脊柱化膿性骨髓炎致抗利尿激素不適當分泌綜合征1例

蔣樂 高鈺青 李園園 于利君 劉師偉

1內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，呼和浩特 010000；2內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，呼和浩特 010000；3山西白求恩醫(yī)院內(nèi)分泌科，太原 030032

低鈉血癥是臨床中常見的電解質(zhì)紊亂，在急診就診的患者中3%～10%患有低鈉血癥［1］，急診住院患者中42.6%發(fā)現(xiàn)了低鈉血癥；重癥患者中30%可檢測到低鈉血癥，普通住院患者中也有約30%可能會合并低鈉血癥，其中重度低鈉血癥的發(fā)生率達到2.6%［2］。抗利尿激素不適當分泌綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH）是引起低鈉血癥的最常見原因，在所有住院的低鈉血癥患者中約占46%［3］，在臨床中多需要與腦性鹽耗綜合征進行鑒別［4］。SIADH 最早在支氣管癌的患者中發(fā)現(xiàn)［5］，后來發(fā)現(xiàn)引起SIADH 的病因很多，常見的為惡性腫瘤、肺部病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變、藥物和其他一些先天性或生理性改變。惡性腫瘤中常見的為肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、淋巴瘤，泌尿系和神經(jīng)纖維瘤也有報道；肺部病變包括細菌性肺炎、病毒性肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺囊性變、哮喘、肺出血等；神經(jīng)系統(tǒng)病變主要有腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷、腦卒中、腦部腫瘤，多發(fā)性硬化、腦積水、格林-巴利綜合征等亦有報道；同時還有一些藥物也可引起低鈉血癥［6-14］。

臨床資料

1.病例概況

男性，42 歲，因“頸項部疼痛10 d，乏力、納差5 d”入內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院。于入院前10 d無明顯誘因下出現(xiàn)頸項部持續(xù)性脹痛，轉(zhuǎn)動時明顯，伴有左手拇指、食指麻木，上述癥狀逐漸加重，頸項部因疼痛致使頭部固定于右轉(zhuǎn)位。5 d 前出現(xiàn)全身酸軟、乏力、納差。2 d 前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39.4 ℃，伴鼻塞、四肢乏力，無畏寒、咳嗽、咳痰，當晚即出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、顏面浮腫，并出現(xiàn)幻覺（自覺與人下棋、平臥位時覺頭比腳高）并持續(xù)到次晨，無昏迷，繼而出現(xiàn)排尿困難，至當?shù)蒯t(yī)院就診：血壓180∕100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），白細胞計數(shù)15.04×109∕L，中性粒細胞比值0.92；血鈉114.9 mmol∕L，氯81.9 mmol∕L，予抗感染、降壓等治療，上述癥狀無改善，遂入本院內(nèi)分泌科。既往有高血壓病史，最高達180∕110 mmHg，未規(guī)律服藥治療，監(jiān)測收縮壓波動于160～170 mmHg；否認頭顱外傷史。

體格檢查：體溫37.4 ℃、脈搏85 次∕min、呼吸頻率23 次∕min、血壓166∕98 mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚彈性可，無脫水貌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常，頸后部稍腫脹，皮膚潮紅，局部壓痛明顯，未及波動感及捻發(fā)感。胸廓對稱無畸形，兩肺未聞及啰音。心率85次∕min、心律齊。腹部無特殊。四肢無畸形，雙下肢輕度凹陷性水腫，左下肢明顯。雙上肢及右下肢肌力4 級，左下肢肌力3級，四肢肌張力正常，右側(cè)腱反射活躍，病理反射未引出。

實驗室檢查。血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.95×109∕L，中性粒細胞比值0.87；血沉70 mm∕h、C 反應(yīng)蛋白84.8 mg∕L；血鈉120.3 mmol∕L、血氯82.7 mmol∕L、血鉀3.0 mmol∕L、血糖6.3 mmol∕L、有效血漿滲透壓252.9 mmol∕L、尿滲透壓305 mmol∕L、尿鈉69.4 mmol∕L、尿比重1.015；血尿酸220 μmol∕L、尿素氮3.0 mmol∕L；8am 皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、24 h尿游離皮質(zhì)醇水平正常，甲功未見異常。

影像學(xué)檢查：頸椎MRI 平掃+增強提示C1～7 椎體后緣椎管內(nèi)硬膜外見縱行帶狀稍短T1 長T2 信號影，最厚約6.8 mm，增強掃描呈環(huán)狀強化，C6、C7椎體內(nèi)見稍長T1稍短T2 信號影，增強掃描椎體內(nèi)部呈片狀強化，相應(yīng)層面脊膜囊、脊神經(jīng)根、頸髓受壓，C7椎體水平頸髓見小片狀等T1稍長T2 信號影，邊緣模糊，增強掃描未見明顯強化。C5～Th1椎體節(jié)段椎前軟組織腫脹，較厚處約8 mm，增強掃面較均勻強化。C3∕4、C4∕5、C5∕6 椎間盤變扁，信號降低并向后膨出。顱腦、胸部、腹部CT 未見異常。心電圖提示左室高電壓。

腦脊液檢查：滴速37 d∕min，外觀黃色清亮，潘氏試驗3+，有核細胞總數(shù)20×106∕L↑、葡萄糖2.3 mmol∕L↓、氯6.6 mmol∕L↓、蛋白6 351.4 mg∕L↑、乳酸脫氫酶80.0 U∕L↑、免疫球蛋白G 546.1 mg∕L↑；腦脊液涂片找抗酸、真菌、細菌、隱球菌及培養(yǎng)未見異常。

2.治療經(jīng)過

予左氧氟沙星0.4 g 每日1 次聯(lián)合頭孢曲松4.0 g 每日1 次靜脈滴注18 d 后降階梯為左氧氟沙星0.4 g 每日1 次聯(lián)合克林霉素0.6 g 每日2 次靜脈滴注至第30 天停用，前1 周嚴格限水，每日1 000 ml 以內(nèi)，血鈉好轉(zhuǎn)后適當放寬至1 500 ml 以內(nèi)，同時予營養(yǎng)神經(jīng)、降壓、導(dǎo)尿、功能鍛煉等對癥支持治療。

3.臨床結(jié)果

治療10 余天患者肌力開始較前恢復(fù)，可自主排尿，復(fù)查白細胞、炎癥指標、血鈉較前明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查頸椎MRI 平掃+增強提示病灶較前吸收縮小，復(fù)查腦脊液：外觀無色透明，潘氏試驗（±），有核細胞總數(shù)5×106∕L；葡萄糖2.4 mmol∕L、氯135.5 mmol∕L、蛋白827.4 mg∕L、乳酸脫氫酶47 U∕L，免疫球蛋白G 83.2 mg∕L，各項指標均較前好轉(zhuǎn)，治療1 個月左右患者肌力基本恢復(fù)正常，各項指標基本穩(wěn)定在正常水平。

患者動態(tài)監(jiān)測體溫、血鈉、血氯、血白細胞、血沉及脊椎病灶變化如圖1、2。

圖1 脊柱化膿性骨髓炎致抗利尿激素不適當分泌綜合征患者治療過程中T、WBC、Na+、Cl-、ESR變化曲線

討論

1.SIADH的診斷標準

SIADH 目前的診斷標準：（1）主要標準：有效血滲透壓<275 mmol ∕L，低滲情況下同步尿滲透壓>100 mmol ∕L，臨床上無血容量不足或過多的表現(xiàn)，尿鈉濃度>40 mmol∕L（正常鈉鹽攝入狀態(tài)），甲狀腺、腎上腺功能正常，未應(yīng)用利尿劑；（2）次要標準：血尿酸<238 μmol∕L，血尿素氮<3.5 mmol∕L，尿鈉排泄分數(shù)>1%，尿素排泄分數(shù)>55%，輸注生理鹽水不能糾正低鈉血癥，限水治療有效，水負荷試驗異常（按20 ml∕kg體質(zhì)量飲水，4 h 內(nèi)排泄<80%），血漿血管加壓素（arginine vasopressin，AVP）升高［6］。本例患者血滲透壓252.9 mmol∕L同步尿滲透壓305 mmol∕L，臨床表現(xiàn)為正常血容量，尿鈉濃度69.4 mmol∕L，腎上腺、甲狀腺功能正常，無利尿劑使用史，血尿酸220 μmol∕L、尿素氮3.0 mmol∕L，限水治療有效，符合次要診斷標準，故SIADH診斷成立。

筆者以“脊柱骨髓炎、抗利尿激素不適當分泌綜合征”“脊柱骨髓炎、SIADH”“脊柱骨髓炎、低鈉血癥”“spinal osteomyelitis，syndrome of inappropriate antidiuretic hormone”“spinal osteomyelitis， SIADH”“spinal osteomyelitis，hyponatremia”為檢索詞在中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普網(wǎng)、PubMed檢索，均未檢索到相關(guān)報道。

圖2 脊柱化膿性骨髓炎致抗利尿激素不適當分泌綜合征患者頸椎病灶治療過程中的變化圖。A：頸椎MRI矢狀位平掃治療前后對比；B：頸椎MRI矢狀位增強治療前后對比；C：頸椎MRI橫斷位平掃治療前后對比；D：頸椎MRI橫斷位增強治療前后對比

2.脊柱脊髓病變與低鈉血癥的臨床現(xiàn)狀

檢索脊柱脊髓病變與低鈉血癥的關(guān)系發(fā)現(xiàn)脊髓損傷的患者可以引起低鈉血癥，發(fā)生率高于其他一般的外科損傷患者或其他住院患者，多見于脊柱外傷或脊柱相關(guān)手術(shù)［15-16］，另外還有脊髓空洞的個案報道［17］。Nakao等［18］報道頸髓損傷后低鈉血癥的發(fā)生率為50%。Bell 等［16］報道脊柱融合手術(shù)后同樣會發(fā)生相當高比例的低鈉血癥。低鈉血癥多發(fā)生在損傷后的1 周內(nèi)，且與脊髓損傷的類型顯著相關(guān)［19］。SIADH 是低鈉血癥中的常見原因，在不同的研究中發(fā)生率不同，5%～100%不等［15］。

3.SIADH的可能發(fā)病機制

目前普遍認為，抗利尿激素（又稱AVP）的不適當分泌是造成SIADH自由水排泄障礙從而導(dǎo)致低滲性低鈉血癥的主要原因（而這種現(xiàn)象的出現(xiàn)是找不到其他繼發(fā)因素的），但水潴留不是導(dǎo)致低鈉血癥的唯一病理生理過程，它和溶質(zhì)損失會隨誘導(dǎo)低鈉血癥的持續(xù)時間而變化［20］。而有研究認為，脊髓損傷后引起SIADH是多因素共同作用的結(jié)果，除了循環(huán)中AVP 分泌增多、腎臟對AVP 的敏感性升高外，可能與脊髓節(jié)段的損傷造成交感神經(jīng)的中斷有關(guān)，而腎交感神經(jīng)活動可調(diào)節(jié)腎小管、血管和球旁顆粒細胞的功能，并從球旁顆粒細胞釋放腎素，增加內(nèi)源性腎素-血管緊張素-醛固酮活性［21］，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有保鈉排鉀的作用，故其活性受損可導(dǎo)致尿鈉的排泄增多，進一步加重低鈉血癥。

炎性反應(yīng)與SIADH 的發(fā)生也存在密切的關(guān)系。Lim等［22］發(fā)現(xiàn)在伴有嚴重炎性反應(yīng)的川崎病患者中低鈉血癥的發(fā)生明顯升高，可能是由于升高的白細胞介素（IL）-6 和IL-1β 激活了AVP 的釋放最終導(dǎo)致了SIADH。多項研究也發(fā)現(xiàn)C 反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細胞的升高與SIADH 的發(fā)生相關(guān)［23-24］。

4.化膿性脊柱炎導(dǎo)致SIADH的可能機制推測

化膿性脊柱炎相對罕見，歐洲每年發(fā)病率為0.4～2.0∕10 萬［25］，合并SIADH的病例至今尚無報道，發(fā)病機制尚不明確，但由上述文獻中提到的相關(guān)病理生理機制推測可能與以下因素有關(guān)：（1）局部病灶向脊髓擴散及壓迫造成脊髓水腫變性，從而使腎交感神經(jīng)傳導(dǎo)的完整性遭到破壞，從而阻斷了中樞對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的調(diào)控，引起水鹽代謝紊亂。（2）感染引起各種炎癥因子釋放介導(dǎo)了AVP 的不適當分泌，該患者影像資料并未提示感染病灶穿透硬脊膜以及蛛網(wǎng)膜直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且腦脊液病原學(xué)檢查未見異常，但該患者腦脊液中細胞、蛋白含量均升高，提示蛛網(wǎng)膜可能受到周圍病灶的刺激產(chǎn)生炎性滲出，下丘腦室旁核或視上核受到炎癥因子的刺激促使垂體后葉分泌AVP。

低鈉血癥的病理生理機制復(fù)雜，也許除上述推測的可能機制外尚有其他引起低鈉血癥的隱匿性因素，尚需要更多分子化學(xué)水平的研究去證實。脊柱化膿性骨髓炎合并SIADH 的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療時間長，早期識別并針對性的治療對于減輕后遺癥至關(guān)重要，針對原發(fā)病的治療不容忽略，但針對電解質(zhì)的管理同樣需要重視。

作者貢獻聲明蔣樂負責管理患者、查閱文獻、撰寫論文，高鈺青負責圖文處理，于利君指導(dǎo)腰椎穿刺及腦脊液化驗分析，李園園、劉師偉負責論文修訂