頸動脈內膜斑塊剝脫術圍手術期的護理經驗

雷慧慧 劉亞菲 華 莎

頸動脈狹窄主要是由動脈粥樣硬化引起的，少數為放療、頸動脈炎等引發。目前，頸動脈狹窄或閉塞導致的缺血性腦卒中已成為我國死亡、殘疾的主要原因[1]，臨床治療方法有強化藥物治療、頸動脈內膜斑塊剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）、支架置入術，其中CEA 較藥物治療效果更確切、更迅速，較支架置入術更適合病情較輕的病人[2]。2016 年5 月至2022 年12 月在電生理監測下完成CEA 共85 例，現將圍手術期護理經驗總結如下。

1 病例資料

85 例中，男75 例，女10 例；年齡50～78 歲，平均67.7 歲。始發癥狀：腦梗死51 例，短暫性腦缺血發作13例，一過性黑蒙10例，無癥狀11例。合并高血壓63例、糖尿病31例、高脂血癥14例。術前使用抗血小板藥物76 例、他汀類藥物85 例、降糖藥物34例，有長期吸煙史40例。

術前行頸動脈彩色多普勒超聲、頭頸部血管CTA 或DSA 檢查確診，85 例均順利完成手術，術后出現短暫性腦缺血發作1 例、過度灌注致對側肢體輕癱1 例，隨訪3 個月至5 年恢復正常，無手術死亡病例。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 頸部情況 觀察頸部有無皮炎、瘢痕等影響手術切開情況。保護頸動脈，體檢時不能用力按壓，避免引起斑塊脫落。

2.1.2 術前血壓調控 術前血壓控制在正常范圍，收縮壓不能高于180 mmHg，過高可能導致斑塊脫落、腦出血、心功能不足等；血壓過低可能導致腦血流灌注不足[3]。部分病人合并鎖骨下動脈重度狹窄，引起同側上肢血壓低于對側，術前在進行監測血壓時，需要測量兩側上肢的血壓，并以血壓高的一側肢體作為監測肢體，做好交接記錄。

2.1.3 用藥護理 術前按照醫生要求指導服用拜阿司匹林和他汀類藥物抗血小板治療以穩定斑塊，預防術中發生短暫性腦缺血及心肌梗塞。服用氯吡格雷的病人，可提前1周停藥，預防術中、術后出血。

2.1.4 術前準備①完善各項檢查及檢驗；②術前戒煙、戒酒，控制血糖，加強營養；③詢問過敏史，行抗生素過敏試驗；④術前晚22時禁食、禁水；⑤鍛煉深呼吸，學會術后有效咳嗽，以減輕疼痛和降低肺部并發癥發生率；⑥填寫手術病人交接單，與手術室護士交接。

2.2 術后護理

2.2.1 術后病情觀察 重點監測意識、生命體征，觀察說話、伸舌及肢體活動等情況，以便盡早發現神經功能損傷。出現聲音嘶啞時，注意排除氣管插管導致的聲帶損傷。清醒后，避免用力咳嗽、打噴嚏，保持心情愉快，以免引起傷口出血。

2.2.2 頸部傷口觀察 觀察頸部切口處有無滲血、引流液顏色和引流量，并注意觀察頸部腫脹情況、氣管受壓情況，一旦發生切口出血壓迫氣管，第一時間清除血腫，保持呼吸道通暢。床旁備氣管切開包，緊急情況下迅速打開手術切口或行氣管切開術。術后還要注意觀察頸部有無搏動性包塊形成，警惕假性動脈瘤。

2.2.3 腦過度灌注綜合征 術后要注意觀察和防止腦過度灌注綜合征，輕者表現為頭暈、頭痛等，部分不典型病人表現為短暫精神興奮、言語變多、易激怒等癥狀[4]。根據個人情況，這些癥狀一般持續24～72 h。嚴重者會出現劇烈頭痛、惡心、嘔吐等腦水腫、顱內壓增高表現，應及時有效給予脫水藥物，行頭顱CT檢查，并嚴格控制血壓。血壓過高會加重腦組織再灌注，控制血壓低于基礎血壓15%～20%。

2.3.4 缺血性腦卒中 一般發生在術后24～48 h內，嚴密觀察肢體有無偏癱、肢體活動障礙、視覺障礙及感覺障礙等，盡早發現，及時處理，提前預防[5]。控制血壓穩定，避免血壓過低出現腦灌注過低，導致腦缺血甚至腦梗塞。本文85 例中，2 例早期發現肢體活動障礙，及時行CT和MRI檢查，及時處理；其中1例出現短暫性腦缺血發作后4 h內恢復，1例既往有腦梗死病史、右側肢體乏力，術后右側肢體有偏癱，檢查發現腦組織過度灌注，康復治療1個月后，右下肢肌力恢復不佳，右上肢肌力恢復。

2.3.5 顱內出血 嚴密觀察血壓變化，合理控制血壓，合理飲食，保持大便通暢，加強心理支持，保持情緒平穩；避免情緒激動、劇烈咳嗽、用力排便、劇烈運動等，以免導致顱內壓升高。

2.3.6 頸內動脈血栓形成 術后3 d 內，低血壓、吻合口漏、動脈栓子殘留等容易誘發頸動脈血栓形成。術后嚴密觀察意識情況，復查凝血功能。若出現譫語、煩躁、偏癱、昏迷等急性腦損害表現，立即通知醫生，緊急行多普勒超聲及CT 檢查，一旦明確頸動脈血栓形成，應立即準備行二次手術。

2.3.7 心肌梗塞或心肌缺血 術后當天至數天內易發生心肌梗塞或心肌缺血，往往有胸悶、憋氣、心悸、血壓下降等表現，術后需持續心電監測，重視病人主訴，并及時復查心電圖、超聲心動圖等檢查。

2.3.8 飲食與康復訓練 全麻術后6～8 h，可少量給予溫開水，注意觀察有無飲水嗆咳、吞咽困難等。術后第二天開始給予流質飲食，過度到半流質，以易消化的飲食為主，保持大便通暢。術后肢體偏癱的病人，應盡早進行肢體功能鍛煉及康復訓練，在臥床期，病人就開始被動功能鍛煉、良姿位擺放以及肢體按摩等。

2.3.9 用藥護理 術后24～48 h 遵醫囑給抗血小板藥物，術后24 h恢復進食后酌情給予常規降血壓、降血脂等藥物。使用抗血小板藥物需注意觀察頸部傷口情況，術前、術后均要注意皮膚黏膜有無出血、瘀斑，血尿和黑便等癥狀，定期監測凝血功能、血小板活化功能，盡早發現，及時處理。

2.3.10 出院指導 術后保持生活規律，戒煙戒酒，低鹽低脂飲食。保持傷口清潔、干燥，術后10 d禁止淋浴，防止傷口裂開及感染。術后1、3 個月復查頸部血管超聲，術后6個月復查頭頸部CTA及腦CT灌注檢查。

總之，CEA 能夠有效降低頸動脈狹窄或閉塞病人的卒中風險，是治療頸動脈狹窄或閉塞、預防卒中的有效方法。充分的術前準備、術后病情監測、及時處理，有助于減少術后并發癥的發生率，提高手術療效。