基于德爾菲法構建ICU患者獲得性肌無力風險評估指標體系*

姚 娟,袁俊強,馬凌云,梁澤平△

1.陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學科,重慶400042;2.重慶市西區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學科,重慶 400052

重癥監(jiān)護室(ICU)患者獲得性肌無力(ICU-AW)發(fā)生率超過50%[1],是ICU常見的并發(fā)癥之一,常繼發(fā)于各種危重癥疾病及其治療[2]。目前,ICU-AW的有效藥物治療仍無針對性[3],盡早識別危險因素和采取預防措施是防止其發(fā)生和繼發(fā)性發(fā)展的關鍵[4]。ICU-AW的發(fā)生必將延長患者機械通氣時間和ICU住院時間,不僅增加了患者的病死率和致殘率,而且還會加重醫(yī)療經(jīng)濟負擔及降低患者預后和生活質量[5]。預防ICU-AW發(fā)生,首先要確定ICU-AW的危險因素[6],而科學的評估工具是識別風險的重要方法。目前,國內(nèi)外很少有關于實用性及操作性較高的ICU-AW風險評估工具的文獻報道。因此,本研究充分評估了ICU-AW的風險因素,構建簡明、實用、科學、可靠的ICU-AW風險評估指標體系,為臨床工作實踐提供了簡易且可行的評估工具。根據(jù)ICU-AW風險評估指標,采取積極的風險管理措施是確保患者安全的有效手段。

1 資料與方法

1.1研究對象 將中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務平臺、萬方醫(yī)學網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫中關于ICU-AW形成的危險因素和影響因素分析的相關研究,以及陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院病例數(shù)者作為研究對象。

1.2方法

1.2.1成立課題小組 由1名主任護師、1名副主任護師、5名具備豐富臨床經(jīng)驗的ICU護理人員組成。

1.2.2擬定指標體系初稿 進行文獻回顧,通過查閱中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務平臺、萬方醫(yī)學網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫,以“ICU獲得性肌無力”“風險評估”“重癥監(jiān)護室患者”“ICU-AW”“risk assessment”等為檢索詞,對納入標準的文獻進行篩選,參考國內(nèi)外關于ICU-AW 形成的危險因素和影響因素分析的研究顯示,過度鎮(zhèn)靜、制動、神經(jīng)系統(tǒng)衰竭、多器官功能障礙、高血糖、膿毒血癥、ICU機械通氣,以及住院時間延長、急性生理與慢性健康評分量表(APACHE)Ⅱ評分>20分、高齡是發(fā)生ICU-AW的獨立危險因素[6-7]。糖皮質激素、神經(jīng)阻滯劑、血管活性藥物的使用及腎臟替代治療會增加ICU-AW的危險[8-9]。女性、腸外營養(yǎng)及氨基糖苷類藥物使用是否與ICU-AW的發(fā)生相關尚無證據(jù),可能為潛在的危險因素[10]。同時,在分析陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院近2年ICU-AW病例報告的基礎上,篩選相關風險指標,經(jīng)課題組討論構建初始指標體系。初始指標體系主要為ICU-AW的危險指標和危險因素,包含疾病自身因素、疾病治療因素、特殊藥物使用、生化指標、營養(yǎng)供給狀況的5個一級指標和19個二級指標。再對2名ICU臨床專家進行訪談,根據(jù)專家意見,增加了2個二級指標,同時,將一級指標中“營養(yǎng)供給情況”修改為“營養(yǎng)狀況”,最終形成5個一級指標和21個二級指標的指標體系初稿。

1.2.3設計函詢問卷 通過文獻查詢,參考指標體系初稿,初步設計函詢問卷。問卷由3部分構成,第1部分:致專家的信(簡要說明研究的目的、內(nèi)容和致謝);第2部分:指標體系內(nèi)容(包括對填寫表格內(nèi)容的描述、指標的重要性和風險程度進行評分,各指標下設置“添加意見欄目”,方便專家對各指標提出建議);第3部分:專家基本信息表(年齡、性別、工作領域、工齡、研究方向、職稱、學歷、對研究內(nèi)容熟悉程度)。專家自評熟悉程度分為非常不熟悉(0.2)、不熟悉(0.4)、一般熟悉(0.6)、熟悉(0.8)、非常熟悉(1.0)5個等級。專家判斷依據(jù)根據(jù)個體認知程度,從實踐經(jīng)驗、理論知識、國內(nèi)外參考文獻、主觀判斷4個方面依次賦值(0.50、0.40、0.30;0.30、0.20、0.10;0.10、0.10、0.05;0.10、0.10、0.05)。專家學術水平評估函詢專家自身的學術能力,為主任醫(yī)師/主任護師/教授、副主任醫(yī)師/副主任護師/副教授、住院醫(yī)師/主管護師/講師、其他不同依次賦值1.0、0.9、0.7、0.5。

1.2.4德爾菲專家咨詢 專家納入標準:(1)10年以上危重病護理工作經(jīng)驗;(2)中級以上技術職稱;(3)自愿參與本研究。根據(jù)納入標準,選出20名專家。通過網(wǎng)上發(fā)放給專家,要求在1周內(nèi)回復。根據(jù)第1輪專家的反饋結果和意見,對第2輪函詢問卷進行改進,并繼續(xù)對參與第1輪函詢的專家進行第2輪函詢。通過兩輪函詢結果,專家意見趨于統(tǒng)一,最終建立了ICU-AW風險評估指標體系。

1.2.5指標篩選標準 通過對兩輪函詢結果的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,并結合專家提出的意見進行條目指標修改,最終保留條目指標[賦值均數(shù)>4.0分且變異系數(shù)(CV)<0.25]。專家的權威程度用權威系數(shù)(Cr)表示,Cr=[熟悉程度(Cs)+判斷依據(jù)(Ca)+專家學術水平(C)]/3。Cr越高表明專家的權威程度越高,對研究內(nèi)容的掌握程度越高[11];專家意見的協(xié)調(diào)水平用CV和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示,CV表示專家意見對各項目指標的一致性,數(shù)值越小表明一致性越好;肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)代表專家對所有項目意見的一致性,數(shù)值越大表明專家協(xié)調(diào)程度越高[12]。

1.2.6指標體系的臨床應用 (1)采用方便抽樣法,由本課題組5名具備豐富臨床經(jīng)驗的ICU護理人員對入住ICU的105例患者進行評估,評估間隔時間均<12 h。患者納入標準:(1)入住ICU的患者;(2)患者本人或家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準:(1)患者本人或家屬知情后拒絕配合的患者;(2)因病情原因無法評估的患者。采用本研究研制的“ICU-AW風險評估指標體系”評分標準對收集的患者臨床資料進行評分。

2 結 果

2.1專家一般資料 根據(jù)入選標準,從北京、重慶、四川、云南和貴州確定了20名危重癥醫(yī)學專家。年齡:30～40 歲3名(15.0%),>40～50歲10名(50.0%),>50歲7名(35.0%);文化程度:博士研究生3名(15.0%),碩士研究生6名(30.0%),本科11名(55.0%);職稱:正高8名(40.0%),副高9名(45.0%),中級3名(15.0%);工作年限:10～20年5名(25.0%),>20～30年7名(35.0%),>30年8名(40.0%)。

2.2專家積極性 分兩輪向專家發(fā)放問卷20份,回收有效問卷第1輪20份(100.0%),第2輪19份(95.0%)。在專家函詢中,第1輪和第2輪分別有12名和5名專家提出了主觀建議。

2.3專家權威程度 兩輪對應結果顯示,專家權威程度較高,Cr分別為0.842 5和0.839 6。

2.4專家意見協(xié)調(diào)程度 本研究各項指標CV均<0.25,第1輪一級指標和二級指標的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.427、0.461,第2輪一級指標和二級指標的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.593、0.503,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5專家函詢結果 保留指標體系顯著性均值>4.0、CV<0.25的項目指標,并根據(jù)專家意見修改或刪除。第1輪專家函詢后:(1)刪除二級條目“氨基糖苷類藥物”及“全腸外營養(yǎng)方式”;(2)增加二級條目“NRS2002營養(yǎng)風險篩查風險≥3分”。第2輪專家函詢后:刪除二級指標“入住ICU前肌紅蛋白<1 000 μg/L”。經(jīng)過兩輪專家函詢結果,最后建立包含5個一級指標和19個二級指標的ICU-AW風險評估表。評估指標體系權重分布及指標得分見表1。

表1 ICU-AW各項風險評估指標的權重分布及指標分值

2.6指標體系的臨床價值評價 入住ICU的105例患者ICU-AW評分為(34.62±12.55)分,發(fā)生ICU-AW 11例,ICU-AW評分為(56.18±12.29)分,未發(fā)生ICU-AW 94例,ICU-AW評分為(32.10±9.92)分,發(fā)生ICU-AW和未發(fā)生ICU-AW患者ICU-AW評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以發(fā)生ICU-AW患者為陽性標本,未發(fā)生ICU-AW患者為陰性標本,根據(jù)發(fā)生ICU-AW和未發(fā)生ICU-AW患者ICU-AW評分繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線),結果顯示,ROC曲線下面積為0.940(95%CI:0.873～1.000,P<0.001),ICU-AW評分最佳截斷值為42.5分時評估ICU-AW的靈敏度為0.909,特異度為0.830。

3 討 論

3.1ICU-AW相關的危險因素 在指標體系開發(fā)之初,課題組成員查閱了大量國內(nèi)外關于ICU-AW預防的文獻報道。ICU-AW的形成是多種危險因素共同作用的結果。國內(nèi)外研究人員針對ICU-AW發(fā)生的高危因素,對ICU-AW的預防進行了相關研究,但少有完整性的風險評估指標體系的文獻報道。本研究通過篩查危險因素,專家函詢后研制出最佳的風險評估指標體系,幫助臨床工作人員早期識別及篩查,從而最大限度地預測ICU-AW發(fā)生。在危重患者中早期識別ICU-AW用于確定與ICU-AW相關的危險因素。(1)年齡和性別:在一定程度上反映出患病前肌肉儲備的重要性。苗曉等[13]研究表明,高齡是ICU-AW的獨立預測因子,而女性是ICU-AW的潛在危險因素。(2)疾病自身因素:膿毒血癥等相關疾病可導致全身神經(jīng)肌肉器官衰竭,從而進一步發(fā)展成ICU-AW。(3)疾病治療因素:有研究表明,機械通氣等治療是誘發(fā)ICU-AW 的高危獨立危險因素[10];蔡艷[9]研究結果顯示,腎臟替代治療是發(fā)生ICU-AW的危險因素。腎臟替代治療前患者體內(nèi)電解質紊亂,血鉀水平升高,細胞膜去極化,進而引起肢體無力和反射消失。(4)特殊藥物使用:《中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》[14]指出,神經(jīng)肌肉阻滯劑和鎮(zhèn)靜藥物的使用是ICU-AW的誘導因素。(5)生化指標:生化指標可客觀表明疾病的發(fā)展趨勢和嚴重程度,高血糖是可改變的危險因素,具有預測風險的作用,此外,只要合并高血糖將會導致ICU-AW的風險增加[15]。(6)營養(yǎng)狀況:危重患者處于一種高代謝狀態(tài),若不及時進行營養(yǎng)干預,容易發(fā)生營養(yǎng)不良,發(fā)生營養(yǎng)不良時機體會出現(xiàn)代謝紊亂,從而誘發(fā)肌肉萎縮和細胞凋亡,促使 ICU-AW 發(fā)生[16]。

3.2ICU-AW風險評估指標體系的可靠性與必要性 ICU-AW風險評估是預防ICU-AW發(fā)生的關鍵步驟,針對性強、靈敏度高的風險評估工具對于早期識別ICU-AW至關重要。本研究構建的ICU-AW風險評估指標體系,從患者角度考慮到了患者的疾病狀態(tài)、藥物治療、生化指標、營養(yǎng)狀況等多種因素,內(nèi)容直觀、簡便易操作,為臨床提供了便捷、有效的ICU-AW風險評估工具。指標體系的構建基于系統(tǒng)文獻研究、專家評審、專家函詢,采用優(yōu)序圖法進行權重賦值,其構建過程科學、嚴謹。該風險評估指標體系的建立可作為ICU-AW的篩查工具,不僅可以篩查高危患者,為臨床預防及早期干預提供依據(jù),而且對進一步完善ICU-AW的臨床管理也具有重要意義。但由于本研究只納入了陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院的受試者,樣本量較小,在后續(xù)研究中,可以利用多中心大樣本進行評價,進一步驗證ICU-AW風險評估指標體系的實用性和準確性。

3.3ICU-AW風險評估指標體系的科學性 在文獻回顧和臨床調(diào)查的基礎上,采用德爾菲法構建ICU-AW風險評估體系,包括疾病自身因素、疾病治療因素、特殊藥物使用、生化指標及營養(yǎng)狀況 5個危險的一級指標,以及各危險指標的風險因素19個二級指標。因此,本研究的評價指標體系比較全面地覆蓋了ICU-AW的風險指標因素,可用于臨床篩查患者ICU-AW可能存在的風險,可規(guī)避風險,保障患者安全,提高醫(yī)務人員的風險責任意識。

綜上所述,本研究在回顧國內(nèi)外文獻的基礎上結合臨床ICU-AW發(fā)生率的案例分析、ICU工作人員的預調(diào)查及通過兩輪專家函詢所構建的ICU-AW風險評估指標體系具有科學性和實用性,可作為臨床醫(yī)務人員評估預防ICU-AW風險的參考工具。未來將以此為基礎繼續(xù)開展實證研究,對危重癥患者進行臨床測評,檢驗本指標體系的信效度。