從朱丹溪“六郁”學說探討中風病因病機

趙 哲，丁玉潔，陳 哲，趙麗麗，黃鑫磊，丁元慶

（1.日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800； 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014）

朱丹溪為“滋陰派”創(chuàng)始人，“六郁”學說是其理論體系的重要部分。 關(guān)于“郁”的解讀，戴思恭云：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。 當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也，傳化失常。 六郁之病見矣?！笨梢姟坝簟笔且环N停滯不伸的狀態(tài)，以氣郁為先，諸郁相因相合，可繼發(fā)于不同病因，發(fā)生于不同臟腑經(jīng)絡(luò)，表現(xiàn)于不同病位，導(dǎo)致氣血運行失常、臟腑氣化失司，產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物，危害臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸而生諸病。 故《丹溪心法·六郁》開篇明言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！毕壬傲簟辈C理論可上溯《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀大論》曰：“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》五郁理論是從氣機變化層面而言，朱丹溪在此基礎(chǔ)上總結(jié)前人論述并結(jié)合臨床實踐，首創(chuàng)“氣、濕、痰、熱、血、食”的“六郁”學說，提出凡郁皆在中焦，以調(diào)暢氣機為主要治則，兼顧活血、除濕、化痰、清熱、消食，創(chuàng)制名方“越鞠丸”及“六郁湯”。 相對于《黃帝內(nèi)經(jīng)》五郁理論，丹溪“六郁”學說則落實到具體病因病機，制定了治法方藥，形成了完整的理論體系。

中風又名卒中，其基本病機總屬陰陽失調(diào)、氣血逆亂，病位在腦［1］。 筆者通過學習整理發(fā)現(xiàn)，丹溪“六郁”學說可以納入中風病因病機理論體系以指導(dǎo)中風防治，現(xiàn)就病因病機部分試論如下。

1 六郁相因，皆為中風病常見病理因素

1.1 氣郁

氣為百病之首，氣郁為六郁之先。 《金匱鉤玄》云：“七情傷氣，郁結(jié)不舒，痞悶壅塞，發(fā)為諸病?！敝酗L之病機關(guān)鍵在于氣機逆亂。 氣郁可作為始動因素，產(chǎn)生諸邪，擾亂氣機，導(dǎo)致中風。

1.1.1 氣郁不達，而生瘀阻

氣為血之帥，氣郁不達則血行不暢，血脈壅滯，腦絡(luò)瘀阻，發(fā)為中風。 中風以腦絡(luò)郁滯不通為基本病機變化，其本質(zhì)就是絡(luò)脈病變［2］。 絡(luò)病的基礎(chǔ)在于氣病，絡(luò)以氣為通，以血為充，氣血不通則絡(luò)病。 而中風乃絡(luò)脈瘀滯，營衛(wèi)不行，臟腑功能失調(diào)，腦髓失養(yǎng)，神機失用所致［3］。

1.1.2 氣郁化火，氣機逆亂

朱丹溪言氣有余便是火，火有余便生風。 氣郁不能順行，則是局部有余，久必化熱化火，故《冷廬醫(yī)話》直言：“蓋郁未有不病火者也，火未有不由郁者也?！被鹦员┛海瑪_亂氣機，氣機逆亂，上犯腦竅，而發(fā)中風。

1.1.3 氣郁生痰，痰蒙清竅

津液屬陰，無陽氣不得運化，故氣能化津，氣行津布，若氣郁不用，濕濁遂化痰飲，蒙覆清竅，發(fā)為中風。

1.1.4 氣郁不運，正氣不足

中風以正虛為發(fā)病根本。 《丹溪心法·中風》曰：“中風大率主血虛有痰?！比襞K腑氣化失司，尤其中焦飲食水谷運化不及，必然化源不足，漸成正虛，再中諸邪，犯于腦絡(luò)，遂成中風。

1.1.5 陽氣郁結(jié)，中風發(fā)熱

發(fā)熱是中風常見并發(fā)癥。 《傷寒論》有“陽浮者，熱自發(fā)”的認識。 陽氣郁結(jié)不伸，營衛(wèi)氣血運行失常，以致經(jīng)脈痹阻，臟腑失和，陰陽失調(diào)，在此基礎(chǔ)上，發(fā)生陽氣亢盛，或陰虛陽盛，或虛陽浮越，引起發(fā)熱。 丁元慶［4］認為：陽氣郁結(jié)浮越是導(dǎo)致中風發(fā)熱這一并發(fā)癥的主要病機。

可見，氣郁可導(dǎo)致食、濕、痰、血、熱諸郁，成為中風發(fā)病的病理基礎(chǔ)。 故朱丹溪言：“六郁以氣郁為先”，“治風之法，初得之，即當順氣”。 氣郁日久必致氣機逆亂，化熱生風，裹挾諸邪，上犯腦竅。 盧尚嶺教授也提出：氣機升降逆亂是急性中風病機關(guān)鍵，痰、火、瘀、滯諸邪皆是氣機逆亂的病理產(chǎn)物，治療急性中風，當以調(diào)氣為先［5］。

1.2 食郁

戴思恭解六郁時所描述的“當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也，傳化失?！迸c食郁脾胃、中焦氣機運行失常這一病理狀態(tài)基本契合。 脾胃中焦為氣機升降開合之樞紐，食郁中焦可化生諸郁，故戴思恭進一步指出“六郁責諸中焦”。 飲食所傷與中風發(fā)病關(guān)系密切。

1.2.1 飲食失節(jié)，營衛(wèi)失常

飲食不節(jié)、過嗜肥甘加之運動減少已成為當今社會普遍現(xiàn)象，丁元慶［6］闡述中風營衛(wèi)失常病機時指出：飲食失節(jié)與運動減少可導(dǎo)致衛(wèi)氣產(chǎn)生過多、消耗過少，而衛(wèi)氣過剩則營衛(wèi)為之失常，氣血不得流通，這是中風危險因素的內(nèi)在機制。

1.2.2 中焦壅滯，痰濁內(nèi)生

過食肥甘醇酒，脾胃受傷，中焦壅滯，運化失司，痰濁內(nèi)生，郁久化熱，痰熱互結(jié)，或攜風陽之邪，壅滯經(jīng)脈，上蒙清竅。

1.2.3 胃氣壅滯，氣機失常

脾胃主水谷，胃以降濁為順，脾以升清為健，若食郁內(nèi)滯，則胃氣壅滯，腑氣不暢，必致升降失常，氣機逆亂，痰濁瘀血叢生，結(jié)于胃腑，則成痰熱腑實之候，胃氣不降反逆，挾痰瘀上擾，痹阻血脈，損害腦髓神機。 故丁元慶［7］提出了中風“實則陽明”“熱則陽明”的證候規(guī)律。

1.2.4 食郁生毒，毒損腦絡(luò)

飲食入胃，乃水谷濕氣，胃為腑，主腐熟水谷，本為降氣泄?jié)帷?若腑氣不通，飲食當變化而不得變化，傳化失常，則變生濕濁，日久化熱、生痰、成瘀，諸邪蘊蓄不解則化毒為害，毒性穢濁暴戾，損害腦絡(luò)，再遇風、火裹挾，便可攻心犯腦，發(fā)為中風［8］。

1.2.5 化源受損，營衛(wèi)俱虛

營衛(wèi)源于水谷，化于脾胃。 《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)?！苯袷秤舨换?，壅于脾胃，氣血生化不利，營衛(wèi)虧虛，不能榮養(yǎng)形體官竅，則生中風諸癥。 如《素問·逆調(diào)論》：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！薄安蝗省薄安挥谩碑敯ㄖ酗L的感覺與運動異常。

前文討論氣郁、食郁發(fā)現(xiàn)，情志失和、氣機郁滯，食郁中焦、脾胃失運，這是中風發(fā)病之肇端，其后乃見濕濁不化、痰瘀互結(jié)至化熱生風，這一系列的病理演變符合丹溪“濕土生痰，痰生熱，熱生風”的中風發(fā)病論。 相關(guān)研究也表明，工作壓力大所導(dǎo)致的緊張、焦慮、抑郁狀態(tài)以及飲食損傷是中風痰熱證形成的主要危險因素［9-10］。 故丁元慶［7］指出：中風邪實在肝胃，即氣郁責諸肝，食郁責諸胃，從而進一步提出了“中風邪實治肝胃”的治則。

1.3 濕郁

濕邪致中的病機要點在于其礙氣傷陽，又能化生痰熱。

1.3.1 濕阻氣機，氣血不達

濕邪黏滯、重濁，易于阻遏氣機，其性趨下，妨礙氣血上榮腦竅，臟腑氣機升降失調(diào)，氣血營衛(wèi)運行失和，腦竅失養(yǎng)，是中風發(fā)病基礎(chǔ)。

1.3.2 濕盛傷陽，陽氣不振

濕為陰邪，易傷陽氣，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽氣不振則肢體失用。 《四圣心源》論中風根源指出“中風者，乃土濕陽衰”。 中陽不能布達四肢經(jīng)絡(luò)，則生麻木；土濕木郁，筋脈結(jié)澀，則肢節(jié)枯硬。

1.3.3 濕聚成痰，痰熱生風

濕邪重著難化，聚而成痰，阻礙氣機，郁而化熱，熱極而生風。 《丹溪心法》提出：“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”，后世引為解釋中風病機之經(jīng)典，認為濕邪乃中風的重要致病因素。

1.4 痰郁

痰濁與中風關(guān)系極為密切。 《本草新編》曰：“中風未有不成于痰者，非痰成于風也。”王越等［11］對120 例非急性期腦梗死危險分層與中醫(yī)證候要素的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，“痰”是非急性期腦梗死最重要的證候要素。

1.4.1 痰蒙清竅，神機不用

腦為元神之府，要在至清至明，只受清氣，不耐邪擾。痰為穢濁之物，最能蒙蔽清竅，以致神機失用。《張聿青醫(yī)案·痰火》：“氣郁則痰滯，滯則機竅不宣，是神機不運，在乎痰之多寡，痰踞機竅之要地，是以阻神明、亂魂魄。”

1.4.2 痰郁化熱，熱極生風

痰濁壅遏氣機，郁而化熱，熱極生風，風復(fù)挾痰，無處不到， 且致病迅疾。 《張聿青醫(yī)案·中風》：“馮（右）肝風挾痰，中于府絡(luò)，驟然手足偏左不遂，口眼歪斜，言謇舌強。”

1.4.3 痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)脈

痰性黏滯，郁而不化，最易壅礙氣血運行，產(chǎn)生瘀血，痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)脈，導(dǎo)致喎僻不遂。 故《張氏醫(yī)通·中風》云：“半身不遂等證，皆伏痰留滯而然?！绷硗馓叼鼍銥橛行沃?，久結(jié)難解，阻隧閉竅，痹阻經(jīng)脈，經(jīng)脈不通日久，終成中風后遺癥，向愈無方。痰濁瘀血不解，持續(xù)作用于機體，必將產(chǎn)生新的致病因素，中風復(fù)發(fā)在所難免。 故丁元慶等［12］指出：痰瘀痹阻是導(dǎo)致中風后遺癥及復(fù)中的主要病理機制。

1.4.4 痰濁作祟，變生諸病

癡呆是中風后最常見的繼發(fā)性病證之一。 痰是癡呆的重要證候要素，痰濁蒙竅是臨床最常見的癡呆證型［1］。 如《辨證錄·呆病門》所言：“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣?！贝送猓禎崤c中風后神頹、精神不遂、癇病、癲狂等諸多并發(fā)癥關(guān)系密切。

1.5 血郁

脈為血府，血行脈中，血流和利則脈體通暢。 血郁乃是血流瘀滯、脈絡(luò)瘀阻的病理狀態(tài)。 中風病位在腦，以腦脈病損為其發(fā)病之源，本質(zhì)屬于血脈病變。 故血郁乃中風發(fā)病過程中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。

1.5.1 血郁不榮，腦髓失養(yǎng)

血行不暢，郁于脈中，氣血精微不得上榮，腦髓失于榮養(yǎng)，則神機失用。 腦脈血郁，腦髓缺血是中風的始因和核心，并貫穿疾病發(fā)展和病理演變?nèi)^程［2］。

1.5.2 血郁津停，化生痰飲

血不利則為水，血郁不達，津液輸布失常，停滯集聚化為痰飲，成為中風致病因素。

1.5.3 血郁化熱，氣血逆亂

血郁日久，必然化熱，熱邪又可鼓動氣血，氣血逆亂，上攻腦竅。 如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死”。

1.6 熱郁

熱為火之漸，火為熱之極，火熱致病，機制相同。中風的火熱致病理論淵源可上溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，唐代孫思邈發(fā)火熱致中之先聲，提出“凡中風多由熱起”，至金元時期劉完素則明確指出中風神機失用乃因火性暴戾迅疾上擾神明，所謂“暴病暴死，火性疾速故也”“中風昏聵則責之熱與痰”［13］。

1.6.1 火熱郁結(jié)，壅滯氣機

熱氣當散不散，壅遏氣血，阻塞經(jīng)絡(luò)。 劉完素明確指出中風偏癱是由于“熱氣太盛，郁結(jié)壅滯”。

1.6.2 灼血成瘀，煉津凝痰

火熱煎熬血液、津液，產(chǎn)生瘀、痰，王清任言“血得熱則煎熬成塊”，最終火、痰、瘀相兼為患，痹阻經(jīng)脈，蒙蔽清竅，擾亂神機。 《丁甘仁醫(yī)案》曰：“津液被火煉而為痰，痰為火之標，火為痰之本?！?/p>

1.6.3 火熱鴟張，傷津耗血

火為陽邪，最易傷陰，日久不除，必然大傷津血。津血不足，則脈絡(luò)滯澀，腦竅失養(yǎng)，喎僻不遂。 另水虧無以制火，火熱擾神，則中風昏聵。 《溫病條辨》曰：“火能令人昏，水能令人清，神昏譫語，水不足而火有余。”再者水虧不能涵木，必致陰虛風動，即《臨證指南醫(yī)案》所言“血液傷極，內(nèi)風欲沸”，《丁甘仁醫(yī)案》亦載：“良由水虧不能涵木，內(nèi)風上旋，挾素蘊之痰熱，蒙蔽清竅，堵塞神明出入之路，致不省人事，痰熱阻于廉泉，為舌強不語，風邪橫竄經(jīng)，則左手足不用?！?/p>

1.6.4 火灼血脈，脈傷致中

火熱以氣血為載體，氣血以血脈經(jīng)絡(luò)為通道，故血脈極易為火熱所傷。 加之火熱常與痰瘀為伍，津聚血滯，脈道損傷，日久膠結(jié)難解，凝之彌堅，致脈道僵直、硬化，頸部血管氣血豐富，首當其沖，痰、瘀有形之邪在局部相凝為塊，即形成“人迎脈積”［14］。 如《丹溪心法》所言：“痰挾血瘀，遂成窠巢。”這也是對于腦卒中獨立危險因素頸動脈粥樣硬化及斑塊的中醫(yī)病機認識［15］。 基于絡(luò)病理論，中風病機應(yīng)當包括腦絡(luò)瘀阻與腦絡(luò)絀急兩大方面，即為血液的黏稠凝聚以及血管的硬化阻塞，而火熱病邪皆參與其中，所以說火熱是發(fā)生腦絡(luò)病變的重要始動因素，且貫穿中風的全過程［2］。

1.6.5 火熱傷正，預(yù)后不良

火熱之邪乖張暴戾，最能傷正，壯火食氣，又耗傷陰血，最終形成氣虛、陰虛之候，正虛之體難以御邪，導(dǎo)致中風加重、復(fù)發(fā)，預(yù)后不良［11］。

1.6.6 諸郁皆可化熱生風

《丹溪心法》原文將六郁按“氣、濕、痰、熱、血、食”順序記述，筆者認為，本文按“氣、食、濕、痰、血、熱”的論述順序，更能契合朱丹溪“濕土生痰，痰生熱，熱生風”的中風發(fā)病觀，進而使六郁理論更好地指導(dǎo)認識中風。 將熱邪作為生風的最后環(huán)節(jié)，也符合課題組關(guān)于“火熱致中”的專題論述［16-17］。 需要指出的是，熱邪既可由“氣、食、濕、痰、血”諸郁如上文所述漸次遞進，逐步化生，亦可由諸邪直接產(chǎn)生，諸郁皆可化熱，亦即六郁俱可生風。

2 六郁相因相合，損營衛(wèi)血脈，累及腦神，發(fā)為中風

“氣、食、濕、痰、血、熱”六郁雖在文中論述有先后，但諸郁絕非中風病機軸上單純的先后存在，就具體病體而言，六郁往往互為因果、相兼為患，如氣不行則濕不化，濕邪反又礙氣，痰阻血脈生瘀血，瘀滯津液又化痰濁，痰瘀互結(jié)日久化熱，熱邪又可灼血成瘀、煉津凝痰。 要從總體上認識六郁致中，不能忽視六郁傷正致虛與六郁損傷血脈這兩大病機要點。

2.1 六郁傷正，中風之本

前文著重從邪實角度論述六郁致中，然所謂邪之所湊，其氣必虛，六郁實邪不去，必然損傷陰陽氣血營衛(wèi)津液，正氣損傷，為中風發(fā)病之本。 丁元慶［7］提出：中風以氣陰虧虛為本，“根在脾腎”，具有“正虛補脾腎”的證治規(guī)律。 上述認識直接關(guān)乎中風的防治與康復(fù)。

2.2 營衛(wèi)失常，血脈損傷

中風屬于血脈病變，營衛(wèi)失常是其發(fā)病基礎(chǔ)［6］。中風病在血脈，損在腦髓，血脈損傷貫穿中風發(fā)病的始終，現(xiàn)代醫(yī)學所推薦的腦梗死急性期動、靜脈溶栓及動脈取栓治療，本質(zhì)上也是解除血脈閉塞，恢復(fù)腦髓神機功能［18］。 六郁諸邪影響氣機運行，干擾氣血化生，損傷氣血津液，產(chǎn)生諸多病理產(chǎn)物，所有這些病理變化都會影響營衛(wèi)的產(chǎn)生及運行，導(dǎo)致營衛(wèi)失常。營衛(wèi)失常與血脈損傷密切相關(guān)：若衛(wèi)氣有余，則化火化熱，灼傷脈道；若衛(wèi)氣失常，則血脈腠理疏松，虛處留邪，痰濁瘀血遁脈，久成脈積［19］，為中風提供發(fā)病條件。 從這個角度來講，調(diào)解六郁、通調(diào)營衛(wèi)是防治中風的重要方法。

3 六郁與中風防治

血脈損傷是中風發(fā)病所在，氣機逆亂是發(fā)病動因。 六郁相合，其結(jié)果必然是痰瘀痹阻，化熱生風，氣機逆亂，營衛(wèi)失常，血脈受損，累及腦髓。 換言之，干預(yù)六郁的形成與致病，可通調(diào)營衛(wèi)氣血，保護血脈腦髓，達到預(yù)防中風的目的。 朱丹溪有越鞠丸及六郁湯傳世，應(yīng)加強發(fā)掘應(yīng)用。

4 結(jié)語

腦卒中目前已經(jīng)發(fā)展成為中國居民第一位的死亡病因［20］，且其發(fā)病率正以每年13%的速率上升，而中國腦卒中發(fā)病率高居世界第一，當前形勢決定從醫(yī)者必須持續(xù)加強中風防治工作。 六郁學說是中風病因病機理論的重要組成部分，可用以闡述中風病因與發(fā)病。 本文討論了六郁與中風發(fā)病的相關(guān)性，旨在為后續(xù)以六郁論述中風防治奠定理論基礎(chǔ)。