輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石的臨床效果

方建寧，陳明森，鄧奇威，陳文鳳

1.惠東縣人民醫院泌尿外科，廣東 惠東 516300；2.南方醫科大學研究生院，廣東 廣州 510000

作為泌尿外科的常見病及多發病，腎結石常見于青壯年男性群體中［1］。該類患者由于結石堵塞尿路，影響尿液排出常會引發腎積水和劇烈疼痛，臨床多表現為腹脹、腰痛等，嚴重的還會導致腫瘤或尿毒癥［2］。目前臨床上對于腎結石的治療以取石為主，但以往的開放式手術對患者創傷程度較大，部分患者手術治療后并發癥風險較高，不利于術后恢復，嚴重者甚至可能導致手術治療失敗。隨著醫學技術的發展，經皮腎鏡碎石術和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術被越來越多的應用于腎結石治療中，并取得了較好的治療效果［3］。復雜性腎結石一般指直徑＞2 cm的結石、多發性結石、鹿角形結石等，相比一般腎結石，治療難度更大［4］。如何選擇更為安全有效的治療方式，是目前復雜性腎結石治療的重難點。使用經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石很難一次性清除結石，往往需要聯合多通道手術進行治療，導致腎實質損傷及手術并發癥風險上升。而輸尿管軟鏡鈥激光碎石術中所采用的輸尿管軟鏡質地柔軟，對腎臟周圍組織的損傷更小，可以深入腎盂、腎盞等部位，便于碎石操作［5］。本研究選取樣本醫院收治的112 例復雜性腎結石患者作為研究對象進行對照研究，進一步探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的臨床應用效果，以期為此類患者手術治療方案的選擇提供數據支持，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月—2022年2月樣本醫院收治的112例復雜性腎結石患者作為研究對象，按隨機數表法分為兩組，每組各56 例，兩組患者基線資料見表1，組間比較具有可比性（P＞0.05）。本研究經樣本醫院醫學倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 入選標準

（1）納入標準：經CT、B 超、靜脈腎盂造影等檢查確診為復雜性腎結石；具有手術指征；無其他嚴重器質性疾病或惡性腫瘤；知曉研究內容并自愿參與。（2）排除標準：尿道天生畸形或輸尿管、腎盂輸尿管連接不梗阻；凝血功能異常或近期服用過抗凝藥物；合并尿路感染、腎結核等；意識不清或存在溝通障礙。

1.3 方法

術前，兩組患者均進行血常規、腎功能、泌尿系統、CT、彩超檢查，詳細了解患者的腎功能狀況、輸尿管通暢度及腎積水情況，確定結石的數量、位置、形狀、大小等。對照組予以經皮腎鏡碎石術，操作如下：患者取俯臥位，全身麻醉。根據B 超引導在患側腋后線至肩胛線的第11 肋間至第12 肋下進行穿刺。將導絲經穿刺針置入腎盞管腔，筋膜擴張器擴張患者腎通道后置入腎鏡，觀察結石及其周圍情況。確定好結石及周圍情況后采用普東鈥激光治療儀進行碎石。術后留置腎造瘺管及雙J管。術后1～3 d復查，拔除腎造瘺管后可根據患者情況安排出院，術后1個月門診復查并拔除雙J 管。觀察組予以輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，操作如下：患者取截石位，全身麻醉。使用F8/9.8 Wolf 輸尿管硬鏡檢查患者患側輸尿管，確保其不存在輸尿管狹窄等系列病變。使用軟鏡外鞘擴張患者輸尿管并留置導絲。先沿導絲置入F12 輸尿管軟鏡外鞘，再沿輸尿管軟鏡外鞘置入輸尿管軟鏡。通過輸尿管軟鏡直接觀察結石及其周圍情況。確定結石位置及周圍情況后通過操作通道置入鈥激光光纖進行碎石，設置鈥激光碎石機功率為20 W，待碎石直徑＜3 mm 后停止碎石。留置輸尿管鞘，通過生理鹽水沖洗引流配合取石網籃去除較大結石。術后留置雙J管15～30 d，術后1～2個月回院復查。

1.4 評價指標

（1）圍術期指標。觀察兩者圍手術期間的各項指標，包括術中出血量，術后排氣時間、住院時間等。（2）結石清除情況。統計兩組的結石清除率，判定標準［6］：術后患者臨床癥狀全部消失，B 超、CT 等檢查顯示腎內無結石或殘留結石直徑不超過3 mm。（3）腎功能指標。分別于治療前和治療后3 d 抽取患者空腹靜脈血并離心處理后提取血清，先取一份血清樣本采用肌氮酸氧化酶法檢測胱抑素C（Cys-C）及血尿酸（BUA）水平，再取一份血清樣本采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）水平。試劑盒均購自上海酶聯生物科技有限公司，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。（4）術后并發癥。觀察兩組術后是否出現血尿、尿路感染、輸尿管損傷等并發癥。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標情況

觀察組術后排氣時間、住院時間等圍術期指標均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期指標情況（±s）

表2 兩組患者圍術期指標情況（±s）

組別觀察組（n=56）對照組（n=56）t值P值術中出血量（mL）4.57±0.87 46.05±10.34 29.914＜0.001術后排氣時間（h）10.24±2.71 14.93±2.42 9.660＜0.001術后下床時間（d）1.14±0.37 2.48±0.68 12.953＜0.001住院時間（d）4.36±0.69 7.73±1.24 17.772＜0.001

2.2 兩組患者結石清除情況

觀察組結石清除率為91.07%（51/56），對照組結石清除率為89.29%（50/56），兩組患者情況相比差異無統計學意義（χ2＝0.101，P＝0.751）。

2.3 兩組患者治療前后腎功能指標情況

治療前，兩組患者的Cys-C、NGAL、BUA 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的Cys-C、NGAL 水平均高于治療前，BUA 水平低于治療前，且觀察組Cys-C、NGAL、BUA 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后腎功能指標情況（±s）

表3 兩組患者治療前后腎功能指標情況（±s）

組別觀察組（n=56）對照組（n=56）t值P值Cys-C（mg/L）治療前514.21±31.11 512.85±29.89 0.236 0.814治療后661.52±33.48 785.56±36.45 18.755＜0.001 NGAL（mg/L）治療前3.57±0.61 3.61±0.59 0.353 0.725治療后4.65±0.30 5.39±0.24 14.414＜0.001 BUA（mmol/L）治療前488.75±30.10 485.56±29.90 0.563 0.575治療后355.45±26.01 411.52±28.61 10.852＜0.001

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況

觀察組的術后并發癥發生率（3.57%）遠低于對照組（17.86%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

腎結石是基質A、酸性黏多糖等有機基質和草酸、尿酸等晶體位置在腎臟中異常聚積所引發的疾?。?］。近年來腎結石的發病率不斷上升，越來越受到社會的關注。腎結石的主要臨床表現為腹脹和腰痛，部分患者運動量或工作量增加時還會出現腰腹部鈍痛或隱痛，影響患者的正常工作和生活［8］。復雜性腎結石屬于腎結石的一種，是指合并腎臟功能、解剖結構異常的多發性結石或鑄型結石，比普通結石的體積更大，數量更多，分布更復雜，治療難度更高，一直是泌尿外科治療的重難點。臨床上的腎結石治療以解除梗阻、改善腎功能為主，取石術是其主要治療方式。臨床取石方法多樣，常用的有經皮腎鏡超聲碎石術和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術兩種，均具有較好的臨床效果。隨著醫療技術的不斷提升，患者對腎結石治療提出了更高的要求，既要求取石效果好，也要求安全性高和微創化。經皮腎鏡超聲碎石術經過不斷發展，步驟已經簡化為穿刺、構建皮腎通道以及經皮腎鏡下取石，操作更為簡便，更易掌握及應用。但經皮腎鏡超聲碎石術治療腎結石時術中出血量較多，術后恢復速度較慢。在復雜性腎結石治療中如果采用單通道經皮腎鏡超聲碎石術會存在視野盲區，影響結石清除效果，如果采用多通道經皮腎鏡超聲碎石術既會增加手術難度，又會增加圍術期并發癥風險［9］。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術中所采用輸尿管軟鏡數字圖像清晰、視野較大，更利于手術操作，而且該手術相比其他手術更加微創，可以提升腎結石治療效果及安全性。近年來，隨著輸尿管軟鏡技術的發展，其靈活性、可彎曲性等優勢在復雜性腎結石治療中的應用效果越來越突出。輸尿管軟鏡所具有的良好彎曲度可以順行或逆行通道到達腎盞各區域，彌補了經皮腎鏡超聲碎石術存在視野盲區的不足［10］。

本研究對比經皮腎鏡超聲碎石術和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石的圍術期指標，結果提示與經皮腎鏡超聲碎石術相比，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石的術中出血量更少，術后排氣時間、下床時間及住院時間更短，恢復更快。這是因為輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的手術創傷更小，更利于術后恢復；而經皮腎鏡超聲碎石術中需要進行腎穿刺，對腎臟有所損傷，且通道越大，通道數量越多，對腎臟損害越大。研究［11］表明，對于未超過2.0 cm 的腎結石患者采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療的結石清除率高于采用經皮腎鏡超聲碎石術治療的，但對于超過2.0 cm 的腎結石患者采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療的結石清除率與采用經皮腎鏡超聲碎石術治療的無明顯差異。本研究入組患者腎結石直徑均在2 cm以上，對比兩組的結石清除率，結果顯示，觀察組結石清除率與對照組相比無明顯差異，提示采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石和采用經皮腎鏡超聲碎石術治療的結石清除率相似。

取石術期間的手術操作以及取石術后結石殘留及碎石殘渣移動可能會破壞腎實質結構和功能，造成不同程度的急性腎功能損傷。Cys-C是腎功能損傷的高敏感性標志物，腎功能損傷早期就可以檢測到其血清含量上升。NGAL 是新近發現的急性腎損傷早期標志物，屬于脂質運載蛋白的一種，正常狀態下其在血清中的含量極低，一旦腎小管出現損傷，其在血清中的含量會上升，從而保護腎小管細胞。BUA 是臨床判定腎功能損傷的常用指標，其血清含量越高說明腎損傷程度越重。比較本研究中兩組患者治療前后的腎功能指標變化，結果提示輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石所造成的腎損傷低于采用經皮腎鏡超聲碎石術治療的。這可能與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的手術創傷更小，腎結石殘留較少有關。此外，本研究結果還提示，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石的術后并發癥發生率低于采用經皮腎鏡超聲碎石術治療的。

本研究雖然通過對照研究證明了復雜性腎結石采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療恢復更快，并發癥更少等，但該研究也存在不足之處，比如納入的研究樣本較少，結果可能存在誤差等，后期還需繼續擴大樣本數量進行深入研究，以獲得更為準確的研究結果。

綜上所述，復雜性腎結石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術和行經皮腎鏡超聲碎石術治療均具有較好的結石清除效果，但行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療的患者住院時間更短，恢復更快，對腎功能影響更小，術后并發癥更少，未來還需進一步進行研究。