孔凡芬主任辨治便秘的臨證經(jīng)驗(yàn)

馬梅 劉豪 袁萍 方云 李福 孔凡芬

【摘 要】 ?文章介紹孔凡芬主任基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論內(nèi)涵辨治便秘的診療思路、遣方用藥特點(diǎn)。孔凡芬主任認(rèn)為“陽(yáng)化氣，陰成形”功能失調(diào)是便秘發(fā)病的主要病機(jī)，“陽(yáng)化氣”不足，以脾陽(yáng)、腎陽(yáng)虧虛為主，陽(yáng)化氣不足而導(dǎo)致屬陰的病理產(chǎn)物如痰飲、水濕、瘀血等形成過(guò)多，阻滯于下焦，最終發(fā)為便秘。孔凡芬主任認(rèn)為便秘的證候多以虛實(shí)夾雜為主，注重標(biāo)本兼治；臨床治療立足于三期三法的原則，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)自擬健脾通便湯，臨證靈活加減運(yùn)用，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 ?便秘；陽(yáng)化氣，陰成形；健脾通便湯；孔凡芬

【中圖分類(lèi)號(hào)】R249.2/.7 ??【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A ???【文章編號(hào)】1007-8517（2023）13-0061-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202313014

Kong Fanfens Clinical Experience in Treating Constipation

MA Mei LIU Hao YUAN Ping FANG Yun LI Fu KONG Fanfen△

Zhaotong Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhaotong 657000，China

Abstract： The article introduces the thinking of diagnosis and treatment of constipation based on the theory of“Yang transforming Qi， Yin shaping up body ”， and the characteristics of prescription and medication of director Kong fanfen. Director Kong FANFEN thinks that the main pathogenesis of constipation is the maladjustment of“Yang transforming Qi and Yin shaping up body ”， and that“Yang transforming Qi” is insufficient， and the deficiency of spleen-Yang and kidney-Yang is the main cause， deficiency of Yang-activating Qi leads to excessive formation of Yin-related pathological products such as phlegm， water dampness and blood stasis， which block the lower jiao and eventually lead to constipation. Director KONG Fan fen believes that the syndrome of constipation is mainly composed of deficiency and excess， and the treatment of both symptoms and root causes should be emphasized， and the clinical treatment should be based on the principle of three stages and three methods， and based on many years of clinical experience， self-made JIANPI Tongbian decoction should be applied flexibly， the curative effect is remarkable.

Key words： Constipation; Yang Transforming Qi; Yin Shaping Up Body; Jianpi Tongbian Soup; Kong Fanfen

孔凡芬主任為云南省第五批中醫(yī)藥師帶徒工作指導(dǎo)老師，昭通市直名醫(yī)，昭通市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科學(xué)科帶頭人，行醫(yī)30余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療肛腸疾病，尤其便秘、胃腸炎、潰瘍性結(jié)直腸炎等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，主張標(biāo)本兼治貫穿于便秘的始終，臨床收效顯著。

便秘是指一種（組）臨床癥狀，表現(xiàn)為排便困難或排便次數(shù)減少、糞便干硬。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、肛門(mén)堵塞感、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)以及需手法輔助排便；排便次數(shù)減少指每周排便少于3次［1］。“便秘”的相關(guān)描述首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，其稱(chēng)之為“大便難、后不利、時(shí)窘之后”等［2］115，《素問(wèn)·本病論》言“陽(yáng)明不退位，即春生清冷……大便干燥，四肢不舉，目瞑掉眩”［2］117。首次出現(xiàn)陽(yáng)氣不足導(dǎo)致大便干燥的理論認(rèn)識(shí)，漢代張仲景在《傷寒雜病論》中有“陰結(jié)、陽(yáng)結(jié)、不更衣、脾約”［3］等相關(guān)記載，且在《金匱要略》中提出“趺陽(yáng)脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者，必便難……當(dāng)以溫藥服之”［4］140，仲景還提出以大黃附子湯治療便秘的“溫下通便法”，可見(jiàn)仲景在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上對(duì)于扶陽(yáng)有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。唐代孫思邈的《備急千金要方》將“便秘”稱(chēng)為“秘澀”，并予專(zhuān)篇論述，《千金翼方》中記載“大桂皮湯治療寒冷厥逆，傷損五臟所致的大便難”［5］，方中肉桂、附子、吳茱萸等都屬于溫?zé)崴帯Ｃ鞔t(yī)家張景岳《景岳全書(shū)》中言“凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行，則不能傳送，而陰凝于下，此陽(yáng)虛陰結(jié)也”。同時(shí)提出“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”，主張運(yùn)用溫補(bǔ)之法治療便秘，代表方劑為濟(jì)川煎［6］。“便秘”一詞最早見(jiàn)于清代醫(yī)家沈金鰲的《雜病源流犀燭》，后世醫(yī)家又稱(chēng)為“大便不通、大便秘結(jié)、大便燥結(jié)”等。飲食、生活習(xí)慣、精神壓力等是造成便秘的重要因素，便秘也是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，歷代醫(yī)家通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐積累，系統(tǒng)地梳理“陽(yáng)化氣，陰成形”理論在便秘治療中的運(yùn)用，可以為當(dāng)代中醫(yī)臨床更好地診治便秘提供思路。

1 “陽(yáng)化氣，陰成形”的理論內(nèi)涵

“陽(yáng)化氣，陰成形”理論蘊(yùn)含深刻的生命觀、恒動(dòng)觀與疾病觀。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》開(kāi)篇即提出：“陰陽(yáng)者，天地之道也……治病必求于本。故積陽(yáng)為天，積陰為地。陰?kù)o陽(yáng)躁。陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏。陽(yáng)化氣，陰成形。”［2］73其中“陽(yáng)化氣”是指陽(yáng)氣可以把機(jī)體有形物質(zhì)化為無(wú)形之氣，即從靜止變化為運(yùn)動(dòng)的過(guò)程；“陰成形”則指陰氣可以使外界物質(zhì)凝聚轉(zhuǎn)化成機(jī)體自身有形物質(zhì)，即從運(yùn)動(dòng)變化為靜止的過(guò)程。氣的運(yùn)動(dòng)結(jié)果不外乎“升、降、出、入”四種形式，若人體之氣以“升、出”為主，則機(jī)體會(huì)表現(xiàn)出陽(yáng)氣主動(dòng)、發(fā)散特性，即“陽(yáng)化氣”的正常生理功能，機(jī)體內(nèi)的精血津液等陰性物質(zhì)則能正常布散于全身；反之人體之氣以“降、入”為主，則機(jī)體會(huì)表現(xiàn)陰氣主靜、凝斂特性，即“陽(yáng)化氣”不足，難以調(diào)節(jié)機(jī)體的氣機(jī)及氣化，導(dǎo)致氣血津液生化異常，凝聚成有形之陰邪，即“陰成形”太過(guò)，形成“痰、濕、瘀”等病理產(chǎn)物。“陽(yáng)化氣、陰成形”是機(jī)體新陳代謝的關(guān)鍵，兩者處于動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)時(shí)，生命才能協(xié)調(diào)有序發(fā)展。

人體的一切生命活動(dòng)、新陳代謝，都可以用“陽(yáng)化氣，陰成形”理論來(lái)闡釋。明代張景岳對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中“陰陽(yáng)者，天地之道也……陽(yáng)化氣，陰成形”加以闡釋?zhuān)J(rèn)為“陽(yáng)化氣，陰成形”即“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣，陰?kù)o而凝，故成形”［2］75。認(rèn)為人體各種生命活動(dòng)均為“氣化”的過(guò)程，陽(yáng)氣無(wú)形而主“動(dòng)”，陽(yáng)動(dòng)而散，故可化氣，產(chǎn)生防御、溫煦、推動(dòng)等生理功能，維持正常的生命活動(dòng)。陰氣有形而主“靜”，陰?kù)o而凝，故成形。人體“陽(yáng)化氣”與“陰成形”始終處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，一旦該動(dòng)態(tài)平衡被打破，以“陰成形”太過(guò)的病理狀態(tài)表現(xiàn)出來(lái)，即發(fā)病。“陽(yáng)化氣”與“陰成形”又可相互轉(zhuǎn)化，兩者辯證統(tǒng)一維持著人體正常的新陳代謝及生命活動(dòng)，“陽(yáng)化氣，陰成形”理論亦闡釋了功能與形體的密切關(guān)系。

2 從“陽(yáng)化氣，陰成形”理論認(rèn)識(shí)便秘的病機(jī)

《素問(wèn)·生氣通天論》篇：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也。”［2］68在人體生命活動(dòng)過(guò)程中依賴(lài)于陽(yáng)氣的溫養(yǎng)、衛(wèi)外等功能。若陽(yáng)氣虛損或失去正常的運(yùn)行規(guī)律就會(huì)使機(jī)體衰弱，外邪易于侵犯人體，引發(fā)諸多疾病。“陽(yáng)化氣”是陽(yáng)的蒸騰氣化功能使陰精物質(zhì)轉(zhuǎn)化為無(wú)形之氣，保障機(jī)體的正常運(yùn)行，當(dāng)“陽(yáng)化氣”不足時(shí)，失去了陽(yáng)的溫煦推動(dòng)作用，氣的升降出入運(yùn)動(dòng)失常，氣血津液輸布失常，不化生為對(duì)人體有用之陰精［7］，反而轉(zhuǎn)化成有形之陰邪，聚集在體內(nèi)陽(yáng)氣最虛弱處。即出現(xiàn)“陰成形”相對(duì)太過(guò)的表現(xiàn)，痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物停滯于下焦，腸道失去陽(yáng)氣的推動(dòng)，致使便秘的發(fā)生。

孔凡芬主任認(rèn)為陽(yáng)虛陰結(jié)所致的便秘，其病位主要在大腸，與脾、腎等臟腑密切相關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)。患者素體陽(yáng)虛或年老體弱陽(yáng)氣不足，腎主開(kāi)闔，司二便，從陽(yáng)則開(kāi)，從陰則闔，若腎陽(yáng)虛衰，下元不溫，腸道失于溫煦，鼓動(dòng)無(wú)力，則陰寒凝結(jié)而大便艱澀，排便無(wú)力。陽(yáng)虛而陰液不化，腸道失潤(rùn)則大便秘結(jié)。脾腎陽(yáng)虛，大腸道傳導(dǎo)失司，氣機(jī)阻滯則脘腹脹滿，大便秘結(jié)不通。

3 臨證辨治特色——三期

人體各項(xiàng)生命活動(dòng)的正常運(yùn)行均注重“陽(yáng)化氣”在人體生命活動(dòng)中的主導(dǎo)作用，所謂“陽(yáng)主陰從，陽(yáng)統(tǒng)乎陰”，陽(yáng)氣衰敗，百病叢生，各項(xiàng)生理功能減退，痰濕、瘀血等積聚引發(fā)便秘，此時(shí)則需以“溫陽(yáng)化氣”之扶陽(yáng)法“益火之源，以消陰翳”［7］。陽(yáng)氣既已升發(fā)，若晨曦之陽(yáng)光消融冰雪，祛除陰翳，使痰濕、瘀血更無(wú)滯停之處，則“陰成形太過(guò)”之病癥自消。基于便秘“陽(yáng)化氣，陰成形”的病機(jī)，孔凡芬主任認(rèn)為應(yīng)該動(dòng)態(tài)觀察便秘的病因病機(jī)，精準(zhǔn)確立便秘的治則治法，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中形成了三期三法的治療特色。

3.1 初期以下法消除陰翳 痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物的不斷積聚，不僅促使陰邪更加凝實(shí)，而且更進(jìn)一步阻礙了陽(yáng)氣的正常運(yùn)行，因此在扶陽(yáng)同時(shí)更應(yīng)兼顧消除陰邪的聚集，阻止其進(jìn)一步加重便秘。如在臨床中便秘的患者常見(jiàn)有唇舌青紫、舌下靜脈曲張、肌膚甲錯(cuò)、脈澀等瘀血見(jiàn)癥。與此同時(shí)，瘀血內(nèi)停，腸中氣機(jī)阻滯，清陽(yáng)郁遏，則腹脹腹痛，痛有定處，治療便秘時(shí)以活血化瘀為主治標(biāo)。《血證論·便閉》曰：“又有瘀血閉結(jié)之證，或失血之后，血積未去。”［8］可見(jiàn)瘀血與便秘關(guān)系息息相關(guān)。孔凡芬主任臨床治療上常采用活血化瘀藥，如川芎、紅花、桃仁、赤芍、丹參等藥物。川芎為血中氣藥，廣泛用于便秘所致疼痛；桃仁歸肺、大腸經(jīng)，既有活血化瘀又有潤(rùn)腸通便的作用。

3.2 中期以和法攻補(bǔ)兼施 中期便秘的治療以攻便秘之積的同時(shí)兼以補(bǔ)脾腎、滋陰等，體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本的特色。臨床中便秘多為虛實(shí)夾雜證，孔凡芬主任認(rèn)為便秘多以虛實(shí)夾雜為主，單純祛邪可傷正氣，單純扶正又會(huì)助長(zhǎng)邪氣，故采取攻補(bǔ)兼施之法治療，盡可能的做到“扶正不留邪，祛邪不傷正”。孔凡芬主任臨證常常運(yùn)用健脾通便湯加減治療便秘，如健脾通便湯合四逆湯加減治療陽(yáng)虛便秘；健脾通便湯合增液湯治療陰虛便秘；健脾通便湯合補(bǔ)中益氣湯治療脾氣虛便秘；健脾通便湯合四物湯治療血虛便秘；健脾通便湯合腎氣丸治療腎虛便秘；孔凡芬主任善于結(jié)合體質(zhì)辨識(shí)來(lái)治療便秘，療效顯著［9］。

3.3 后期以補(bǔ)法溫陽(yáng)化氣 孔凡芬主任采用扶陽(yáng)法治療該病也體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“治病必求于本”的思想。調(diào)陰陽(yáng)，使機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)秘，陽(yáng)氣充足，則衛(wèi)外固密，正氣存內(nèi)，邪氣難以入侵，無(wú)形之邪則難以化為有形之邪。通過(guò)溫陽(yáng)法使得機(jī)體的正氣增強(qiáng)，加強(qiáng)機(jī)體抵御外邪的能力，促進(jìn)陽(yáng)氣的化生。而苦寒、攻伐等，久之勢(shì)必?fù)p傷脾胃后天之陽(yáng)，土克水，繼而損及腎之先天元陽(yáng)，使患者機(jī)體本來(lái)就不足之“陽(yáng)化氣”變得更弱，反倒進(jìn)一步助長(zhǎng)了“陰成形”的發(fā)展。《金匱要略》強(qiáng)調(diào)：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，更有后世“治濕不遠(yuǎn)溫”［4］157，意在于此。孔凡芬主任臨證中常用桂枝、附子、干姜、細(xì)辛、半夏等補(bǔ)陽(yáng)氣之虛，助陽(yáng)氣之用。桂枝甘溫，助陽(yáng)化氣，能行水濕痰飲之邪；干姜、細(xì)辛辛熱溫中，散寒化飲；半夏辛溫燥濕，以開(kāi)中焦氣分之濕結(jié)，化痰降逆。方劑選用四逆湯、理中湯、附子理中湯等化裁，既可溫化痰濕，使積滯得消，濁陰得散，又達(dá)到扶正驅(qū)邪得目的。

4 服藥特色——三法

4.1 分期服藥 孔凡芬主任主張針對(duì)便秘的不同時(shí)期采用不同的服藥方法，如便秘早期采用每日3次的服藥方法，即早中晚各時(shí)段飯后正常服藥，服用療程約1～2周；中期采用減次服藥法，即每日1～2次，服用療程約3～4周；后期采用定期服藥法，每周2～3次服用，服用療程在1～2月。

4.2 代茶飲 用藥作為茶飲是孔凡芬主任治療便秘的又一特色，孔凡芬主任自創(chuàng)的“決明子6 g，桔梗3 g，麥冬3 g，北沙參5 g，陳皮5 g”代茶飲中藥配方，慈慧［10］報(bào)道決明子潤(rùn)腸通便的化學(xué)成分及臨床研究，結(jié)果顯示決明子在臨床上用于潤(rùn)腸通便療效好，可清熱解毒，緩解便秘；曹月梅等［11］報(bào)道潤(rùn)腸通便合劑的制備及臨床應(yīng)用，其組方中含有麥冬、北沙參兩者配伍能起到潤(rùn)腸通便的功效。

4.3 藥食同療 孔凡芬主任臨床治療便秘的方藥亦體現(xiàn)了“藥食兩用”的特色，如山藥、當(dāng)歸、桃仁等，有一些藥物單味運(yùn)用并不能直接治療便秘，但通過(guò)辨證用藥以及藥物之間配伍運(yùn)用，既可達(dá)到治療便秘之功效，充分體現(xiàn)了“藥食兩用”的精妙之處，充分發(fā)揮云南地域特色優(yōu)勢(shì)，如運(yùn)用蜂蜜、藕、豬油、絲瓜、菠菜、莧菜等“藥食兩用”之品防治便秘［12］。孔凡芬主任臨證注重指導(dǎo)患者進(jìn)行便秘的預(yù)防，善于運(yùn)用食療來(lái)指導(dǎo)患者防治便秘。

5 驗(yàn)案舉隅

黃某，男，62歲，退休工人。2021年7月1日初診，自訴平素喜食肥甘厚味之品，反復(fù)大便干燥、排便困難2年余，間斷服用蘆薈膠囊、麻仁軟膠囊、乳果糖口服液、中藥番瀉葉泡水等藥物治療后排便稍順暢，但停藥后又反復(fù)出現(xiàn)上述情況。近3日大便未解時(shí)有口苦，咽干，小便正常，舌淡胖有齒痕，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，伴隨腹脹明顯。今求助于中醫(yī)肛腸科專(zhuān)家門(mén)診。現(xiàn)癥見(jiàn)：患者近期大便每2～3日一行，排便費(fèi)力，糞質(zhì)干燥，納眠差，時(shí)有口苦，咽干，小便正常，舌淡胖有齒痕，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。結(jié)合患者既往飲食、生活習(xí)慣以及四診資料，診斷為便秘（濕熱蘊(yùn)脾證）。治法：清熱利濕，消積導(dǎo)滯；予健脾通便湯加減。組方如下：酒大黃10 g，炒柴 胡12 g，炒神曲15 g，麩炒枳實(shí)15 g，酒黃芩12 g，黃連8 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，黨參15 g，炒火麻仁15 g，柏子仁15 g，甘草6 g，木香10 g。3劑，每2日1劑，早中晚各200 mL溫服。

二診，2021年7月9日，患者自訴服藥后排便順暢，每日1～2次大便，糞質(zhì)稍干，時(shí)有手足不溫、乏力、腰膝酸軟等癥狀，患者感進(jìn)食后胃脘部稍有滿悶不適，患者舌淡胖有齒痕，苔薄微黃，脈滑。診斷為便秘（虛實(shí)夾雜證）。治法：補(bǔ)虛泄實(shí)，潤(rùn)腸通便。予四逆湯合健脾通便湯加減，予初診方去酒大黃、木香，加黨參15 g，山藥20 g，淫羊藿15 g，炙黃芪20 g，青皮10g。3劑，每劑服3～4天，每日1～2次服用。

三診，2021年7月24日，患者自述服藥以來(lái)排便已順暢，伴手足不溫、腰膝酸軟稍有好轉(zhuǎn)，飲食、納眠可，小便頻數(shù)，舌淡白，苔薄白，脈稍細(xì)。診斷為便秘（脾腎陽(yáng)虛證）。治法：溫腎健脾，潤(rùn)腸通便。調(diào)整處方為四逆湯合健脾通便湯加減，處方如下：附片15g（先煎1小時(shí)），麩炒枳殼15 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，柏子仁15 g，炒火麻仁15 g，木香10 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，炙甘草6 g。8劑，每周溫服2次。

2021年9月20日電話隨訪患者排便已正常，囑停藥，予決明子6 g，桔梗3 g，麥冬3 g，北沙參5 g，陳皮5 g代茶飲，少食生冷，合理搭配飲食，適當(dāng)攝入粗纖維食物，加強(qiáng)身體鍛煉。

按語(yǔ)：健脾通便湯是孔凡芬主任治療便秘的經(jīng)驗(yàn)方，由四君子湯加柏子仁、火麻仁組成，四君子湯健脾益氣，柏子仁、火麻仁潤(rùn)腸通便。首診結(jié)合患者四診資料，辨證為便秘（濕熱蘊(yùn)脾證），予健脾通便湯加減治療，達(dá)到清熱利濕，消積導(dǎo)滯的功效；二診患者四診資料診斷為便秘（虛實(shí)夾雜證），以補(bǔ)虛瀉實(shí)，潤(rùn)腸通便為法，繼續(xù)初診方化裁；三診結(jié)合患者四診資料診斷為便秘（脾腎陽(yáng)虛證），予四逆湯合健脾通便湯加減治療，達(dá)到溫腎健脾，潤(rùn)腸通便之功效。孔凡芬主任認(rèn)為便秘的病位在大腸，與脾、腎等臟腑密切相關(guān)，按照三期三法辨治便秘，初期以消除“痰、濕、瘀”等病理產(chǎn)物治標(biāo)為主；中期屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其中陽(yáng)氣虧虛是此病之本，痰、濕、瘀血等屬于標(biāo)實(shí)的部分，宜采用攻補(bǔ)兼施之法；后期患者久病多耗傷陽(yáng)氣，治療上當(dāng)以溫陽(yáng)化氣為主，結(jié)合代茶飲中藥配方及食療治療便秘。

6 小結(jié)

便秘是肛腸科最為常見(jiàn)、多發(fā)的疾病，其起病緩慢、病程較長(zhǎng)，往往給患者造成嚴(yán)重的困擾，孔凡芬主任臨證30余年，對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)頗有心得，其基于“陽(yáng)化氣，陰成形”的理論辨治便秘，按照三期三法的治療原則，在便秘的治療中靈活運(yùn)用自擬的健脾通便湯，隨證加減變化，同時(shí)結(jié)合代茶飲、藥食兩用等治療方式，不僅能提高患者的依從性，更能增強(qiáng)中醫(yī)藥治療便秘的療效。

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［12］李福，汪劍，王寅，等.蘭茂辨治便秘的特色探析［J］.江西中醫(yī)藥，2022，53（9）：9-12.

（收稿日期：2022-11-01 編輯：杜玲玉珊）