾病,多發于替牙期青少年,會導致靜脈血液循環異常,誘發DC[6]。DC發病率在牙源性頜骨囊腫中排第二位,僅次于根尖囊腫。DC造成面部局部腫脹,不僅損害面部美觀還會影響發音功能,嚴重者會對患者心理健康產生影響。有報道[7]顯示,局部炎癥反應、牙根尖損傷也會導致DC發生。DC的傳統治療方法是摘除囊腫及埋伏牙,但其結果是恒牙胚的喪失,還可能造成頜骨的部分缺失,甚至是頜骨永久性畸形[8]。因此,探索新的治療方案對改善上頜中切牙埋伏阻生患者預后尤為重要。

隨著口腔外科技術發展,開窗術聯合正畸牽引治療已經取代傳統術式成為DC埋伏阻生牙患者最常用的治療手段。開窗術不直接清除囊腫,能避免囊腫累及替牙期牙胚喪失造成的頜骨缺失,能最大限度恢復頜骨形態及功能。術中將囊腫壁組織與周圍正常黏膜縫合,以塞治器預防囊腔壓力聚集,避免食物殘渣進入頜骨囊腫,為阻生牙的萌出創造良好環境[9]。開窗術后受累恒牙能否成功自行萌出與多種因素密切相關,相關研究[10-11]顯示牙尖埋伏深度大于5.1 mm、阻生恒牙與鄰近牙長軸的傾斜度大于25°、囊腔壓力降低速度慢均會影響受累恒牙的萌出速度或令其不能萌出。對于無法正常萌出的阻生恒牙,臨床主張進行正畸牽引干預[12]。

本研究中43例患者均順利完成手術,成功率100.00%,與張靜[13]研究結果基本一致,提示開窗術聯合正畸矯正治療單側替牙期DC內埋伏上頜中切牙效果確切,安全性高,可作為臨床首選治療方案。本研究顯示,治療前患牙根管長度、根管壁厚度小于對側同名牙,根尖孔寬度大于對側同名牙;而牽引后即刻患牙根管長度、根管壁厚度、根尖孔寬度與對側同名牙相比則無明顯差異,提示開窗術能有效清除DC,促進牙根發育。分析原因可能在于:一方面開窗術能保護恒牙胚,避免傳統囊腫摘除術造成恒牙胚損傷;另一方面,開窗術能最大限度地保護患者頜骨的形態及功能,有助于牙乳頭細胞和牙囊細胞增殖分化,改善牙周環境[14]。本研究還顯示,治療后1年患牙與對側同名牙唇側牙槽骨水平、腭側牙槽骨水平、唇側牙槽骨厚度、腭側牙槽骨厚度比較差異無統計學意義,可見聯合治療未造成腭側牙槽骨喪失。分析認為本研究患者均為上頜中切牙無法自行萌出,牽引過程中能使其向頜方移動,可致較薄的唇側骨板吸收,因此對腭側骨板的影響較小。本研究還顯示,治療后2例出現牙髓活力遲鈍,治療后1年,遲鈍現象消失,這與馬冉[5]研究結論類似,提示聯合治療對DC埋伏上頜中切牙的牙髓活力影響較小,即使短期內出現反應遲鈍現象,但隨著上頜中切牙萌出,牙髓活力也將逐漸恢復。本研究還對患者咀嚼功能、生活質量進行了隨訪調查,結果顯示治療后1年患者咀嚼功能和生活質量均顯著改善,其原因可能是聯合治療清除了囊腫,面部異常癥狀得到緩解,受累恒牙萌出后咬合關系恢復。

綜上所述,開窗聯合正畸牽引治療單側替牙期DC內埋伏上頜中切牙能促使患牙正常發育萌出、改善咀嚼功能、提高患者生活質量。