血清sCD73、NGAL和ACR對妊娠合并膿毒癥患者早期發(fā)生腎損傷的診斷價值

惠宏宇,傅 萍,李金芋,居 蕾

復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院重癥監(jiān)護室,上海 200090

膿毒癥是感染性疾病的嚴重并發(fā)癥,孕婦合并膿毒癥僅占膿毒癥疾病的一小部分。由于孕婦的特殊性,其嚴重性較普通膿毒癥更為明顯,是造成孕婦死亡的第3或第4位因素[1]。妊娠合并膿毒癥可以導致多器官功能障礙和感染性休克等嚴重并發(fā)癥,其中急性腎損傷(AKI)是膿毒癥常見并發(fā)癥之一,其引起的病死率高達67.3%,是妊娠合并膿毒癥常見的死亡原因[2]。目前膿毒癥引起AKI的病理機制仍不清楚,早期無法做出準確診斷,臨床主要依靠尿量和血清肌酐等指標的變化進行判斷,對早期AKI的識別缺乏足夠的靈敏度和特異度,因此,盡早發(fā)現(xiàn)膿毒癥AKI的標記物是早期識別膿毒癥AKI的關(guān)鍵。尿清蛋白檢測簡單,但易受尿液稀釋和濃度等因素的影響,而尿清蛋白/尿肌酐(ACR)相對恒定,能夠較為準確地反映AKI的情況[3]。中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)是活化的中性粒細胞分泌的多功能蛋白質(zhì),在感染和AKI中血清NGAL水平出現(xiàn)明顯升高,是最初作為AKI的標記物之一[4]。血清可溶性CD73(sCD73)是一種可以催化一磷酸腺苷水解腺苷的酶,主要來自淋巴細胞,具有抗炎和抑制免疫等功能,在膿毒癥免疫抑制方面發(fā)揮重要作用,可作為膿毒癥預(yù)后評估的重要指標[5]。本研究通過聯(lián)合檢測妊娠合并膿毒癥患者血清sCD73、NGAL和ACR水平,觀察其對AKI的早期診斷價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2022年1月在本院就診妊娠合并膿毒癥的107例患者作為妊娠合并膿毒癥組,年齡23～45歲,平均(27.93±3.14)歲;其中腸道感染8例,肺部感染63例,尿路感染18例,皮膚感染4例,宮內(nèi)羊膜腔感染14例。另選取同期在本院建檔的65例健康妊娠期婦女作為妊娠組,年齡22～43歲,平均(27.48±2.86)歲。選取同期在本院門診行健康體檢的55例育齡期婦女作為對照組,年齡23～44歲,平均(28.02±3.18)歲。納入標準:膿毒癥患者符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[6]的診斷標準至少2項或以上,(1)呼吸頻率>20次/分或二氧化碳分壓<32 mm Hg;(2)心率>90次/分;(3)體溫>38 ℃或<36 ℃;(4)外周血白細胞計數(shù)<4×109/L或>12×109/L或未成熟細胞>10%。排除標準:(1)有原發(fā)性腎臟疾病的患者;(2)先天性免疫缺陷病毒感染、自身免疫性疾病和免疫抑制的患者;(3)心腦血管性疾病患者;(4)血液性疾病和腫瘤性疾病患者;(5)精神性疾病和智力障礙患者。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1血液標本留取和檢測 患者入院后、孕婦健檔時、育齡期婦女入院體檢時抽取肘靜脈血約5 mL,采用離心機以3 000 r/min離心10 min,離心半徑為9 cm,取上清液置于-70 ℃冰箱待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清sCD73、NGAL水平,試劑盒購自武漢賽培生物科技有限公司,嚴格按照說明書操作。采用全自動生化分析儀檢測血清肌酐(SCr)水平;采用邁瑞全自動血液分析儀對靜脈血進行血常規(guī)檢測。均采用配套試劑盒檢測。

1.2.2分組 根據(jù)膿毒癥嚴重程度將妊娠合并膿毒癥患者分為輕度組(38例)、重度組(46例)和休克組(23例)。膿毒癥患者序貫器官衰竭檢測評分(SOFA)≥2分為輕度;符合床旁快速SOFA中至少有2項,有器官功能障礙存在為重度組;在充分擴容和復(fù)蘇后,仍然持續(xù)低血壓,需要活血管藥物維持平均動脈壓,血乳酸水平>2 mmol/L為休克組。根據(jù)《改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO):腎移植候選者評估和管理臨床實踐指南(2020版)》解讀[7]評判AKI:在7 d發(fā)生AKI,SCr水平增加基礎(chǔ)值的1.5倍以上;尿量<0.5 mL/(kg·h)并且持續(xù)在6 h以上;48 h內(nèi)SCr水平上升0.3 mg/dL以上。最終妊娠合并膿毒癥患者合并AKI有26例為AKI組,其余81例為非AKI組。

1.3觀察指標 比較各組血清sCD73、NGAL和ACR水平;比較妊娠合并膿毒癥患者血清sCD73、NGAL和ACR水平與妊娠合并膿毒癥嚴重程度和AKI的關(guān)系,以及其對妊娠合并膿毒癥患者發(fā)生AKI的診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1對照組、妊娠組、妊娠合并膿毒癥組血清sCD73、NGAL和ACR水平比較 妊娠合并膿毒癥組血清sCD73、NGAL和ACR水平均明顯高于妊娠組和對照組,妊娠組又高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組血清sCD73、NGAL和ACR水平比較

2.2輕度組、重度組、休克組血清sCD73、NGAL和ACR水平比較 休克組血清sCD73、NGAL和ACR水平均明顯高于重度組和輕度組,重度組又明顯高于輕度組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組血清sCD73、NGAL和ACR水平比較

2.3AKI組和非AKI組血清sCD73、NGAL和ACR水平比較 AKI組血清sCD73、NGAL和ACR水平均明顯高于非AKI組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清sCD73、NGAL和ACR水平比較

2.4血清sCD73、NGAL和ACR水平對妊娠合并膿毒癥患者發(fā)生AKI的診斷效能 血清sCD73、NGAL和ACR水平對妊娠合并膿毒癥患者發(fā)生AKI具有較高的診斷效能,根據(jù)妊娠合并膿毒癥患者是否發(fā)生AKI進行多因素Logistic回歸分析,得方程Y=1.45×XsCD73+1.35×XNGAL+0.23×XACR-33.60為聯(lián)合檢測指標,其靈敏度為96.2%,特異度為92.6%,ROC曲線下面積(AUC)為0.972,明顯高于sCD73(Z=2.900,P=0.004)、NGAL(Z=3.448,P=0.001)和ACR(Z=2.486,P=0.013)單項檢測,而3項指標之間的AUC比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4、圖1。

圖1 血清sCD73、NGAL和ACR水平對妊娠合并膿毒癥患者發(fā)生AKI的ROC曲線

表4 血清sCD73、NGAL和ACR水平對妊娠合并膿毒癥患者發(fā)生在AKI的診斷效能

2.5妊娠合并膿毒癥患者血清sCD73、NGAL和ACR水平的相關(guān)性 妊娠合并膿毒癥患者血清sCD73與NGAL、sCD73與ACR、NGAL與ACR均呈正相關(guān)(r=0.672、0.618、0.721,P<0.05)。

3 討 論

膿毒癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢,具有病情重、病死率較高等特點。隨著我國二孩和三孩政策開放,高危孕產(chǎn)婦越來越多,妊娠合并膿毒癥是產(chǎn)科重癥的主要死亡原因之一,在發(fā)達國家產(chǎn)科膿毒癥是孕婦死亡的首要原因,其病死率達20%～60%。膿毒癥患者常常由于感染引起炎癥介質(zhì)大量釋放,形成炎癥因子風暴,最終導致多器官功能衰竭綜合征發(fā)生。其中,最常見的合并臟器功能障礙主要為AKI,準確判定膿毒癥合并AKI對于改善患者預(yù)后具有重要意義。傳統(tǒng)腎臟檢測指標如SCr等出現(xiàn)異常時,腎小球濾過率下降已超過50%,常錯過最佳治療時機,故尋找敏感預(yù)測膿毒癥合并AKI的指標對于改善妊娠合并膿毒癥預(yù)后具有重要臨床意義。

本研究結(jié)果顯示,妊娠合并膿毒癥組血清sCD73水平明顯高于妊娠組和對照組,其水平隨著膿毒癥嚴重程度升高而升高,說明sCD73水平與膿毒癥的病情嚴重程度有密切聯(lián)系。CD73可以將一磷酸腺苷進行去磷酸化,主要表達在內(nèi)皮細胞和淋巴細胞的細胞膜上,通過腺苷通路參與多種疾病的發(fā)生和發(fā)展過程[8]。在炎癥因子的刺激下,血清sCD73水平出現(xiàn)明顯升高,通過催化一磷酸腺苷去磷酸化形成腺苷,通過結(jié)合相應(yīng)受體,抑制機體的過度炎癥反應(yīng),避免過度免疫細胞激活,從而減少器官和組織損傷[9]。本研究結(jié)果顯示,AKI組血清sCD73水平明顯高于非AKI組,當血清sCD73最佳截斷值為7.90 μg/L時,其診斷妊娠合并膿毒癥患者發(fā)生AKI的靈敏度為84.6%,特異度為69.1%,AUC為0.841,說明血清sCD73水平對妊娠合并膿毒血癥患者發(fā)生AKI具有較高的診斷效能。sCD73對妊娠合并膿毒血癥患者發(fā)生AKI診斷效能的報道較少,有報道顯示,其對單純膿毒血癥合并AKI患者28 d發(fā)生死亡具有較高的診斷價值[10]。有研究顯示,sCD73水平升高是對膿毒癥的保護性反應(yīng),降低血清sCD73水平可能會導致休克患者病死率升高,適度上調(diào)sCD73水平可以通過腺苷通路對膿毒癥患者的器官發(fā)揮保護作用,并認為sCD73可以作為評價預(yù)后的新型指標。

本研究結(jié)果顯示,妊娠合并膿毒癥組血清NGAL水平明顯高于妊娠組和對照組,其水平隨著膿毒癥嚴重程度升高而升高,說明NGAL水平與妊娠合并膿毒癥的病情嚴重程度有一定聯(lián)系。NGAL是中性粒細胞分泌的蛋白質(zhì),其水平在感染時明顯升高,并且與基質(zhì)金屬蛋白酶結(jié)合形成復(fù)合物,維持基質(zhì)金屬蛋白酶的活性,進而對基質(zhì)進行降解,促進炎癥反應(yīng)進一步播散[11]。NGAL是膿毒癥嚴重程度和預(yù)后的重要指標,一項研究表明,調(diào)整腎功能和其他影響因素后,血漿NGAL水平升高是患者出現(xiàn)死亡和其他臟器功能障礙的獨立危險因素[12]。本研究結(jié)果顯示,AKI組血清NGAL水平明顯高于非AKI組,當血清NGAL最佳截斷值為5.63 μg/mL時,其診斷妊娠合并膿毒癥發(fā)生AKI的靈敏度為76.9%,特異度為70.4%,AUC為0.790,說明NGAL對妊娠合并膿毒癥患者發(fā)生AKI具有較高的診斷效能,與文獻[13]報道血清NGAL是膿毒癥AKI靈敏指標的結(jié)果類似。在一項膿毒血癥合并AKI的患者研究中發(fā)現(xiàn),血清NGAL水平與AKI嚴重程度有關(guān),是評價膿毒血癥發(fā)生死亡的重要指標[14]。已知NGAL主要由近曲小管細胞和活化的中性粒細胞分泌,在生理狀態(tài)下分泌較低,主要生物學功能是促進腎祖細胞分化為腎小管細胞。在病理狀態(tài)下,腎臟出現(xiàn)灌注不足引起應(yīng)激反應(yīng),引起腎小管上皮細胞損傷,導致大量NGAL分泌[15],腎小管上皮細胞腎損傷可以促進浸潤的中性粒細胞出現(xiàn)凋亡,減輕AKI程度,血清NGAL對AKI具有一定保護作用。

本研究結(jié)果顯示,妊娠合并膿毒癥組ACR明顯高于妊娠組和對照組,其水平隨著膿毒癥嚴重程度升高而升高,說明ACR與妊娠合并膿毒癥的嚴重程度有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,AKI組ACR明顯高于非AKI組,當ACR最佳截斷值為56.03時,其診斷妊娠合并膿毒癥患者發(fā)生AKI的靈敏度為92.3%,特異度為77.8%,AUC為0.878,說明ACR對妊娠合并膿毒癥患者發(fā)生AKI具有較高的診斷效能。ACR在妊娠合并膿毒血癥方面的研究較少,主要集中在膿毒血癥在預(yù)測AKI方面,在一項ICU重癥合并膿毒血癥的研究中發(fā)現(xiàn),ACR是反映膿毒血癥嚴重程度的指標[16],并且作為重度膿毒血癥在ICU患者早期預(yù)后的預(yù)測指標[17]。尿微量清蛋白是臨床上最廣泛用于檢測AKI的指標,但由于影響因素較多,結(jié)果誤差較大。后來學者采用肌酐對尿微量清蛋白進行校正得出ACR,消除尿液濃度對尿微量清蛋白的影響,能更準確反映腎臟功能的情況。在膿毒癥的研究中發(fā)現(xiàn),ACR是膿毒癥嚴重程度和預(yù)后的重要指標,其對預(yù)測ICU出現(xiàn)死亡的分辨度與SOFA評分及急性生理與慢性健康狀況Ⅱ評分接近[18]。本研究結(jié)果顯示,血清sCD73、NGAL和ACR聯(lián)合檢測對妊娠合并膿毒癥患者發(fā)生AKI有更高的診斷效能,其靈敏度為96.2%,特異度為92.6%,AUC為0.972,明顯高于sCD73、NGAL和ACR單項檢測,說明各項指標之間在診斷膿毒癥患者發(fā)生AKI中具有一定的互補性,各項指標之間可能具有一定聯(lián)系。相關(guān)性分析結(jié)果顯示,妊娠合并膿毒癥患者血清sCD73與NGAL、sCD73與ACR、NGAL與ACR均呈正相關(guān)(P<0.05),其具體機制需要進一步研究。

綜上所述,血清sCD73、NGAL和ACR是反映妊娠合并膿毒癥嚴重程度的指標,3項指標聯(lián)合檢測有助于提高對妊娠合并膿毒癥患者發(fā)生AKI的診斷價值。