后外側(cè)入路手術(shù)治療三踝骨折的效果及對(duì)創(chuàng)面修復(fù)和骨折愈合速度的影響

郭磊

【摘 要】目的 探討后外側(cè)入路手術(shù)治療三踝骨折的效果及對(duì)創(chuàng)面和骨折愈合速度的影響。方法 選取2021年12月-2022年12月于合肥市骨科醫(yī)院住院治療的70例三踝骨折患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。對(duì)照組行傳統(tǒng)入路手術(shù)治療，觀察組行后外側(cè)入路手術(shù)治療，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后康復(fù)指標(biāo)、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及切口美觀滿(mǎn)意度。結(jié)果 觀察組手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為88.57%，高于對(duì)照組的62.86%（P<0.05）；觀察組切口美觀滿(mǎn)意度（CS）評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 后外側(cè)入路手術(shù)治療三踝骨折的效果良好，可有效減少手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷，有利于縮短愈合時(shí)間及住院時(shí)間，改善踝關(guān)節(jié)功能，且患者的切口美觀滿(mǎn)意度較高。

【關(guān)鍵詞】后外側(cè)入路；三踝骨折；創(chuàng)面愈合；踝關(guān)節(jié)功能

中圖分類(lèi)號(hào)：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）11-0076-04

The Effect of Posterolateral Approach in the Treatment of Trimalleolar Fracture and its Effect on Wound Repair and Fracture Healing Speed

GUO Lei

（Department of Trauma， Hefei Orthopaedic Hospital， Hefei 230000， Anhui， China）

【Abstract】Objective To investigate the effect of posterolateral approach in the treatment of trimalleolar fracture and its effect on wound and fracture healing speed. Methods A total of 70 patients with trimalleolar fractures who were hospitalized in Hefei Orthopaedic Hospital from December 2021 to December 2022 were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into control group and observation group， with 35 patients in each group. The control group was treated with traditional approach surgery， and the observation group was treated with posterolateral approach surgery. The operation related indexes， postoperative rehabilitation indexes， ankle joint function recovery and incision cosmetic satisfaction were compared between the two groups. Results The duration of operation in the observation group was shorter than that in the control group， and the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were lower than those in the control group（P<0.05）. The wound healing time， fracture healing time and hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The excellent and good rate of ankle joint function in the observation group was 88.57%， which was higher than 62.86% in the control group （P<0.05）. The incision cosmetic satisfaction （CS） score of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion The effect of posterolateral approach in the treatment of trimalleolar fracture is good， which can effectively reduce the trauma caused by the operation， shorten the healing time and hospitalization time， improve the ankle joint function， and the patients incision cosmetic satisfaction is high.

【Key words】Posterolateral approach； Trimalleolar fracture； Wound healing； Ankle function

踝關(guān)節(jié)由脛骨、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車(chē)構(gòu)成，不但是人體主要的承重關(guān)節(jié)之一，也是最容易受損的關(guān)節(jié)之一，維持其正常的結(jié)構(gòu)和功能對(duì)行走十分重要。三踝骨折（trimalleolar fracture）是一種臨床常見(jiàn)的踝關(guān)節(jié)骨折類(lèi)型，發(fā)生后患者的內(nèi)踝、外踝和內(nèi)踝遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的后唇均可出現(xiàn)骨裂或者骨折[1]。相對(duì)于其他類(lèi)型的骨折來(lái)說(shuō)，三踝骨折的損傷程度更為嚴(yán)重，損傷機(jī)制更加復(fù)雜，若未及時(shí)采取積極、有效的治療，可能會(huì)誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥，影響患者的行走功能，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[2]。現(xiàn)階段臨床對(duì)三踝骨折手術(shù)治療時(shí)需要對(duì)3個(gè)不同平面的骨折部位進(jìn)行復(fù)位、固定，其手術(shù)入路存在著比較大的爭(zhēng)議，傳統(tǒng)入路需要根據(jù)骨折的部位作多個(gè)切口實(shí)施手術(shù)，因而術(shù)后發(fā)生感染、皮膚壞死、骨外露等風(fēng)險(xiǎn)較大。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改善，采用后外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定能充分地暴露手術(shù)視野，不但能提升復(fù)位、固定的效果，還能減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，有利于改善預(yù)后[3，4]。基于此，本研究結(jié)合2021年12月-2022年12月于合肥市骨科醫(yī)院住院治療的70例三踝骨折患者臨床資料，旨在探討后外側(cè)入路手術(shù)治療三踝骨折的效果及對(duì)創(chuàng)面和骨折愈合速度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年12月-2022年12月于合肥市骨科醫(yī)院住院治療的70例三踝骨折患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。觀察組男21例，女14例；年齡22～76歲，平均年齡（39.75±2.64）歲；病程1～10 d，平均病程（5.27±0.49）d；骨折部位：左踝19例，右踝16例；骨折類(lèi)型：旋前-外旋型18例，旋后-外旋型9例，旋前-外展型8例。對(duì)照組男22例，女13例；年齡21～77歲，平均年齡（39.80±2.67）歲；病程1～10 d，平均病程（5.30±0.51）d；骨折部位：左踝18例，右踝17例；骨折類(lèi)型：旋前-外旋型20例，旋后-外旋型有8例，旋前-外展型有7例。兩組性別、年齡、病程、骨折部位及骨折類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可比。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合三踝骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并得到影像學(xué)檢查的證實(shí)；②符合手術(shù)指征，需行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；③年齡≥18歲；④患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重的粉碎性骨折、陳舊性三踝骨折；②存在骨折手術(shù)禁忌證；③合并精神類(lèi)疾病，聽(tīng)力或者語(yǔ)言障礙；④妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1對(duì)照組 行傳統(tǒng)入路手術(shù)治療：手術(shù)時(shí)患者取俯臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉或者氣管插管全麻，患肢綁氣囊止血帶，分別在各處的骨折部位作切口，外踝的骨折處作外側(cè)的縱行切口，內(nèi)踝的骨折處作前側(cè)或者后側(cè)的弧形切口，后踝的骨折處作前側(cè)的小切口；在C臂機(jī)的引導(dǎo)下實(shí)施手法復(fù)位，完成后用克氏針臨時(shí)固定，并選擇合適的鋼板固定。

1.3.2觀察組 采用后外側(cè)入路手術(shù)治療：手術(shù)時(shí)患者的體位、麻醉方式與對(duì)照組相同，患肢綁氣囊止血帶。在腓骨下段的后緣和跟腱的外側(cè)緣處作一道縱向的切口，長(zhǎng)度大約為10 cm[5]，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜組織，在外踝的后方游離小隱神經(jīng)、腓腸神經(jīng)，充分地暴露腓骨，將腓骨肌牽拉到內(nèi)側(cè)，清除外踝的骨折塊和嵌頓的軟組織后，在直視下復(fù)位外踝，使用克氏針臨時(shí)固定，用C臂機(jī)觀察復(fù)位情況，滿(mǎn)意后在腓骨外側(cè)固定解剖鋼板；然后分別向外側(cè)、內(nèi)側(cè)牽拉腓骨的長(zhǎng)短肌、跟腱，顯露長(zhǎng)屈肌并進(jìn)行游離，探查后踝，在直視下進(jìn)行復(fù)位，C臂機(jī)觀察復(fù)位滿(mǎn)意后，使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，并用空心釘或者后踝解剖鋼板固定[6]。將患者改為仰臥位，在患者的內(nèi)踝內(nèi)側(cè)作骨折塊大小的弧形切口，直視下復(fù)位，使用空心釘或者內(nèi)踝解剖鋼板固定。觀察下脛腓聯(lián)合是否分離，對(duì)確認(rèn)分離的患者在外踝鋼板的預(yù)留孔位，由外后向前內(nèi)的方向植入皮質(zhì)螺釘。操作結(jié)束后，兩組患者均使用C臂機(jī)觀察復(fù)位和固定情況，滿(mǎn)意后放置引流管，關(guān)閉切口；手術(shù)后抬高患肢，抗感染治療，術(shù)后2周開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練[7]。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后康復(fù)指標(biāo)、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及切口美觀滿(mǎn)意度。

1.4.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。

1.4.2術(shù)后康復(fù)指標(biāo) 包括創(chuàng)面愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4.3踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 于術(shù)后3個(gè)月使用踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS）對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率作為判斷踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的指標(biāo)，評(píng)分范圍為0～100分，得分<50分為差，50～74分為可，75～89分為良，≥90分為優(yōu)；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4.4切口美觀滿(mǎn)意度 于患者出院時(shí)使用切口美觀滿(mǎn)意度量表（CS）對(duì)患者的切口恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值為3～24分，評(píng)分越高提示切口美觀滿(mǎn)意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 觀察組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組切口美觀滿(mǎn)意度比較 觀察組CS評(píng)分為（14.27±1.09）分，高于對(duì)照組的（10.85±0.97）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

三踝骨折的傷情比較嚴(yán)重，涉及到踝關(guān)節(jié)的外側(cè)、內(nèi)側(cè)和后踝，若未得到及時(shí)有效的治療，可能會(huì)對(duì)腳踝造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷，從而影響到患者的行走功能[8]，因此，臨床應(yīng)采取積極、有效的治療措施，以改善患者預(yù)后。目前，該病的治療以切開(kāi)復(fù)位結(jié)合內(nèi)固定術(shù)為主，但由于踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，選擇更為高效、安全的入路方式，是臨床研究學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)[9，10]。傳統(tǒng)入路手術(shù)是分別在3個(gè)部位進(jìn)行切開(kāi)，雖然能達(dá)到較好的治療效果，但切口較大，不但術(shù)后發(fā)生感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且還不利于美觀，臨床應(yīng)嘗試其他入路，以減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[11]。

本次研究顯示，觀察組手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均小于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為88.57%，高于對(duì)照組的62.86%（P<0.05）；觀察組CS評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），提示應(yīng)用后外側(cè)入路手術(shù)治療三踝骨折的效果優(yōu)于傳統(tǒng)入路手術(shù)。分析原因在于后外側(cè)入路中，1個(gè)切口即可完成外踝和后踝的復(fù)位和固定，能有效減輕對(duì)患處皮膚和軟組織的損傷，對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量具有積極意義[12，13]；同時(shí)，從肌間隙進(jìn)入患處，能獲得更好的手術(shù)視野，便于充分觀察到踝部的細(xì)微結(jié)構(gòu)，可有效提升復(fù)位質(zhì)量，加速術(shù)后患者的康復(fù)進(jìn)程，提高康復(fù)效果，且在復(fù)位、固定完成后觀察脛腓骨的情況，對(duì)促進(jìn)脛腓韌帶的修復(fù)具有重要作用[14，15]。常規(guī)入路手術(shù)的3個(gè)切口中有1個(gè)在前側(cè)，而后外側(cè)入路的2個(gè)切口均在兩側(cè)，不但數(shù)量有所減少，且切口隱蔽性較好，滿(mǎn)足了患者的對(duì)切口美觀性的需求，容易被患者所接受[16]。

綜上所述，后外側(cè)入路手術(shù)治療三踝骨折的效果良好，可有效減少手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷，有利于縮短愈合時(shí)間及住院時(shí)間，改善踝關(guān)節(jié)功能，且患者的切口美觀滿(mǎn)意度較高。

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編輯 扶田