2例腦膜癌病的腦脊液細胞學診斷

付 慧,梁 勤,楊巧林,陸紅梅

甘肅省中醫院檢驗科,甘肅蘭州 730050

腦膜癌病是指惡性腫瘤轉移至硬腦膜、軟腦膜、腦脊液及蛛網膜下腔,10%～30%的實體腫瘤患者均會發生中樞神經系統轉移,其中4%～15%表現為腦膜癌病[1]。腦膜癌病的中樞神經系統癥狀及體征缺乏特異性,臨床上與感染性腦膜炎的鑒別診斷比較困難,腦脊液細胞學是診斷腦膜癌病的主要方法[2-4]。本文就本科室使用腦脊液細胞玻片離心沉淀法[5]進行腦脊液細胞收集,經腦脊液細胞學診斷的2例腦膜癌病進行分析。2例腦膜癌病患者在外院的腦脊液檢查時只進行了腦脊液常規檢驗,初期影像學檢查不支持腦膜癌病,造成長時間誤診、漏診。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例1,患者謝某,女,17歲,2020年12月初無明顯誘因出現口角左歪,刷牙時右側口角漏水,伴右側耳鳴及耳后疼痛,診斷為“面神經麻痹”,先后就診于當地診所、縣醫院、某省級三甲醫院,病情呈進行性加重,口角閉合無力,構音困難,吞咽困難,雙眼復視,伸舌困難,右側眼瞼閉合不全,左側眼瞼下垂,不能睜眼。為求進一步診治,于2020年12月30日來本院就診,本院腦病科以“腦干腦炎”收入院。入院查體:體溫36.0 ℃,無頭痛、惡心嘔吐、頸強直,Kernig sign(-),Brudzinski sign(-),血清癌胚抗原(CEA)正常;腦脊液常規檢查顯示:無色透明,蛋白:±,有核細胞計數15×106/L;腦脊液細胞學檢查顯示:白細胞分類淋巴細胞占55%,發現大量胞體較普通淋巴細胞大、核畸形、有核仁的異形細胞(淋巴瘤細胞?)。頭顱MRI平掃+增強+DWI檢查顯示鼻咽右緣異常改變,伴咽隱窩變淺,結合強化,考慮腫瘤性病變(鼻咽癌?)。見圖1。后經鼻咽部病理活檢及免疫組織化學檢查顯示:外周T細胞淋巴瘤。病例2,患者阿某,男,58歲,于2020年12月無明顯誘因出現頭痛,以前額為主,外院顱腦MRI檢查顯示:(1)腦干梗死,右側基底節區軟化灶;(2)多發腔隙性腦梗死;(3)左側小腦半球小結節灶,請結合臨床;(4)雙側額顳部硬膜下間隙略增寬;(5)雙側篩竇及左側上頜竇黏膜增厚,右側上頜竇囊腫。為求中西醫結合治療,遂來本院就診,以“肺惡性腫瘤”收入院,入院查體:體溫36.1 ℃,脈搏88次/分,神志清楚,精神差,間斷頭痛,以前額明顯,疼痛劇烈時伴嗜睡、偶有惡心,嘔吐胃內容物。Kernig sign(+)、Brudzinski sign(+),血清CEA正常,入院后查找頭痛原因。頭顱MRI檢查顯示:(1)腦橋、雙側基底節、放射冠及右側背側丘腦異常信號影,考慮梗死灶,部分軟化;(2)雙側側腦室前后角旁脫髓鞘改變;(3)腦萎縮。腦脊液常規檢查顯示:無色透明,有核細胞計數58×106/L,蛋白:++;腦脊液細胞學檢查顯示:白細胞分類單核細胞占70%,可見大小不一、細胞質呈空泡樣、有核仁的異形細胞,結合病史,考慮轉移性腫瘤細胞。見圖2。

圖1 病例1頭顱MRI平掃+增強+DWI

圖2 病例2頭顱MRI平掃+增強+DWI

1.2研究方法 腦脊液細胞學檢查吸取混勻后的腦脊液約0.5 mL,800 r/min離心10 min。取出涂片行瑞-姬染色,按照粟氏細胞學分類進行分類[5]。

2 結 果

2.12例腦膜癌病的腦脊液細胞學檢查結果 2例腦膜癌病的腦脊液細胞學檢查結果見表1。

表1 2例腦膜癌病的腦脊液細胞學檢查結果

2.2癌細胞特點 病例1:細胞單個、散在分布,胞體中等大小,圓形或橢圓形,部分可見偽足樣突起,細胞質量少,著色偏灰藍色,部分可見空泡,細胞核大、畸形,可見切跡、扭曲、凹陷或折疊,呈腦回樣、花瓣樣,染色質粗糙,著色深紫紅色,核仁有或無(圖3A、B)。病例2:細胞大小不一,以大者居多、類圓形、圓形,細胞質豐富,可見空泡,邊緣有瘤狀突起,嗜堿性,核大畸形,核染色質粗糙,可見核仁(圖3C、D)。

注:A、B為病例1腦脊液癌細胞;C、D為病例2腦脊液癌細胞。紅色框內為腫瘤細胞;藍色框內為正常淋巴細胞。

3 討 論

腦脊液細胞學檢查是診斷腦膜癌病的主要方法,但是目前國內很多醫院檢驗科開展的腦脊液檢查僅限于細胞計數、蛋白測定。如有核細胞數少(<20×106/L)按照操作規程或習慣不進行分類。相當多的實驗室僅對有核細胞做簡單分類,只區分淋巴細胞、中性粒細胞或單核細胞。對于體積大,核質比異常大的細胞,由于檢驗人員缺乏培訓導致漏診。目前國內大部分醫院病理科檢測脫落細胞使用的是基于液基的方法制片,該方法對于細胞數較少的腦脊液,陽性率偏低。本文2例腦膜癌病患者由于在前期就診時未進行腦脊液細胞學檢查而造成誤診和漏診,進一步提示對疑似腦膜癌病患者進行腦脊液細胞學檢查的重要性。病例1在細胞學報告檢測出腫瘤細胞后,臨床加做顱腦MRI平掃+增強+DWI檢查,診斷提示:鼻咽右緣異常改變,伴咽隱窩變淺,結合強化,考慮腫瘤性病變(鼻咽癌?)。后經鼻咽部病理活檢及免疫組織化學檢查證實為外周T細胞淋巴瘤。病例2為老年患者,有肺癌骨轉移病史,出現不明原因的頭痛、嘔吐伴腦、脊神經損害和腦膜刺激征陽性,但是常規影像學檢查卻無特異性發現,臨床高度懷疑肺癌腦膜轉移的可能,腦脊液細胞學檢查找到腫瘤細胞,為臨床提供了診斷依據。

現代醫學技術發展迅速,極大地提高了中樞神經系統疾病的診療水平,但腦脊液細胞學檢查仍然是不可替代的技術。腦脊液細胞學檢查診斷技術對中樞神經系統感染性疾病、腦膜癌病、中樞神經系統白血病及淋巴瘤、腦血管病等疾病的診斷、鑒別診斷、療效觀察和預后評估等均有重要價值[6-7]。在實際工作中,為避免出現“假陰性”結果,提高細胞學檢查診斷的陽性率,腦脊液細胞學檢查的制片尤其重要[8]。所以,不論是在腦脊液細胞的收集還是細胞形態學的鑒別診斷方面,均應引起檢驗同仁的重視。