黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經病變經驗淺析

劉純利 郭 濤 佟 杰

糖尿病周圍神經病變(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是臨床中最常見的一種神經病變,根據文獻調查顯示,有60%～90%的糖尿病患者會在不同時期出現不同程度的神經損傷[1]。

糖尿病周圍神經病變的發病機制很復雜,其病因目前還不是十分明確,但其病因和影響因素很多。目前,人們普遍認為代謝紊亂、氧化應激、血管因素、神經因子、胰島素抵抗和免疫因素等是其影響因素[2],西醫治療通過控制基礎代謝指標,如血糖、血壓、血脂、以及其原發病等,同時予以神經修復、抗氧化、改善微循環、止痛等一系列措施[3]。

中醫根據麻”“涼”“痿”“痛”的臨床表現,把它歸為“消渴痹證、血痹、痛證、肢痹、脈痹”等范疇,中國歷代醫家都有關于此病的記錄,金元四大名家之一的朱丹溪,在《丹溪心法》中說,消渴會導致“腿膝枯細,骨節煩疼”的并發癥。金代李東垣《蘭寶秘藏》中也有“舌堅,腫痛,上下齒發麻,前陰如冰、四肢痿軟”的記載。清朝《王旭高醫案》言:“口渴日久,四肢麻木,四肢冰冷”,諸如此類,在古代典籍中,多有詳細闡述。

《素問·痹論》說:“營氣不足,則為不仁”。《證治要訣·三消》有“氣之實,血之虛也,久而不愈,氣力耗竭”的論述。顧靜等[4]將糖尿病周圍神經病變歸到“痹證”和“麻木”此類疾病的范疇,《王旭高醫案》中曾這樣描述到:“消渴日久,但見手足麻木,肢冷如冰”,可見隨著病程日久,患者癥狀呈加重表現,追究其出現這種表現的原因,主要是陰虛燥熱、日久而瘀所導致的,從而出現四肢麻木。久而久之,陰液受損,陰氣受損,四肢厥冷,氣虛筋脈不暢,氣滯血瘀進一步加劇。因此,從中醫的觀點來看,其病因以氣陰兩虛、瘀阻經絡為主。韓云鵬等[5]認為消渴痹證的病機為氣虛、陰虛燥熱所致血瘀,日久入絡,痰瘀相兼致病,治病求本,治療上以活血化瘀為主要治則。張露[6]認為,糖尿病周圍神經病變的發生是一種循序漸進的過程,初期表現為陰虛、氣血不足,久而久之,就會出現陰陽俱損的情況。林蘭教授認為此病以氣陰、陰陽俱虛為病機,瘀、痰、濕為標,虛實夾雜相兼致病,病及肌膚、經絡,乃至五臟[7]。仝小林教授認為,糖尿病周圍神經病的主要病因是氣虛血瘀,經方新用,從絡病的觀點出發,運用黃芪桂枝五物湯加減對以寒、麻、痛、脹為主的糖尿病周圍神經病變的治療效果顯著[8]。

各醫家雖對糖尿病周圍神經病變的發病機制有不同看法,但都從各自的視角進行了論述,佟杰教授通過多年臨床實踐經驗,認為糖尿病周圍神經病變的起因多是由于患病日久,出現正氣虧虛,氣虛則無力,不能正常推動血液運行,血運行不暢就會導致瘀。從陰陽角度而言,氣屬陽,氣虛則陽也不足,陽氣不足無以溫煦,導致寒從內生、瘀血阻滯,四肢末端不能得到陽氣的溫煦之力,從而出現麻、涼、痛等臨床癥狀。

1 黃芪桂枝五物湯藥理學研究

凌金穎等[9]通過對大鼠局灶性腦缺血再灌注的損傷進行治療,研究結果發現黃芪桂枝五物湯對神經具有保護作用。周聰[10]通過研究MKR鼠糖脂代謝及坐骨神經功能受黃芪桂枝五物湯的影響作用,從而研究該方劑對改善2型糖尿病周圍神經病變的作用機制,結果表明該方劑的運用可以改善糖脂代謝、減輕內質網應激,起到保護坐骨神經功能、改善痛覺過敏。方穎[11]通過研究黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經病變的作用問題,將網絡藥理學作為研究方法,發現黃芪桂枝五物湯可以抗氧化、抗炎癥、抗凋亡細胞,對于神經具有保護和促神經再生的作用。

2 黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經病變的臨床應用

華逸[12]選擇134例糖尿病周圍神經病變患者,對照組采用降糖及營養神經的方法,觀察組服用黃芪桂枝五物湯。治療4周后發現:黃芪桂枝五物湯對糖尿病周圍神經病變的近期療效顯著,可明顯降低癥狀積分,加速神經傳導速度,且無明顯不良反應。

孫劍等[13]研究黃芪桂枝五物湯加減在糖尿病周圍神經病變患者中的應用療效,通過選取患者40例,隨機分為2組,對照組用依帕司他片、貝前列素鈉片治療,試驗組則是黃芪桂枝五物湯加減聯合西藥治療。臨床用藥治療3個月后,通過臨床各療效的評價,發現試驗組更能有效地改善中醫臨床癥狀、加快神經的傳導速度、血清炎性水平也有一定程度下降。

楊會蓉等[14]選取氣虛血瘀型糖尿病周圍神經病變的患者共50例,以飲食、運動、血壓、血脂等作為常規治療,甲鈷胺作為對照組用藥,黃芪桂枝五物湯則作為治療組用藥,經過2個月的連續治療,治療組的中醫證候改善率明顯高于正常組。

3 臨床驗案

劉某,女,59歲。2021年7月26日初診?；颊咦栽V2年前開始,無明顯誘因突然出現雙下肢及雙足的發麻,發涼,并逐漸加重,偶爾會有針扎、刺痛感,夜間尤甚。期間未接受過系統的治療,近3個月以來,感冒后癥狀逐漸加重,雙下肢及雙足發麻、發涼的感覺加重,且疼痛次數頻繁,夜間尤甚,呈刺痛、針扎樣疼痛,自覺雙下肢肌肉有跳動感,右腿較左腿變細,為緩解當下不適感,進一步治療,遂來秦皇島市中醫醫院內分泌一科門診就診。既往糖尿病病史15年,口服二甲雙胍緩釋片0.5 g,日2次,皮下注射德谷胰島素16 IU晚1次以降糖治療,血糖一直未規律監測?，F癥見:雙下肢及雙足發麻、發涼,呈陣發性的針扎樣疼痛,夜間尤甚,伴有乏力,納可,寐欠安,二便調。舌質暗淡有瘀斑,舌下絡脈色紫,苔白,脈細弱。查體見:雙足趾痛覺、溫度覺減低,位置覺正常,足背動脈減弱。臨床首診,該病中醫診斷:消渴痹證,辨證:氣虛血瘀證。西醫診斷:糖尿病周圍神經病變。中醫可以用黃芪桂枝五物湯加減進行對癥治療,具有補氣活血、通絡止痛的作用。具體方藥如下:黃芪24 g,桂枝6 g,白芍12 g,紅花9 g,桃仁12 g,細辛6 g,延胡索30 g,地龍9 g,牛膝6 g,川芎15 g,丹參18 g,當歸12 g,白芷9 g,三七粉5 g。7劑,水煎服,每日1劑,分早晚2次溫服。

2021年8月2日二診:患者訴雙足發麻、涼的感覺有所緩解,疼痛癥狀較前減輕,乏力緩解,近期偶有泄瀉,舌質暗淡,仍有瘀斑,但較首診緩解,舌下絡脈色紫,苔白,脈弱。在前方基礎上加山藥12 g。繼服7劑,用法同前。

8月9日三診:患者的臨床表現較上次明顯好轉,舌質暗淡,苔薄白,脈細。予前方,方藥不變,繼續服用14劑。患者訴癥狀基本緩解,雙下肢偶有發麻感。為進一步鞏固療效,繼續服用上方,平時要多注意飲食葷素搭配,多休息,保持愉快的情緒,定期監測血糖,不適隨診。

按語:患者老年女性,病程時間長,消渴病多年,傷陰耗氣,脾腎兩臟皆虛。脾主四肢肌肉,為氣血之本,脾氣虛弱,導致肌肉痿軟無力,氣血不足,肌肉不能得到很好的滋養,出現肢體的麻木、發涼感;痹病日久,腎陽衰微,不能溫煦經脈,就會出現陰寒凝滯的現象,寒邪凝滯會痹阻經脈,經絡中的氣血運行不暢,導致疼痛,而夜間屬陰,陰盛,故夜間癥狀加重;氣為血之帥,氣虛則不能很好地使血液運行,導致血液運行受阻,不通則痛,不榮則痛。長時間的氣不足,導致患者平素乏力,易產生疲勞感。疼痛夜間尤甚,嚴重影響患者睡眠,致夜寐不安。結合舌脈,四診合參,患者患病日久,出現神經病變的并發癥,脾氣虛弱,腎陽衰微,氣血運行不暢導致瘀,不能溫煦肢體經脈,故綜合分析該患者證屬氣虛血瘀。佟杰教授治以益氣活血、溫通經脈法,方擬用黃芪桂枝五物湯加減。

方中黃芪為君藥,主益氣固表,斂瘡生肌,通過現代藥理學及相關實驗研究表明[15],發現黃芪能提高機體的免疫功能,具有調節血脂、蛋白質、氨基酸、血糖,利尿降壓,擴張血管,糾正貧血等功效。桂枝可溫經通陽、活血調營,二者合用可益氣通陽、散寒行痹,為中醫治療常用的溫達通陽類藥對。芍藥可散瘀通絡,養肝柔筋,與桂枝合用,一散一斂,一溫一寒,二者相輔相成,補而不斂邪,陰陽調和。且現代藥理研究提示芍藥還具有抗炎、鎮痛、保肝、促進造血功能、抗血栓以及抗氧化等作用[16]。當歸既補血又活血,與黃芪合用,具有補氣生血的作用,其中黃芪補氣固表,益衛抵邪,可推動血行,有通脈之用;當歸養血合營,補血活血,兩藥合用,一走一守,共奏補氣生血、扶正托毒之功效,可改善下肢血液運行情況,促進側支循環建立,減輕臨床疼痛癥狀[17]。桃仁、紅花二者具有活血化瘀之功,通過近現代藥理研究[18-20],該藥對具有促進血管新生、抑制炎癥、調控細胞增殖與凋亡、應激反應、抗氧化等作用。川芎可行氣活血,并可祛風止痛;丹參活血祛瘀,通絡止痛;三七化瘀而不傷正;牛膝補肝腎,強筋骨,逐瘀通絡,并可引血下行。諸藥合用,共奏補氣活血化瘀、通絡止痛之功。地龍通絡,治療關節痹痛,肢體麻木,具有走竄,搜風通絡之功效,近現代藥理研究還發現地龍可以調脂降糖[21],并且可以加快神經細胞損傷后修復[22],激活細胞遷移而發揮促進受損神經細胞再生作用,使細胞增殖率顯著提高[23]。細辛、白芷具有解表散寒、祛風止痛的功效,延胡索活血、行氣、止痛。諸藥合用,補氣活血,陽得以溫通。

患者二診訴雙足發麻、涼的感覺有所緩解,疼痛癥狀較前減輕,諸癥均有所改善,但偶有泄瀉,故加山藥12 g緩解患者泄瀉癥狀同時兼補脾腎,與黃芪同方,起補中益氣,補氣生血之效。

患者三診癥狀明顯好轉,通過舌脈象,瘀滯得到改善,守方繼續服用2個月,諸癥緩解,療效滿意。

4 小結

黃芪桂枝五物湯是《傷寒雜病論》中的典方劑,佟杰教授認為該方劑尤其適用于久病出現正氣虧虛的糖尿病周圍神經病變患者,氣虛無力推動血液運行,臨床結合整體觀念,辨證論治,按患者臨床表現加減化裁,效果良好,且通過黃芪桂枝五物湯在現代臨床中的運用以及藥理學研究,表明此方劑對糖尿病周圍神經病的患者有顯著療效。