腹腔鏡下陰道骶骨固定術治療子宮脫垂的效果

吳琮璋,劉婷婷,余桂梅

(武漢科技大學附屬漢陽醫院、武漢市漢陽醫院婦科,武漢 430050)

子宮脫垂(UP)為中老年女性常見病,是子宮頸在陰道位置降至坐骨棘下水平,嚴重者可導致子宮完全脫垂至陰道,患者多表現為白帶多、腹部下墜及腰酸等,嚴重影響患者的日常生活[1]。現階段,UP的主要手段為外科手術,其中改良盆底重建術適用于年齡較大女性患者,可有效恢復臟器的解剖結構,改善UP患者的臨床癥狀,但創傷較大,且存在補片暴露的風險,復發風險較高[2-3]。腹腔鏡下陰道骶骨固定術是在腹腔鏡下使用修復材料將子宮懸吊于骶岬水平的前縱韌帶上,可有效恢復臟器解剖結構,促進患者術后恢復[4]。本研究觀察腹腔鏡下陰道骶骨固定術治療UP患者的臨床效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年6月武漢科技大學附屬漢陽醫院收治的80例UP患者,采用隨機數字表法分為觀察組和對照組,各40例。觀察組年齡50～69歲,平均(55.63±2.12)歲;孕次1～5次,平均(2.26±0.65)次;體重指數(BMI)17.5～26.0 kg·m-2,平均(23.52±0.87)kg·m-2。對照組年齡49～68歲,平均(55.72±2.36)歲;孕次1～5次,平均(2.31±0.58)次;BMI 17.0～26.5 kg·m-2,平均(23.26±0.91)kg·m-2。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1)納入標準:符合UP的診斷標準[5];簽署知情同意書;盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分度在Ⅲ度及以上。2)排除標準:存在自身免疫系統疾病;既往有盆腔手術史;合并心腦血管疾病;嚴重腹型肥胖;合并血液系統疾病;有精神病史;術前尿失禁;陰道、生殖器感染。

1.3 治療方法

對照組采用改良盆底重建術:全身麻醉,患者取膀胱截石位,從尿道下方向陰道頂端縱向切開(4 cm)陰道黏膜,鈍性分離間隙至坐骨棘,從尿道口平線在雙側大腿內褶皺各作一切口(0.5 cm)作為第一穿刺點,并在此切口下2 cm、外1 cm處作切口(0.5 cm)作為第二穿刺點,將組織補片修剪呈“X”形,在2處小切口置入引導器,分別穿過閉孔,一處通過盆骨腱弓坐骨棘約1 cm處穿出,一處通過盆骨的膜腱弓恥骨端1 cm處穿出,分別將補片四支引出,鋪網片于膀胱筋膜上,固定,連續縫合,關閉陰道壁;放置子宮于原位,調試補片的松緊度,坐骨棘與宮頸保持平行,于陰道內填塞碘伏紗條48 h。

觀察組采用腹腔鏡下陰道骶骨固定術:患者取膀胱截石位,頭高腳低,全身麻醉,消毒、鋪巾,建立氣腹,觀察盆腹腔情況,消除氣腹后,行常規陰式子宮切除術,經陰道分離直腸、膀胱陰道間隙,分離陰道頂端黏膜距穹隆3 cm,將陰道前后壁分離至膨出下方,放置網片,后壁最低可放于會陰體,將前壁放于膀胱尿道連接處,以同時修復陰道前后壁膨出;根據實際分離面積,裁剪“Y”形網片前后葉;在陰道前壁縫合網片,在陰道后壁肌層固定網片;在骶岬水平上2 cm,縱向打開后腹膜,將骶岬、右側輸尿管及右側髂內靜脈等暴露后,用卵圓鉗將陰道殘端上舉,腹腔鏡下向上牽拉骶骨固定端網片,直至骶前縫合位點;在第一椎體前方縱韌帶對網片進行固定,前縱韌帶全層縫合,將前間隙、右側腹膜骶關閉,網片腹膜化;在陰道內塞紗布,助手從腹壁固定宮底,向下壓,術者左手伸入宮腔引導,右手持卵圓鉗夾紗布一端送入宮腔,48 h后取出。

1.4 觀察指標

1)臨床指標:比較2組手術時長、尿管留置時間、住院時間及術中出血量。2)尿動力學指標:比較2組患者術前及術后6個月的最大膀胱容量、殘余尿量及最大尿流率(采用丹麥Medtronic公司生產的DuETLogic尿動力學分析儀測定)。3)盆底功能:于術前及術后6個月,采用盆腔器官脫垂影響問卷(POPDI-6)[6]評估,其中0分為無癥狀,4分為癥狀對生活質量重度影響,各題評分相加除以題目數×1.25為標準分,總分100分,癥狀困擾越嚴重,分值越高。4)并發癥:比較2組網片暴露、慢性盆腔疼痛及陰道前壁血腫發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組臨床指標比較

觀察組手術時長、住院時間及尿管留置時間均比對照組短,術中出血量比對照組少,差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 2組臨床指標比較

2.2 2組尿動力學指標比較

2組術前最大膀胱容量、殘余尿量及最大尿流率比較差異無統計學意義(P>0.05);術后2組最大膀胱容量及最大尿流率值均比術前升高(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.001);術后2組殘余尿量均比術前減少(P<0.05),且觀察組少于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 2組尿動力學指標比較

2.3 2組盆底功能比較

2組術前POPDI-6評分比較差異無統計學意義(P>0.05);術后2組POPDI-6評分均比術前降低(P<0.001),且觀察組低于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 2組POPDI-6評分比較 分

2.4 2組并發癥比較

2組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組并發癥比較

3 討論

UP為女性常見病,可使患者出現排便、排尿異常等癥狀,且勞累或久站后癥狀明顯加重,臥床休息時癥狀減輕,重癥患者腫物無法自行還納,需用手輔助排便、排尿,嚴重影響患者的日常生活[7-8]。手術是治療UP主要手段,以UP的解剖位置,將器官功能恢復,改善UP患者的臨床癥狀及生活質量,其中傳統手術是將脫垂的子宮切除,并修復陰道前后壁,雖無瘢痕,術后恢復快,但有較高的復發風險,整體應用效果并不理想[9]。

骶骨固定術將修復材料縫合于子宮頸部或切除子宮后將修復材料縫合于陰道殘端,為治療UP的肯定術式,包括腹腔鏡下骶骨固定術及改良盆底重建術,其中改良盆底重建術可有效改善患者的盆底功能,但存在補片暴露的風險,不利于患者的術后恢復[10]。腹腔鏡下陰道骶骨固定術利用腹腔鏡的放大功能可清晰顯示盆腔結構及層次,利于術中網片置入,維持盆底的完整性,恢復盆底功能[11]。本研究結果顯示,觀察組手術時長、住院時間及尿管留置時間均比對照組短,術中出血量比對照組少,POPDI-6評分比對照組低,說明UP患者采用腹腔鏡下陰道骶骨固定術創傷小,可改善患者盆底功能,促進患者術后恢復。分析其原因為:腹腔鏡下陰道骶骨固定術在術中置入網片,起到筋膜作用,支撐盆腔,伸展主韌帶,恢復骶韌帶功能,維持盆底的完整性,增加受壓面積,改善盆底功能,同時腹腔鏡手術下實施手術操作可清晰顯示盆腔的解剖層次,較少地干擾排尿相關的膀胱、尿道及神經,對患者的損傷小,可有效減少術中出血量,促進患者術后恢復[12]。

UP會導致尿道扭曲,對膀胱儲尿肌的排尿功能造成影響,導致排尿困難,使得膀胱產生應激反應,長時間可導致膀胱壁變厚,減弱膀胱儲尿功能,導致患者的尿動力學指標異常[13]。本研究結果顯示,觀察組術后的最大膀胱容量、殘余尿量及最大尿流率改善優于對照組,說明UP患者采用腹腔鏡下陰道骶骨固定術可改善尿動力學指標。分析其原因為:腹腔鏡下陰道骶骨固定術在術中將網片置入,最大程度地提高網片與正常盆腔生理結構的吻合度,有利于將陰道的軸向恢復,為UP患者提供持久的支撐力,改善患者的尿動力學指標;同時腹腔鏡下陰道骶骨固定術可有效恢復盆腔臟器的解剖位置,恢復相關器官功能,繼而改善UP臨床癥狀,改善尿動力學指標[14-15]。

綜上所述,UP患者采用腹腔鏡下陰道骶骨固定術創傷小,可改善患者的尿動力學及盆底功能,促進患者術后恢復。