基于微視頻的無背景劑量自控鎮痛對日間膽囊切除患者術后康復的影響

揭歡歡,陳良玉,邢現良,胡衍輝,劉 琴

(南昌大學第二附屬醫院麻醉科,南昌 330006)

腹腔鏡下膽囊切除術(LC)具有創傷小、手術時間短、術后康復快等特點,已經成為日間手術模式中的經典術式[1]。LC術后惡心嘔吐、疼痛等不良反應嚴重影響患者的術后康復。目前,患者自控靜脈鎮痛(PCIA)是常用的術后鎮痛方法之一,阿片類藥物在其中起到重要作用。但圍手術期阿片類藥物的使用對患者術后康復的影響不容忽視。有學者[2]將此類術后并發癥歸為阿片類相關不良事件(ORAE),包括惡心嘔吐、腸梗阻、尿潴留、譫妄和呼吸抑制等。有研究[3]表明基于阿片類藥物的PCIA鎮痛方案中,無背景劑量輸注與術后阿片類藥物用量的減少、ORAE發生率的降低均有直接關系。隨著網絡信息技術不斷發展,微視頻開始在醫療領域得到應用,其具有內容豐富、傳播渠道廣、可重復學習等優點[4],對比常規術前訪視,微視頻術前宣教成本效益高、節省時間、易于理解,可以將術后鎮痛指導等醫療信息有效地傳遞給不同層面的患者。本研究旨在觀察微視頻術前訪視輔助下,對無背景劑量PCIA對日間LC患者術后康復的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

納入標準:1)年齡18～60 歲;2)接受日間腹腔鏡手術;3)膽囊息肉、膽囊炎或膽結石患者;4)ASA標準分級Ⅰ—Ⅱ級;5)術前肝、腎、凝血功能等常規指標正常;6)具有微信溝通和認知能力,無精神障礙疾病,能正常交流;7)明確本研究目的,自愿參與本研究。

排除標準:1) BMI≥30 kg?m-2;2)慢性疼痛疾病(膽結石除外);3)長期使用其他阿片類藥物或止痛劑;4)合并腎臟或肝臟疾病、感染性疾病、心理疾病;5)有酗酒或藥物濫用史;6)孕婦或對本研究所用藥物有禁忌證的患者。

剔除標準:1)參與過程中因自身原因主動退出的患者;2)手術改為開放手術或急診手術、術中進行腹膜內沖洗、術后置入引流管、手術時間<30 min或>120 min的患者;3)出現出血、膽汁漏、膽道損傷、腹腔感染等術后并發癥;4)研究者從醫學角度考慮受試者有中止研究的必要等。

1.2 微視頻制作

微視頻由本課題組制作,其主要內容包含術后鎮痛的概念、鎮痛泵使用方法、患者自控時機、安全用量、相關不良反應等醫療信息,視頻時長為6 min左右。

1.3 研究對象及分組

選取 2021年6—10月于南昌大學第二附屬醫院擬在全身麻醉下行日間LC手術患者105例,男女不限。本研究獲醫院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。對所有符合標準的受試患者進行編號,按隨機數字表法將患者分為對照組(N組)、微視頻輔助固定背景劑量PCIA組(VB組)、微視頻輔助無背景劑量PCIA組(VP組),每組35例。

1.4 麻醉方法

各組患者采用對應的術前訪視方案,了解患者身體一般情況,評估患者ASA分級。患者入手術室后開放外周靜脈,監測心率(HR)、無創血壓(NIBP)和血氧飽和度(SpO2)。患者取仰臥位,純氧吸入3 min 后開始麻醉誘導:靜脈注射依托咪酯 0.3 mg·kg-1、咪達唑侖 0.05 mg·kg-1、舒芬太尼 0.3 μg·kg-1、順式阿曲庫銨 0.2 mg·kg-1和納布啡0.15 mg·kg-1。術中采用靜脈泵注丙泊酚 4～6 mg·kg-1·h-1,順式阿曲庫銨 1～2 μg·kg-1·min-1和七氟醚1.0%～1.5%吸入維持麻醉和肌松。控制麻醉深度及術中輸液,使患者血流動力學穩定,必要時使用血管活性藥物。手術結束前15 min 靜脈注射止吐藥托烷司瓊5 mg。術畢,靜脈注射新斯的明0.04 mg·kg-1和阿托品0.02 mg·kg-1。

術后鎮痛。每組鎮痛泵藥物配方均為舒芬太尼1.5 μg·kg-1、托烷司瓊5 mg,加生理鹽水稀釋至70 mL。N組:術前常規訪視,術后采用固定背景劑量PCIA,背景劑量為2 mL ·L-1,自控鎮痛劑量為2 mL ·次-1,鎖定時間為15 min,鎮痛時間24 h。VB組:采用基于微視頻的術前訪視模式,術后背景劑量固定速率輸注鎮痛,背景劑量為2 mL ·L-1,自控鎮痛劑量為2 mL ·次-1,鎖定時間為15 min,鎮痛時間24 h。VP組:術前訪視同VB組,術后鎮痛泵設置為無背景劑量靜脈自控鎮痛,負荷劑量為3 mL,自控鎮痛劑量為2 mL ·次-1,鎮痛時間為24 h。若術后患者自評VAS評分≥4分,可自行通過按鍵予所需鎮痛量。若自控用量不能緩解疼痛,可予補救性鎮痛藥氟比洛芬酯50 mg靜脈輸注。

1.5 觀察指標

1)記錄3組患者年齡、性別、BMI、ASA分級、手術時間。2)術后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)的疼痛程度,通過深呼吸時疼痛VAS評分量表進行測量。3)記錄患者T1、T2、T3、T4時間點的患者自控鎮痛泵內的舒芬太尼消耗總量及患者額外鎮痛藥使用情況。4)患者術前和術后24 h使用15項恢復質量(QoR-15)量表評估患者術后恢復質量。該量表包括情緒狀態、身體舒適度、身體獨立性、疼痛和心理支持5個健康維度。5)患者術后不良反應(頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、嗜睡)的發生情況。6)患者填寫術后鎮痛滿意度的調查表(1分:不滿意; 2 分:基本滿意; 3 分:滿意; 4 分:非常滿意)。7)術后首次肛門排氣時間。

1.6 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用t檢驗,組間比較采用單因素方差分析,率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

剔除失訪(n=6)、轉為急診手術(n=1)、手術時間>120 min(n=2)的患者,共96例入選本研究。3組年齡、BMI、ASA 分級、手術時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 術后VAS 評分

3組患者疼痛 VAS 評分T1時最高,各組患者在不同時間點VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組各時間點VAS 評分比較分

2.3 舒芬太尼消耗量

T1時VP組鎮痛泵舒芬太尼消耗量較N組、VB組顯著增加(P<0.05),T2時VB組舒芬太尼消耗量較N組顯著增加(P<0.05)。T3—T4時,VP組舒芬太尼總消耗量較N組、VB組顯著減少,VB組鎮痛泵藥物總消耗量較N組顯著減少(P<0.05)。見表3。

表3 3組舒芬太尼消耗量比較

2.4 QoR-15評分以及術后肛門排氣時間

3組患者術前基線QoR-15評分比較差異無統計學意義(P>0.05),術后QoR-15評分較術前降低。術后QoR-15評分N組低于其他2組,VP組高于VB組。VP組、VB組術后首次肛門排氣時間低于N組(P<0.05)。見表4。

表4 3組手術前后QoR-15評分、術后肛門排氣時間比較

2.5 術后不良反應發生情況

3組患者術后均未出現嗜睡、皮膚瘙癢及呼吸抑制。3組頭暈的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),VP組惡心嘔吐發生率低于N組、VB組(P<0.05)。見表5。

表5 3組術后不良反應發生率比較 n(%)

2.6 術后補救鎮痛率及患者鎮痛滿意度

VP組術后補救鎮痛率低于N組(P<0.05),VP組患者鎮痛滿意度高于其他2組(P<0.05)。見表6。

表6 3組術后補救鎮痛率及患者鎮痛滿意度比較

3 討論

臨床上,日間手術已被越來越多的患者所接受。然而麻醉與術后不良事件的發生會嚴重影響患者術后滿意度、住院時間及醫療費用等。日間手術常見的術后并發癥包括手術切口疼痛、惡心和嘔吐、咽喉疼痛嘶啞、尿滯留、寒戰、神經損傷以及心情抑郁等[3],其中影響最為顯著的為術后疼痛。LC是主要的日間手術類型,與傳統開腹手術相比,其術后疼痛程度有所降低,但術后疼痛仍存在[5]。術后疼痛不僅會影響患者情緒、睡眠質量,還會增加切口感染、深靜脈血栓等術后并發癥的發生率,嚴重影響患者術后恢復與生活質量[6]。膽囊術后疼痛的原因主要有:手術部位產生炎癥介質,術中快速充氣導致腹膜上神經血管的損傷,膽汁的刺激,術后殘留的 CO2刺激膈神經等[7]。術前對手術未知情況的恐懼與焦慮所引起的心理應激也會加重患者的疼痛反應[8]。

阿片類藥物作為術后鎮痛的主要手段之一,對緩解中重度疼痛效果良好,但其不良反應呈現明顯的劑量依賴性,且術后嘔吐發生率較高[9]。《成人日間手術后鎮痛專家共識》[10]建議在日間手術后不單獨使用阿片類藥物鎮痛,建議與布托啡諾、地佐辛和納布啡或非甾體類抗炎藥等聯合使用實施多模式鎮痛,進而減少阿片類藥物的使用劑量和不良反應。固定速率背景輸液模式與自控劑量作為PCIA的常見模式,可在一定程度上提高患者對疼痛和自控鎮痛的認知水平,但與無背景劑量PCIA相比較,部分患者仍感鎮痛不足。有研究[11]證實,患者在術后前期的鎮痛藥需求大于后期,但由于鎖定時間的限制,患者無法通過自控來獲得有效的鎮痛,且常在術后短時間內得不到充分鎮痛,進而導致補救性鎮痛藥的過量使用,致使ORAE增加。有研究[12]顯示,每10例術后使用阿片類藥物鎮痛的患者中,至少有1例會發生1次ORAE,這不僅增加日間手術患者的經濟負擔,還影響患者對醫療服務的滿意度。LEE等[13]研究證實,采用固定背景輸注的PCIA與術后鎮痛不足、術后疼痛的發生率相關,并且它可導致總阿片類藥物消耗量和額外鎮痛需求量的增加。無背景劑量自控鎮痛的優勢是能夠“按需給藥”,而常規固定背景劑量的自控鎮痛,在疼痛程度逐漸減弱的后期,仍然采用同一種輸注模式,不可避免地會增加舒芬太尼的用量。本研究結果顯示,VP組舒芬太尼的消耗總量低于其他2組(P<0.05),提示無背景劑量PCIA在達到充分鎮痛效果的同時,能有效減少日間手術術后鎮痛中舒芬太尼的用量。

傳統的術后鎮痛管理存在醫護灌輸多、患者自主性低、醫患之間溝通效果不佳等問題,難以達到LC患者個體化鎮痛的標準。術前訪視是快速康復理念的一部分。傳統的訪視形式為“一對一”的口頭術前宣教,是臨床最為普遍的訪視形式。但口頭宣教的內容太過抽象,不同教育背景的患者對內容的理解會存在偏差。日間手術病房的患者因檢查、會診等原因外出,會影響術前訪視工作的落實。 微視頻是一項多媒體形式的術前訪視,具有操作簡單、成本低、耗時少、易于理解、信息反饋迅速等優點,可將醫療信息有效地傳遞給不同層面的患者。在不便接受“一對一”床旁術前訪視時,醫生也可通過電話聯系患者、家屬關注微信公眾號,或借助微信平臺觀看微視頻來獲取患者相關信息[14-15]。JAENSSON等[16]發現,使用APP等信息手段進行術前評估對日間手術患者術后的快速康復有積極影響,患者總體滿意度也明顯提高(P<0.05)。本研究構建的術前訪視系統中心是微視頻,結果顯示,現代信息技術應用于日間手術患者的術前訪視和術后疼痛指導有相似的效果。

日間手術成功實施的必要條件是充分的術后鎮痛,其疼痛管理策略應滿足微創、不良反應最小、對絕大多數患者快速有效、不需尖端醫療技術、可普遍應用且能促進患者早期康復。但是術后疼痛本身并不能反映患者恢復的整體質量,因此,本研究還選擇患者QoR-15 量表、術后首次肛門排氣時間以及不良反應發生率來評估患者的術后恢復質量,結果顯示,術后QoR-15評分N組低于其他2組,VP組高于VB組;VP組、VB組術后首次肛門排氣時間低于N組(P<0.05)。3組頭暈的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),VP組惡心嘔吐發生率低于N組、VB組(P<0.05)。提示VP組術后恢復更好。

基于微視頻的無背景患者自控鎮痛方案的優勢主要體現在:術前宣教降低患者對使用鎮痛類藥物的抵觸,充當鎮痛指導的工具,減少預期的疼痛和焦慮,減少術后阿片類藥物的用量,為患者提供充分自控實現個體化按需給藥,提高患者術后恢復質量。本研究不足之處:1)樣本較少,手術種類單一,有一定的局限性,尚需更多數據支持。2)未測量各時間點的舒芬太尼的血漿濃度水平。但本試驗研究劑量參考國內外文獻中使用的劑量,選擇的試驗藥物劑量沒有超過國內外研究中的安全劑量。3)只觀察了患者24 h住院期間的康復指標,對于出院后的康復質量仍需要進一步地追蹤。總之,對于日間LC的患者,術后采用基于微視頻的無背景劑量患者自控鎮痛,可有效減少阿片類藥物用量,減輕患者術后疼痛感,降低術后并發癥發生率,提高患者的術后康復質量。