周期序貫療法論治腎虛痰濕型多囊卵巢綜合征*

郝曉麗 張 勇

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是最多見的育齡女性生殖軸調節功能異常疾病,多表現為月經稀發或閉經或異常子宮出血、高雄激素血癥、卵巢多囊樣變、不孕、肥胖、多毛、痤瘡、糖耐量異常、胰島素抵抗、血脂異常等代謝綜合征。中國PCOS發病率約5.61%,其病因現為專家學者研究熱點。PCOS患者子宮內膜癌、不良妊娠結局發生率增加,其因肥胖、多毛、痤瘡、不孕而引起精神心理方面的問題。肥胖PCOS孕婦易出現胎兒窘迫,引發新生兒窒息、死胎、死產等,且新生兒先天出生缺陷明顯增加。遠期來看,PCOS孕婦子代易遺傳肥胖和代謝綜合征、心血管疾病及糖尿病。目前PCOS的西醫治療是促排卵及輔助生殖,在此之前需口服復方短效避孕藥(COC)預處理高雄激素及高黃體生成素,治療期間因避孕作用不能妊娠。PCOS女性超重或肥胖時使用COC有血栓形成或加重既往血栓的風險,使用前需評估血脂、凝血、糖耐量、胰島素釋放試驗等指標,加重了患者的經濟負擔,中藥則無論患者肥胖與否均可使用,無血栓形成風險。PCOS患者促排卵助孕嘗試6～9個月后未孕,需行體外授精-胚胎移植(IVF-ET)[1]。與此同時,多毛、痤瘡、肥胖患者脫毛、美容、減重費用較高。隨著三胎政策的出臺,輔助生殖開始納入醫保,PCOS患者備孕頭胎甚或二胎、三胎成為必然趨勢及迫切需求。目前的診療方案通常存在治療周期長、費用高的特點,給患者家庭及社會造成較大的經濟負擔,且不孕癥也會影響家庭及社會穩定,進而導致出生率下降[2]。中藥口服按排卵前、排卵后不同時期擬方,不影響患者妊娠,治療期間無需避孕,增加了受孕幾率,中藥無血栓形成風險,整體費用較低,無不良反應,在PCOS患者人群中有一定的使用基礎,接受程度高。且中藥可改善患者體質,治療結束后月經自行恢復可能性大,即使無法自行恢復月經,在使用中藥期間也可同時使用促排卵藥物,而服用COC時不能同時服用促排卵藥物。所以尋找科學合理的中藥治療方案是非常有實用價值及臨床價值的,而中藥周期序貫療法已是臨床證實的治療多種婦科疑難雜癥行之有效的方法,筆者臨證驗證了本法在PCOS的治療效果,略有心得,分享如下。

1 病因病機

中醫雖無PCOS病名,但據其主病主證將此病歸于“不孕、月經后期、閉經”范疇。目前,中醫對PCOS尚無統一的診斷及辨證分型標準[3]。王宇等[4]對973例PCOS患者進行分析,發現腎虛型占51.2%,痰濕型占48.8%。《黃帝內經》云女子:“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下”,女性生長發育、月經至竭與孕育后代均受到腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的調節,生殖軸失調則百病從生。腎中先天精氣虧虛是其根本病因,腎精不足則天癸虧少,沖任不盛,氣血不充,胞宮失其滋養,難以維持正常的月經周期,更難以孕育胎兒。脾為后天之本,主運化,氣血生化之源。后天有賴于先天的調節,先天有賴于后天的滋養,二者相資相生,相得益彰,如環無端,生生不息。相反腎中精氣不足也會有損脾之運化生化之功,致脾氣虛弱,蘊濕生痰,壅阻胞宮,使經行不暢,失其節律,從而無法蘊結成胎。脾虛痰濕內生,反之克犯腎之陰陽,使腎之氣血陰陽更為虛損。故治療上應以補腎健脾為根本大法。先天得健,后天得固,氣血陰陽充沛,則月經方可應期而至,應時而下。胞宮蓄溢有節,周而復始,氤氳的候,孕育可成[5]。

2 中藥周期序貫療法

中醫將月經分為行經期、經后期、經間期、經前期4個不同的時期,分別對應西醫卵泡早期、卵泡晚期、排卵期及黃體期。月經具有周期性、節律性,期、量、色、質均有自身規律,應期而至,周而復始。月經來潮是腎陰陽消長、氣血盈虧規律變化的體現。月經各期中陰陽氣血轉化的規律是指導調經助孕安胎的基本理論。以周期30 d為例,行經期:月經周期前 4 d,子宮血海由滿而溢,瀉而不藏排出經血,是上1個月經周期的結束,又是新月經周期的開始,此期由陽轉陰,治療上應予活血化瘀,促經血完全排出。經后期:周期第5～14天,血海經行經期瀉溢而空虛,腎精、天癸、氣血等逐漸滋長達高峰期,呈重陰狀態。此期應滋補腎陰,助卵泡生長;經間期:月經周期第15～16天,也稱氤氳之時、的候、真機期。此時陰盛轉陽,真陽涌動真陰,女子陰精流瀉,為種子做好準備。經間期應破血逐瘀,助成熟卵泡破裂排出;經前期:排卵后至下次月經來潮前,此期陽漸長至高峰時期,陰陽俱盛,為種子育胎最佳時期。此期應溫補脾腎,助受精卵著床。如受孕,應繼續溫補脾腎,助妊娠黃體健固。如未孕,又進入下一周期[6]。PCOS患者經期延長或閉經,月經失去應有的節律,故治療時應以恢復節律為根本大法,這也是恢復排卵的前提,卵泡生長發育成熟排出,精卵結合,方可受孕成胎。

3 醫案舉隅

案1:患者,女,31歲。未避孕未孕1年余,PCOS病史2年,體型正常。平素月經不規律,周期40～90 d,經期5 d。B超雙側卵巢多囊樣改變。性激素:PRL:6.46 ng/ml,FSH:4.29 mIU/L,LH:12.44 mIU/L,E2:92.61 pg/ml,P:0.44 ng/ml,T:0.6816 ng/ml,甲功、生殖免疫檢查正常。男方精液常規正常。舌淡暗,脈沉弦細。西醫診斷:PCOS。中醫診斷:不孕;月經后期-腎虛血瘀型。一診:刻下月經第27天,復查B超:內膜0.6 cm,雙側卵巢多囊樣改變。恐月經不能應期而至,遂治以活血通經,擬行經方:當歸12 g,川芎12 g,川牛膝15 g,桃仁 15 g, 紅花15 g,三棱15 g,莪術15 g,丹參30 g,赤芍15 g,益母草30 g,雞血藤15 g,路路通15 g,甘草6 g,杜仲15 g,續斷15 g。二診:月經第11天,監測卵泡:內膜厚0.7 cm,左側卵巢卵泡0.8× 0.6 cm,右側卵巢卵泡0.9×0.7 cm。患者處于卵泡期,予補腎滋陰促卵泡生長,擬促卵泡方:當歸12 g,川芎12 g,酒萸肉 15 g,枸杞子15 g,女貞子15 g,熟地黃15 g,杜仲15 g,續斷15 g,桑寄生15 g,甘草6 g,醋鱉甲12 g,香附 6 g,配合HMG 75 U肌注,連用3 d。三診:月經第14天,監測卵泡:內膜厚0.8 cm,左側卵巢卵泡0.9×0.6 cm,右側卵巢卵泡0.9×0.8 cm。促排后無優勢卵泡,本周期不再促排卵治療,予溫補脾腎之陽,擬促黃體方:麩炒白術15 g,炒山藥15 g,杜仲15 g,續斷15 g,桑寄生15 g,甘草6 g,淫羊藿15 g,菟絲子15 g,巴戟天15 g,鹿角霜15 g,黨參15 g,桃仁15 g,紅花 15 g。四診:月經第4天,患者處于卵泡期,予促卵泡方7劑,配合來曲唑5 mg。每日1次,連用5 d。五診:月經第10天,監測卵泡:內膜厚0.8 cm,左側卵巢卵泡1.5×1.5 cm,右側卵巢卵泡1.5×1.2 cm。繼續服用促卵泡方2劑。配合HMG 75 U肌注,連用2 d。六診:監測卵泡:內膜厚0.9 cm,左側卵巢卵泡2.0×1.6 cm,右側卵巢卵泡1.8×1.4 cm。卵泡已成熟,予破血逐瘀,擬破卵方2劑:當歸12 g,川芎12 g,川牛膝15 g,桃仁15 g,紅花15 g,三棱15 g,莪術15 g,丹參30 g,赤芍15 g,益母草30 g,皂角刺15 g,夏枯草15 g。七診:監測卵泡:內膜厚1.0 cm,左側卵巢卵泡2.0×2.4 cm,右側卵巢卵泡2.1×1.7 cm。繼續活血促排卵方2劑。配合HCG 8000 U肌注。八診:B超示內膜1.1 cm,已排卵,盆腔積液1.1 cm。囑患者安排同房,測基礎體溫。予促黃體方14劑。九診:停經30 d時測尿早孕陽性,基礎體溫37 ℃,E2:942 pg/ml,P:27.3 ng/ml,HCG:1026 mIU/ml。擬育胎方:麩炒白術15 g,麩炒山藥15 g,杜仲15 g,續斷15 g,桑寄生15 g,甘草6 g,淫羊藿15 g,菟絲子15 g,巴戟天15 g,鹿角霜15 g,黨參15 g。停經7周B超示:雙妊囊,宮內早孕,可見胎芽及原始心管搏動。

案2:患者,女,29歲。月經量少2年,未避孕未孕2年,體型偏胖(體重指數:27 kg/m2)。近2年出現月經量少,3～4個月一潮,性激素:E2:161.46 pmol/L,FSH:4.9 IU/L,LH:4.46 IU/L,PRL:154.34 mIU/L,T:3.41 mmol/L。B超示:子宮前位,大小約5.3×4.2×3.2 cm,內膜約0.9 cm,左側卵巢大小約3.9×2.3 cm,右側卵巢大小約4.1×2.4 cm,雙側卵巢多囊狀態。婦科常規檢查正常,子宮輸卵管造影未見異常。男方精液正常。西醫診斷:PCOS。中醫診斷:不孕;月經后期-腎虛痰濕型。刻診:停經4個月余,復查B超示:子宮前位,大小約5.3×4.2×3.2 cm,內膜約0.9 cm,左側卵巢大小約3.9×2.3 cm,右側卵巢大小約4.1×2.4 cm,雙側卵巢多囊狀態。舌淡暗苔白膩,有齒痕,脈沉滑。擬行經方。二診:月經第12天,今日監測卵泡:內膜0.7 cm,雙側卵巢未見優勢卵泡,擬方在促卵泡方基礎上加陳皮10 g,姜半夏10 g,膽南星10 g,氯米芬50 mg服用5 d。三診:月經第17天,今日監測卵泡:內膜0.9 cm,左側卵巢未見優勢卵泡,右側卵巢卵泡0.7×0.8 cm,守上方。HMG 75 U肌注連用4 d。五診:月經第22天,今日監測卵泡:內膜0.9 cm,左側卵巢卵泡:1.4×1.2 cm,右側卵巢卵泡:1.4×1.3 cm,守上方,HMG 150 U肌注,連用2 d。六診:月經第26天,今日監測卵泡:內膜0.9 cm,左側卵巢卵泡:2.1×1.9 cm,右側卵巢卵泡:1.7×1.1 cm,予破卵方,HCG 8000 U肌注。七診:月經第28天,今日監測卵泡:內膜1.0 cm,左側卵巢卵泡已排,右側卵巢卵泡:1.7×1.3 cm,盆腔積液:1.4 cm,已排卵,囑同房。促黃體方加蒼術15 g,茯苓12 g,薏苡仁12 g。患者本周期未孕。十三診:月經第15天,今日監測卵泡內膜 0.6 cm,左側卵巢卵泡:1.7×1.4 cm,右側卵巢卵泡:1.7×1.5 cm,1.4×1.1 cm,予促卵泡方。十四診:月經第17天,今日監測卵泡:內膜1.0 cm,左側卵巢卵泡:1.3×0.9 cm,右側卵巢卵泡:2.5×2.2 cm。予破卵方,HCG 8000 U肌注。十五診:月經第20天,今日監測卵泡:內膜1.2 cm,左側卵巢卵泡:1.7×1.5 cm,右側卵巢卵泡:1.1×0.7 cm,盆腔積液1.4 cm,已排卵,囑同房,擬促黃體方。停經37天確診妊娠,血化驗回報:P:13.3 ng/ml,HCG:89.4 mIU/ml,予育胎方。

按語:案1行經方中當歸、丹參補血活血,桃仁、紅花、三棱、莪術、赤芍使活血之力尤甚。久病成瘀,瘀久化熱,益母草清熱涼血活血。川芎血中氣藥,行血而不留瘀,活血而不動血,使衃血去,新血生。川牛膝、雞血藤、路路通引藥入經,使藥效直達病所。久病及腎,損及腎之絡脈,恐患者不耐諸活血藥之峻猛,加入補腎杜仲、續斷升提腎之陽氣,更有助于行血活血。甘草調和諸藥,且緩和藥性之峻烈。促卵泡方中酒萸肉、枸杞子、女貞子、熟地黃、醋鱉甲滋補腎陰,若霧露之溉,滋養卵泡生長。善補陰者,需陽中求陰,則陰得陽助則生化無窮,故加入杜仲、續斷、桑寄生溫補腎陽。促黃體方中麩炒白術、麩炒山藥、黨參、甘草補脾益氣,杜仲、續斷、桑寄生、淫羊藿、菟絲子、巴戟天、鹿角霜溫補腎陽,體現補腎健脾之大法。因本周期無排卵,恐其月經不能應期而至,與桃仁、紅花活血催經。破卵方中皂角刺為干燥棘刺,取類比象,考慮其有穿透之功,能消腫透膿,婦人用之能奏助卵泡排出、疏通輸卵管、消散子宮肌瘤、卵巢囊腫之效。破卵湯在行經方的基礎上加有通透之力的皂角刺、夏枯草使活血行血之力更效。育胎方諸藥溫補脾腎之陽,助妊娠黃體發育,從而健固胎元。案2患者腎虛痰濕型,故二診擬方在補腎的基礎上加用陳皮、姜半夏、膽南星燥濕健脾化痰,痰濕去,氣血得生。七診促黃體方中蒼術、茯苓、薏苡仁燥濕健脾,脾為生痰之源,喜燥惡濕,此3味藥共奏健運脾氣,燥化脾土之功,使痰濕無以復生。

4 心得體會

PCOS患者月經周期長,治療時可配合超聲監測卵泡,從而綜合判斷刻下屬于月經周期的哪一期,從而減少處方用藥差錯。PCOS患者有無排卵或稀發排卵的生理特點,治療時卵泡期如長期無優勢卵泡則放棄本周期的助孕治療。中醫處方用藥之前,詳詢病史,準確辨證分型是精準治療的前提。患者就診時所處月經周期具體時期不同,中藥周期序貫療法可從月經的任一時期開始,如患者就診時正值卵泡晚期,則可結合超聲卵泡監測決定擬促卵泡方還是破卵方。不少PCOS患者月經周期嚴重紊亂,崩漏不止或月經幾月一行,超聲見卵巢多囊樣改變而無卵泡生長變化,則可根據內膜厚度進行調經。PCOS患者黃體功能不足,流產風險大,故孕后應欲培其損,予補腎健脾安胎直至見胎心后1周或至孕12周。PCOS患者病情輕重不同,療程長短各異,患者既往西醫促排卵治療數個月經周期不孕而被告知需行IVF-ET治療,后轉向中醫尋求治療。本文2則醫案患者均屬上述情況,這就需要醫生與患者進行充分的診前溝通,介紹成功醫案,彼此增強信心,提升患者的依從性,方可取得理想的治療效果,獲得良好的妊娠結局,進而夯實中醫藥治療PCOS的群眾基礎,為更多該類患者帶來福音。