宮腔鏡下清宮術對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者手術相關指標及并發癥的影響

雷維利，李愛玲

洛陽市交通醫院婦產科，河南 洛陽 471000

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）是指既往有剖宮產史的女性，再次妊娠時孕囊著床于剖宮產切口瘢痕處，常伴有陰道流血、晚期子宮破裂等癥狀，屬特殊類型的異位妊娠。近年來，隨著剖宮產率的上升，CSP發生率亦隨之升高［1］。由于瘢痕處纖維組織較多、肌壁薄弱，妊娠后發生并發癥風險極高，嚴重威脅患者生命安全［2］。一旦確診為CSP應及時終止妊娠，以保障患者身心健康及生命安全。若CSP處理不當，可導致患者大出血或子宮破裂而切除子宮，使患者永久性喪失生育能力［3］。目前，國內外尚無規范CSP的診斷及治療指標或指南，本研究通過對比分析宮腔鏡下清宮術與傳統清宮術治療CSP之間的優劣，探討宮腔鏡手術在CSP治療中的作用。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年9月洛陽市交通醫院收治的92例CSP患者臨床資料，按手術方式不同分為傳統組（46 例）和宮腔鏡組（46 例）。傳統組年齡23～42 歲，平均年齡（31.46±2.82）歲；距上次剖宮產時間10個月～6 年，平均（2.63±0.51）年；停經時間36～78 d，平均停經時間（49.26±5.65）d；孕次：2 次14 例，3～4 次23例，5 次及以上9 例；血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位（human chorionic gonadotrophin-β，β-HCG）值≤10 000 U/L 25 例，10 001～30 000 U/L 12 例，＞30 000 U/L 9 例。宮腔鏡組年齡22～41 歲，平均年齡（31.75±3.04）歲；距上次剖宮產時間9 個月～7 年，平均（2.74±0.49）年；停經時間35～76 d，平均停經時間（49.88±5.29）d；孕次：2 次12 例，3～4 次24 例，5 次及以上10 例；血清β-HCG值≤10 000 U/L 27 例，10 001～30 000 U/L 11 例，＞30 000 U/L 8 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 入選標準

（1）納入標準：符合《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》［4］中Ⅱ型CSP 診斷標準，并經術前三維彩超、術后切除病灶送病理檢查確診為CSP；血流動力學穩定；妊娠時間≤12周；簽署知情同意書。（2）排除標準：陰道大量出血；宮頸、宮角或其他部位異位妊娠，以及復合妊娠；嚴重內科疾病；凝血功能障礙；精神異常者。

1.3 方法

兩組患者術前均口服米非司酮25 mg，12 h/次，共3 d，單次肌注甲氨蝶呤150 mg，3 d后行清宮術，均行靜脈麻醉。傳統組行傳統清宮術：患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，在腹部B超引導下清除殘留妊娠組織病灶，術中預計出血量≥400 mL 時，采用Foley 氏尿管壓迫止血；術中預計出血量≥800 mL時，及時改為腹腔鏡或開放手術止血。宮腔鏡組行宮腔鏡下清宮術：患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾外陰、陰道、宮頸部位，宮頸擴張至7～12號，陰道消毒后將宮腔鏡直視下推進宮腔內，觀察宮腔內肌壁、宮底、宮角、宮頸內口及妊娠殘留組織位置、大小、瘢痕厚度等，宮腔鏡下完整切除殘留妊娠組織病灶，最后用電切環充分電凝止血。切除病灶時動作輕柔、仔細，為避免穿孔造成附帶損傷，有時不能完全切凈病灶。術中出血量過多，預計≥400 mL時及時轉腹腔鏡或開腹手術。術后給予縮宮素、抗感染治療。

1.4 觀察指標

比較兩組患者手術成功率、手術情況、術后臨床指標、滿意度及并發癥情況。（1）手術成功率。手術成功：宮腔內殘留妊娠組織完全切除，術后未出現陰道異常流血；手術失敗：不能完全切除宮腔內殘留妊娠組織，改變原定手術方式。（2）手術情況：記錄兩組患者術中出血量、手術時間。（3）術后臨床指標：統計兩組患者血清β-HCG 恢復至正常水平（復查2 個月，每周復查血清β-HCG）、月經恢復至正常及住院時間。（4）滿意度：對比兩組患者治療滿意度，采用我院自制滿意度調查表進行評價，其Cronbach’sα系數為0.852，重測效度為0.862，包括操作技能、疾病預后等方面，不滿意：≤60 分；滿意：61～89 分；非常滿意：≥90 分。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。（5）并發癥：密切觀察兩組患者術后陰道流血、血清β-HCG及感染情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Z檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術成功及手術情況

宮腔鏡組手術成功率高于傳統組，術中出血量少于傳統組，手術時間短于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術成功及手術情況例（%）

2.2 兩組患者術后臨床指標情況

宮腔鏡組血清β-HCG 恢復至正常水平、月經恢復至正常及住院時間均短于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后臨床指標情況（±s）d

表2 兩組患者術后臨床指標情況（±s）d

組別傳統組（n=46）宮腔鏡組（n=46）t值P值血清β-HCG恢復至正常水平時間30.42±6.89 18.45±4.52 9.852＜0.05月經恢復至正常時間39.26±5.85 30.94±3.21 8.457＜0.05住院時間5.24±1.65 3.35±0.73 7.105＜0.05

2.3 兩組患者滿意度情況

宮腔鏡組滿意度高于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者滿意度情況例（%）

2.4 兩組患者并發癥發生情況

傳統組有2 例陰道流血時間超過1 個月，經再次治療恢復正常，兩組患者均未發生大出血、感染等并發癥。

3 討論

CSP通常發生于剖宮產術后較長時間內，屬于相隔時間較長的術后并發癥，臨床常表現為瘢痕處纖維組織增多，具體表現為瘢痕處子宮壁薄弱，妊娠后極易出現大出血、子宮破裂等不良后果。相關調查顯示，剖宮產術后CSP的發病率低于0.5%，在有剖宮產經歷的異位妊娠患者中的發生率在6%以上。目前，CSP發病機制尚不清楚，多數研究認為其可能與子宮瘢痕處內膜、肌層破壞及瘢痕愈合不良有關，會導致子宮破裂、大出血等嚴重并發癥，危害患者生命健康［5-6］。及時開展有效的終止妊娠治療是當前臨床治療關鍵。清宮術是早期人工流產最為常見的方法，但傳統清宮術難以準確定位病灶區域，損傷宮腔面積較大，同時不能徹底清除殘留絨毛組織，術后并發癥風險較高［7］。

宮腔鏡手術優勢在于更精準且安全，將其應用于人工流產中，能夠在明確病灶位置、形態的情況下，安全、徹底地清除妊娠組織，減少并發癥。但宮腔鏡也存在一定局限，若術中出血過多，宮腔鏡操作視野受到影響將阻礙手術操作，且宮腔鏡無法修補瘢痕，對于CSP患者，應根據其實際情況決定治療方案。CSP臨床分型主要為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，其中Ⅰ型為內生型，孕囊部分著床于瘢痕處，瘢痕厚度＞3 cm，可采用B超或宮腔鏡下清宮術；Ⅲ型為外生型，出血風險高，術前需預防性使用子宮動脈栓塞術；而Ⅱ型治療方案較多，包括陰式、開腹、宮腔鏡手術及清宮術等［8］。洪菱等［9］研究顯示，腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠切除術+宮腔鏡下探查術治療Ⅱ型和Ⅲ型CSP 相較于子宮動脈栓塞術后行宮腔鏡下清宮術、陰式手術局部切除術安全性更高。本研究結果說明，宮腔鏡下清宮術治療CSP較傳統清宮術治療成功率更高，術中出血量少，手術時間短，術后恢復效果佳，與上述研究結果存在一致性。相較于傳統清宮術，宮腔鏡下清宮術可在直視下掃刮病灶部位，反復鏡檢妊娠組織情況，徹底清除病灶包塊，對周圍組織及血管損傷小，避免發生子宮穿孔，從而提高1次手術成功率，使患者術后血清β-HCG 水平及月經盡快恢復正常。與Foley 氏尿管壓迫止血相比，電凝止血可大大減少術中出血量，減少術后陰道出血，降低手術對患者的損傷，患者病情恢復更快。對于局部妊娠組織包塊過大，同時向宮腔及腹腔突出，以及子宮肌層較薄者，不能1次將病灶切除，可追加1 次藥物治療，再行宮腔鏡切除治療。傳統組中有2例患者因術中預計出血量＞800 mL而轉為開腹手術，分析發現該2例患者術前血清β-HCG＞30 000 U/L。既往研究表明，患者血清β-HCG 水平越高，則出血風險越高［10］。本研究術中證實該2例患者妊娠殘留組織周圍血運更為豐富，因此對于β-HCG 高、妊娠組織周圍血運豐富的CSP 患者應慎重選擇傳統清宮術。本研究結果顯示，宮腔鏡組滿意度高于傳統組，說明宮腔鏡下清宮術治療CSP 的效果顯著，有利于促進術后恢復，患者滿意度較高。相較于傳統清宮，宮腔鏡下清宮術具有更佳的安全性與微創性，利于減輕清宮術對患者造成的損傷，且獲得理想的治療效果，患者滿意度較高。但本研究中研究樣本總量較少，且觀察時間較短，可能對研究結果的可信度及準確性造成一定的影響，后續研究中應增加納入樣本量，延長觀察時間，以深入分析宮腔鏡下清宮術對CGP患者遠期預后的影響，以為臨床提供更為客觀、可靠的指導。

綜上所述，宮腔鏡下清宮術治療CSP創傷小、手術時間短、術后恢復快，并發癥少，患者滿意度較高。