社區綜合干預對老年2型糖尿病輕度認知功能障礙的影響

張紅波 王文婷

摘 要 目的：探討社區綜合干預對老年2型糖尿病（T2DM）合并輕度認知功能障礙（MCI）的影響。方法：采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）作為認知功能的測評工具，篩選2019年6月—2020年8月在門診就診的219例T2DM患者，男性89例，女性130例；其中合并MCI患者96例。將合并MCI患者隨機分為干預組和對照組各有48例。對照組采取常規治療，干預組在對照組基礎上實施社區綜合干預，干預期為6個月。比較兩組干預前后認知功能及各生化指標的變化。結果：219例T2DM患者的MCI的發生率為43.8%。T2DM合并MCI組的MoCA各認知領域評分均低于無MCI組，差異均有統計學意義（均P<0.01）。干預后，干預組的空腹血糖和同型半胱氨酸水平低于對照組，MoCA總分、命名、延遲記憶評分高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。結論：對T2DM合并MCI患者進行社區綜合干預可有效控制患者的血糖水平，改善患者的認知功能。

關鍵詞 2型糖尿病；輕度認知功能障礙；社區；綜合干預

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2023）10-0048-05

引用本文 張紅波， 王文婷. 社區綜合干預對老年2型糖尿病輕度認知功能障礙的影響[J]. 上海醫藥， 2023， 44（10）： 48-52.

Influence of community comprehensive intervention on mild cognitive impairment in the elderly patients with type 2 diabetes mellitus

ZHANG Hongbo1， WANG Wenting2

（1. Department of General Practice of Pengpuxincun Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China； 2.Traditional Chinese Medicine Department of Pengpuxincun Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China）

ABSTRACT Objective： To explore the influence of community comprehensive intervention on mild cognitive impairment（MCI） in elderly patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）. Methods： Using the Montreal cognitive assessment scale（MoCA） as a cognitive function assessment tool， a total of 219 patients in outpatient department of our center from June 2019 to August 2020 were selected， and there were 89 male cases and 130 female cases； among them there were 96 complicated with MCI. The patients complicated with MCI were randomly divided into an intervention group and a control group with 48 patients in each group. The control group received conventional treatment， and the intervention group received community comprehensive intervention on the basis of the control group for 6 months. The changes of cognitive functions and biochemical indexes were compared between the two groups before and after intervention. Results： The occurrence of MCI in 219 patients with T2DM was 43.8%. MoCA scores in various cognitive fields in the MCI group complicated with T2DM was lower than in the group without MCI， and the difference was statistically significant（P<0.01）. After intervention， the fasting blood glucose and homocysteine in the intervention group were lower than those in the control group， and the total score of MoCA， naming， and delayed memory score in the intervention group were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Community comprehensive intervention can effectively control blood glucose level and improve cognitive function of elderly T2DM patients complicated with MCI.

KEY WORDS type 2 diabetes； mild cognitive impairment； community； comprehensive intervention

2型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）和認知功能障礙都是老年人易患疾病，其患病人數迅速增加已成為全球面臨的嚴重問題。有研究顯示60%～70%的T2DM患者存在輕、中度認知功能障礙，與非糖尿病人群相比，T2DM發生認知功能改變的風險增加1.2～1.5倍，發生癡呆的風險增加1.6倍[1]。Szeman等[2]研究發現T2DM患者可出現多個認知領域受損，包括學習記憶力、執行能力以及信息處理速度下降。輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是老年癡呆的早期表現，是以獲得性認知功能障礙，但不伴有顯著的日常生活能力下降為特征，是介于正常衰老和早期癡呆之間的一種過渡狀態，每年約有10%～15%的MCI患者可發展為癡呆（Alzheimer′s disease，AD）[3-4]。MCI患者仍保留相當的認知可塑性，具備一定適應新行為、學習新知識的能力，早期實施合理的干預可以改善其認知功能，延緩癡呆的發生[5-7]。糖尿病患者MCI發病較為隱匿，一旦進展為AD將會對患者的生活質量造成極大影響，也給其家庭及社會帶來沉重的負擔。本研究旨在探討積極的社區綜合干預措施對T2MD合并MCI患者認知功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年6月—2020年8月在上海彭浦新村街道社區衛生服務中心門診就診的T2DM患者219例，男性89例，女性130例；其中合并MCI（T2DM-MCI組）患者96例，認知功能正常（T2DM-NC組）患者123例，MCI的發生率為43.8%。T2DM-MCI組的平均年齡（69.81±6.18）歲，糖尿病病程（10.06±6.88）年；T2DM-NC組平均年齡（69.32±5.82）歲，糖尿病病程（8.51±6.11）年，兩組患者年齡、性別、受教育程度及糖尿病病程差異無統計學意義（P>0.05）。

按照隨機數字法將96例T2DM-MCI組患者分為對照組和干預組，每組各48例。干預組中有男性20例，女性28例；平均年齡（69.35±6.67）歲，糖尿病病程（12.38±7.78）年；對照組男15例，女33例，平均年齡（68.82±5.35）歲，糖尿病病程（9.91±6.82）年。兩組性別、年齡、糖尿病病程、文化程度等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

納入標準：（1）年齡>60歲；（2）均符合中華醫學會糖尿病學會2017年制定的《中國2型糖尿病防治指南》及1997年世界衛生組織制定的T2DM診斷標準；（3）能配合完成量表測試。排除標準：（1）有明確引起中樞神經系統損傷的疾病史；（2）有酒精及藥物依賴史；（3）有嚴重內科疾病；（4）有精神疾病史、嚴重低血糖昏迷病史。MCI的診斷參照2004年MCI國際工作組提出的廣義MCI診斷標準[8]：（1）認知功能障礙，但未達到癡呆的診斷標準；（2）認知功能衰退；（3）日常生活能力保持正常。

1.2 方法

對照組常規隨訪。干預組在常規隨訪基礎上進行6個月的綜合干預。具體內容如下：（1）每周通過電話回訪了解患者飲食、運動、血糖波動、降糖藥物服用情況并給予指導；（2）每月門診隨訪，向患者講解MCI相關知識，并通過一些小游戲訓練患者的注意力和計算力；（3）認知功能訓練。通過圖片再認與回憶、講故事、記訓練日記等對患者實施指導性的訓練。

1.3 評價指標

認知功能測評采用蒙特利爾認知評估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）北京版量表測評，MoCA（北京版）評估量表主要包括視空間執行能力、命名、記憶（不計分）、注意力、語言、抽象思維、延遲記憶、定向力8個方面的認知評估，計算MoCA總分，并對文化程度偏倚進行校正，如受教育年限<12年，在測試結果上加1分，滿分30分。MCI截斷值為26分，≥26分提示認知功能正常，<26分提示可能存在認知功能障礙。MoCA得分越高，表示認知功能越好[8]。測試時間約10min。

對T2DM合并MCI患者實施干預6個月后采用MoCA量表評價干預后認知功能變化；觀察患者空腹血的血糖（fasting plasma glucose，FPG）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoproteincholesterol，LDL-C）、尿酸（uric acid，UA）、肌酐（creatinine，CR）、同型半胱氨酸（homocystein，Hcy）、胱抑素C（Cystatin C，Cys C）水平的變化。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析，計量資料采用x±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。MoCA評分與各因素的關系采用Pearson相關分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 T2DM-MCI組和T2DM-NC 組MoCA評分比較

T2DM患者的MoCA評分為14～30分，平均評分（25.08±3.13）分。其中T2DM-MCI組的評分為（21.94±2.91）分，T2DM-NC組的評分為（27.34±1.11）分，差異有統計學意義（P<0.01）。T2DM-MCI組的MoCA各認知領域評分均低于T2DM-NC組，差異均有統計學意義（均P<0.01）。表1。

2.2 T2DM-MCI組和T2DM-NC組的生化指標分析

T2DM-MCI組FPG、HbA1c和Hcy水平均高于T2DM-NC組，差異均有統計學意義（均P<0.05，表2）。T2DM患者的MoCA評分與病程、FPG、HbA1c、UA及Hcy具有相關性（P<0.05，表3）。

2.3 對T2DM-MCI患者干預前后MoCA評分比較

干預前，干預組和對照組的MoCA評分分別為（22.19±2.95）和（22.04±2.31），差異無統計學意義（t=0.270，P>0.05）。干預后，干預組和對照組的MoCA評分分別為（24.19±2.81）和（21.91±1.18），差異有統計學意義（t=3.785，P<0.05）。兩組MoCA認知領域中的命名、延遲記憶的得分的差異有統計學意義（均P<0.01，表4）。

2.4 T2DM-MCI患者干預前后生化指標比較

干預前兩組生化指標的差異均無統計學意義（均P>0.05）。干預后，干預組的FPG和Hcy低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.01），見表5。

3 討論

隨著中國糖尿病發病人群的顯著增多以及人口老齡化的進一步加劇，與糖尿病相關的老年慢性進展性疾病也在明顯增多，其中糖尿病伴發認知功能障礙乃至晚期的癡呆值得關注。國內外進行的許多大規模的流行病學研究因入組年齡、樣本量大小及其所采用的認知功能測試方法不同而導致結論的差異。國外研究報道糖尿病人群中認知減退的患病率為9.4%～70.0%，國內報道顯示糖尿病患者中有24.0%～67.4%出現MCI[5，9]。本調查的社區老年T2DM患者的MCI發生率為43.8%。

既往對老年MCI的調查研究多采用簡易智能精神狀態檢查量表評估總體認知功能，對癡呆的檢出具有較好的敏感新和特異性，但對MCI或非癡呆認知功能損害缺乏靈敏度與特異度[10]。與簡易智力狀態檢查量表相比，MoCA量表對診斷MCI顯示出更高的靈敏性和特異性，能全面實現MCI患者認知損害領域的篩查，且能敏感發現2型糖尿病輕度認知損害[11-13]。本研究應用MoCA量在219例糖尿病患者檢出96例患者存在MCI。在MoCA各項評分中，T2DM合并MCI患者在命名和延遲記憶方面有顯著降低。有研究認為延遲回憶是預測AD最敏感的指標，后來Brandt等[14]提出執行功能以及記憶受損是MCI患者較為特征性的認知功能受損，可能是未來發展為AD的一個臨床前標志。

有研究顯示，與糖尿病相關的代謝指標的改變可以預示AD的病理改變，如血糖波動、胰島素水平、糖化血紅蛋白水平等[15] 。多項研究顯示T2DM患者MoCA評分與年齡、受教育程度、糖尿病病程、血糖控制水平、UA及Hcy存在相關性[16]。本研究結果中，T2DM患者的MoCA評分與糖尿病病程、FPG、HbA1c、UA及Hcy具有相關性，T2DM-MCI組FPG、HbA1c、Hcy水平均高于T2DM-NC組，提示血糖控制越差，Hcy越高，認知功能下降越明顯。受教育程度低者比受教育程度高者更易發生MCI，受教育過程可增加腦血流量，并降低神經元對神經毒素的敏感性。不斷學習有助于促進神經突觸的發生，增加神經元之間的突觸聯系，對認知功能有一定的保護作用[17]。故可以通過鼓勵老年人多讀書、寫字、玩填字游戲、聽音樂等多種方式來鍛煉他們的記憶力，以達到延緩衰老的目的。Hcy水平增高可抑制體內核酸、蛋白質等多種活性物質的甲基化，從而影響細胞功能，這可能是癡呆發生的主要病理機制[18]。

認知訓練是通過重復的、標準化的任務提升特定的認知功能（如記憶、語言、注意、執行功能等）。神經影像學證據表明，認知訓練可誘導大腦高級網絡產生神經功能連接的改變[19]。國內外多項研究證實認知訓練可改善老年人的認知功能及日常生活能力[20]。本研究結果顯示，認知功能訓練及有效的控制血糖、降低同型半胱氨酸水平，可以改善2型糖尿病患者的認知功能。各認知功能領域改善情況結果顯示患者延遲記憶的改善最突出。因此，本研究得出結論，在社區進行健康宣教、危險因素控制及認知訓練相結合的綜合干預指導，可改善老年2型糖尿病患者認知功能，可能有助于延緩其認知功能的減退和進展為老年癡呆的風險。但由于本研究納入的病例偏少，干預時間偏短，結果可能存在一定程度的偏倚。對于多中心、大樣本，更長時間的綜合干預對2型糖尿病合并輕度認知功能障礙是否會有更好的改善還需要進一步深入研究。

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