微創血腫清除術與開顱手術治療高血壓腦出血的效果對比*

李同寬

濟源市人民醫院神經外科，河南 濟源 459003

腦出血作為臨床上較為常見的一類急性疾病［1］，好發于高血壓患者中，此類疾病具有較高的致死致殘率［2］，神經缺損功能恢復較低，在臨床治療中較為棘手［3］。針對腦出血患者的臨床治療關鍵在于患者需要早期干預，采取血腫清除術，可緩解患者腦水腫的嚴重程度，有效降低患者腦內壓對于正常腦組織的侵害，及時恢復患者腦組織的供血供氧情況［4］，減少因缺氧缺血及水腫擠壓給患者帶來的不可逆的損害。目前臨床上針對腦出血患者多數采取常規臨床治療，如氣管切開呼吸機輔助呼吸、利尿藥物、物理降溫、神經營養藥物注射等，但患者治愈后殘疾率較高，延誤患者清除血腫的最佳時間［5］，導致無法達到臨床理想治療水平。而隨著臨床研究的不斷深入，越來越多新型治療技術應用于腦出血患者，微創血腫清除術就是其中最具代表性的治療手段之一［6］。可在患者血腫形成早期及時針對患者腦血腫壓迫腦組織情況展開相應的清除治療，幫助患者最大限度減輕血腫帶來的各類并發疾病，大大提高患者恢復情況，減少患者致死致殘率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年1 月—2019 年12 月濟源市人民醫院收治的160 例腦出血患者作為研究對象，按雙盲法均分兩組。對照組男42 例，女38 例；年齡45～70 歲，平均年齡（56.85±6.25）歲；發病時間6～13 d，平均發病時間（3.79±1.25）d；腦葉出血31 例，丘腦出血28 例，基底節出血21 例。實驗組男43 例，女37 例；年齡49～71 歲，平均年齡（67.01±5.21）歲；發病時間6～14 d，平均發病時間（3.83±1.22）d；腦葉出血28 例，丘腦出血33 例，基底節出血19例。納入標準：（1）所選實驗對象均在我院神經外科接受治療，符合高血壓腦出血的診斷標準，有高血壓病史，或收縮壓＞140 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓＞90 mmHg，有手術指征，出血量幕上＞30 mL，幕下＞10 mL，術前無腦疝形成。（2）患者均經臨床影像學檢查后確診為腦出血患者。（3）凝血功能正常。排除標準：（1）腦干出血。（2）精神障礙或精神疾病。（3）動靜脈畸形引發的腦出血。（4）對手術麻醉劑存在過敏反應。（5）既往腦血管意外史，或對于手術治療存在嚴重應激創傷反應。（6）抗拒實驗內容。兩組患者各項資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法

兩組患者在入院接受治療時，均進行相應的吸氧、急救、脫水、止血治療。及時監護患者心電監護儀數據波動情況，維持患者血壓處于較為穩定的狀態，并根據患者病情需要采取相應鎮靜止痛的治療措施。

1.2.1 對照組 采取全身麻醉的麻醉方式，根據影像學檢查結果在患者血腫形成部位行馬蹄形（或C 形）切口切開，采取動力系統及銑刀形成骨瓣，并剪開硬膜，切開皮質，手術視野暴露至血腫腔，醫生在顯微鏡幫助下清除血腫，清除血腫完畢后應嚴格止血，并在血腫腔放置引流管，放置完畢后逐層縫合關閉手術切口，術后采取預防行抗生素應用。

1.2.2 實驗組 術前根據CT 定位，取血腫腔最大層面的中心點為靶點，取距離顱骨表面最近點為穿刺點，局部浸潤麻醉，切開頭皮，顱骨鉆孔，十字切開硬膜，穿刺血腫腔，防止引流管，注射器抽出血腫量約為術前測量的2/3，皮下潛行固定引流管，逐層關閉；術后給予尿激酶20 000 U腔內注射，預防應用抗生素。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者臨床療效情況、手術中出血量、手術時間、住院時間、血腫及水腫手術前后變化情況及患者術后并發癥發生情況。

1.4 療效評定

患者臨床療效參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議修訂標準“卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準和療效判定標準”擬定，其中痊愈：評分＞90%代表患者生活完全可以自理，癥狀出現明顯改善；明顯進步：評分46%～90%代表患者生活基本可以自理，癥狀出現有效改善，各項生命體征出現明顯改善；無效：評分18%～45%代表患者無法生活自理，臨床癥狀及各項體征不存在明顯改善情況甚至患者癥狀出現加重。治療效率=治愈率+明顯進步率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效情況

實驗組患者臨床療效顯著高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效情況例（%）

2.2 兩組患者術中相關情況

實驗組患者術中出血量、手術時間、住院時間均顯著優于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術中相關情況（±s）

表2 兩組患者術中相關情況（±s）

組別對照組（n=80）實驗組（n=80）t值P值術中出血量（mL）200.29±19.38 35.19±4.31 26.391＜0.05手術時間（min）120.41±12.58 48.91±9.18 5.618＜0.05住院時間（d）28.61±5.61 15.68±5.31 4.913＜0.05

2.3 兩組患者術后血腫、水腫情況

實驗組患者術后血腫、水腫面積均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后血腫、水腫情況（±s）

表3 兩組患者術后血腫、水腫情況（±s）

組別對照組（n=80）實驗組（n=80）t值P值術后血腫（mL）4.58±2.91 2.16±1.51 3.819＜0.05術后水腫（cm3）5.28±1.51 2.81±0.35 9.261＜0.05

2.4 兩組患者術后并發癥情況

實驗組患者術后出現并發癥幾率（2.50%）顯著低于對照組患者（20.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

高血壓腦出血具有突發性，病情惡化快，致殘致死率高，是由高血壓引起的自發性腦出血，當發生腦出血后血腫會導致腦組織占位效應，增加顱內壓，對血液循環造成影響，導致腦組織凝固性壞死［7-9］。另外血管活性物質的釋放會導致腦組織出現缺血缺氧等改變。血腫形成后，周圍腦組織隨之出現缺血、壞死等改變，若治療不及時，會不斷擴展，進一步損傷腦組織，因此治療高血壓腦出血的關鍵在于清除血腫。目前臨床主要通過手術清除血腫，以降低顱內壓，防止出現腦疝，阻斷疾病進一步發展，從而改善患者預后，降低病死風險［10-12］。

腦出血作為危害中老年患者最嚴重的腦血管疾病，在臨床上具有較高的致死致殘率，患者一旦出現腦出血疾病若不及時采取血腫清除治療將會不同程度引起患者正常腦組織出現不可逆損傷，血腫形成擴大的同時壓迫正常腦組織導致患者機體釋放大量血管活性物質，導致患者出現大出血及全身感染的風險。傳統開顱清除血腫方法是目前臨床上針對腦出血患者最常采取的血腫清除方式［13-14］，在直視視野中針對患者血腫開展相應的清除工作，能夠有效清除血腫，減輕顱壓，臨床醫生操作相對簡便，但患者由于創口較大相應的患者預后時間較久需要在院內長期住院恢復，且在手術過程中極易損傷患者正常腦組織及神經功能，導致患者出現較大的手術風險。傳統開顱手術風險相對較高，不適用于高齡、病情進展快速、意識障礙等患者，需尋找更為安全高效的手術方式。而微創手術在術前選取局部麻醉的方式，有效縮短患者術后蘇醒時間，且手術創傷切口相較于傳統開顱較小僅僅需要5 mm 的微小通道即可開展血栓清除的相關操作［15-16］，對于患者恢復有利，減少患者住院治療時間，大大縮短患者恢復時間，幫助患者減輕治療所帶來的經濟壓力。微創清除術介于內科保守治療和外科開顱手術之間，既能清除大部分血腫，又能避免手術操作對大腦造成的較大創傷。本研究結果顯示，實驗組患者臨床療效顯著高于對照組患者；實驗組患者術中出血量、手術時間、住院時間均顯著優于對照組患者；實驗組患者術后血腫、水腫面積均顯著優于對照組；實驗組患者術后出現并發癥幾率顯著低于對照組患者。分析其原因，微創鉆孔引流術創傷較小，治療高血壓腦出血優勢突出，手術操作相對簡單，無需切口腦部組織，能夠在床邊進行操作，術前準備、手術操作時間均較短，治療及時，能夠快速清除血腫。微創血腫清除術能夠避免腦組織暴露過多，術中無需對腦組織進行牽拉，可減輕腦組織損傷，避免出現繼發性損害，降低并發癥發生率，患者術后恢復更好［17-18］。但微創鉆孔引流術對血腫定位、術者經驗要求較高，為能達到理想的血腫清除效果，提高手術安全性，臨床實際應用中應由經驗豐富的醫師進行操作。

綜上所述，微創血腫清除方式與傳統開顱清除血腫方式存在明顯優點，在幫助患者有效清除血腫同時，可減少對患者正常組織的損傷，緩解治療壓力，幫助患者更好預后。