子宮動脈上行支結扎術聯合宮腔球囊填塞術在剖宮產產后出血中的應用效果

陳麗芳 鄭玉 李劍琦

1陸豐市人民醫院婦產科，汕尾 516500；2廣州醫科大學附屬第三醫院婦產科 廣東省產科重大疾病重點實驗室，廣州 510150

產后出血是目前我國孕產婦死亡的首位原因。絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡是可避免或創造條件可避免的，其關鍵在于早期診斷和正確處理［1］。產后出血是指胎兒娩出后24 h 內陰道分娩者出血>500 ml、剖宮產分娩者出血>1 000 ml［2］。產后出血有4大主要原因，其中最常見的是子宮收縮乏力，治療子宮收縮乏力的方法有子宮按摩或者壓迫法、應用縮宮素、止血藥物、宮腔填塞術（包括宮腔球囊填塞術）［3］、子宮壓迫縫合術、盆腔血管結扎術（包括雙側子宮動脈上行支、下行支結扎術）［4］、經導管動脈栓塞術、子宮切除術等［2］。

在廣州醫科大學附屬第三醫院的技術幫扶下，陸豐市人民醫院自2019 年開始自主開展剖宮產術中施行雙側子宮動脈上行支結扎術或聯合宮腔球囊填塞術用于產后出血的救治。本研究回顧性分析陸豐市人民醫院近年來開展該兩項技術以來產后出血的數據，探討剖宮產術中應用雙側子宮動脈上行支結扎術聯合宮腔球囊填塞術治療產后出血的效果，為提高陸豐市人民醫院產后出血的診治水平，降低產后出血的發生率、減少產后出血量，也有助于減少產褥感染的發生，促進產婦的快速康復。

資料和方法

1.一般資料

回顧性統計2019 年1 月至2021 年12 月在陸豐市人民醫院住院剖宮產分娩、具有產后出血高危因素的產婦共200例，剖宮產產后出血行子宮動脈上行支結扎術聯合宮腔球囊填塞術的設為研究組，剖宮產產后出血單純行宮腔球囊填塞術的設為對照組。其中研究組100 例和對照組100 例，研究組年齡為（28.07±4.78）歲，孕周范圍34+3～40+5周，對照組年齡（27.74±3.90）歲，孕周范圍34+4～40+3周。其中，研究組100 例中產后出血高危因素（手術指征）分別為雙胎妊娠23 例、前置胎盤18 例、胎盤早剝6 例、重度子癇前期22 例、巨大兒14 例、羊水過多7 例、產程異常10 例；對照組100 例中產后出血高危因素（手術指征）分別為雙胎妊娠21 例、前置胎盤19 例、胎盤早剝9 例、重度子癇前期18 例、巨大兒16 例、羊水過多8 例、產程異常9 例。本回顧性研究經陸豐市人民醫院倫理委員會批準。

2.納入標準、排除標準

納入標準：（1）具有剖宮產產后出血高危因素：雙胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、重度子癇前期、巨大兒、羊水過多、產程異常等；（2）胎兒娩出后子宮收縮差，經常規處理后仍然出現10 min 內出血量達800 ml，或預計產后出血量1 000 ml 以上。排除標準：胎兒娩出后，經常規處理產后出血量≤800 ml。

3.實施方法

剖宮產術中順利娩出胎兒后，考慮均具有產后出血高危因素，全部產婦常規給予子宮肌層注射20 U縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液，將子宮搬出腹腔后按摩子宮促進收縮，如子宮收縮差，符合上述納入標準，即行以下方法處理：研究組行雙側子宮動脈上行支結扎術聯合宮腔球囊填塞術，對照組單純行宮腔球囊填塞術。雙側子宮動脈上行支結扎術和宮腔球囊填塞術具體操作步驟按照參考文獻［5］執行。

4.觀察指標

觀察研究組和對照組的產后出血量、手術時間、住院時間和術前術后血紅蛋白（HGB）變化，記錄兩組的產后并發癥及不良反應情況，包括傷口愈合不良、產褥感染、下肢靜脈血栓、頭暈、惡心嘔吐和腹脹、腹瀉癥狀。

5.統計分析

數據分析使用Graphpad Prism 9.0 軟件進行統計并分析。研究對象中符合正態分布的計量資料使用（±s）進行表示，用獨立樣本t檢驗。對手術指征、術后并發癥及不良反應率等計數資料使用例（%）進行表示，用χ2檢驗，比較的檢驗水準設定為α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.一般情況分析（表1）

表1 兩組具有產后出血高危因素的剖宮產產婦的剖宮產手術指征比較[例（%）]

納入共200 例產婦，研究組年齡為（28.07±4.78）歲，對照組年齡（27.74±3.90）歲，兩組比較差異無統計學意義（t=0.534 9，P=0.593 3）；研究組孕周范圍34+3～40+5周，對照組孕周范圍34+4～40+3周。具有產后出血風險的剖宮產手術指征中，研究組與對照組的雙胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、重度子癇前期、巨大兒、羊水過多、產程異常指征占比差異均無統計學意義（均P>0.05）。

2.研究組100 例產婦與對照組100 例產婦圍手術期臨床觀察指標的比較（表2）

表2 兩組具有產后出血高危因素的剖宮產產婦的圍術期臨床觀察指標比較（± s）

表2 兩組具有產后出血高危因素的剖宮產產婦的圍術期臨床觀察指標比較（± s）

注：研究組行雙側子宮動脈上行支結扎術聯合宮腔球囊填塞術，對照組單純行宮腔球囊填塞術；HGB為血紅蛋白

組別研究組對照組t值P值例數100 100產后出血量（ml）1 208.0±327.3 1 547.8±364.3 6.938 0<0.000 1術前HGB（g∕L）106.6±13.8 108.1±13.7 0.766 5 0.444 3術后HGB（g∕L）81.2±15.1 70.8±17.3 3.219 0 0.001 5手術時間（min）84.7±15.2 82.7±16.1 0.495 2 0.622 3住院時間（d）8.3±1.4 8.0±1.6 0.679 8 0.499 3

研究組的產后出血量為（1 208.0±327.3）ml，對照組產后出血量為（1 547.8±364.3）ml，研究組的產后出血量比對照組明顯較少，兩組比較差異有統計學意義（t=6.938 0，P<0.000 1）。研究組的術前HGB 為（106.6±13.8）g∕L，對照組為（108.1±13.7）g∕L，兩組比較差異無統計學意義（t=0.766 5，P=0.444 3）；研究組的術后HGB 為（81.2±15.1）g∕L，對照組為（70.8±17.2）g∕L，兩組比較差異有統計學意義（t=3.219 0，P=0.001 5）。研究組和對照組的手術時間分別為（84.7±15.2）min 和（82.7±16.1）min，兩組比較差異無統計學意義（t=0.495 2，P=0.622 3）；研究組和對照組的住院時間分別為（8.3±1.4）d 和（8.0±1.6）d，兩組比較差異無統計學意義（t=0.679 8，P=0.499 3）。

3. 兩組產婦術后并發癥及不良反應發生情況比較（表3）

表3 兩組具有產后出血高危因素的剖宮產產婦的產后并發癥及不良反應發生情況比較（例）

研究組和對照組術后并發癥及不良反應有傷口愈合不良、產褥感染、下肢靜脈血栓、頭暈、惡心嘔吐和腹脹、腹瀉，總的發生例數和總發生率分別為23 例（23%）和20 例（20%），雖然研究組發生率高于對照組，但兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.266 6，P=0.605 6）。

討論

產后出血是產科嚴重的并發癥，特別是在剖宮產分娩中，既往本院在技術缺乏的情況下，主要是使用宮縮劑、持續性子宮按摩或按壓等保守措施來治療產后出血，但對于嚴重的產后出血或者難治性產后出血［6］，單純靠上述保守措施仍無法止血，這個時候就需要外科手術（包括雙側子宮動脈上行支結扎術、宮腔球囊填塞術）、介入治療甚至切除子宮來治療［4］。

子宮動脈上行支結扎術屬于盆腔血管結扎術的一種，是預防和治療產后出血甚至是嚴重產后出血的利器。妊娠晚期，90%子宮血流的來源于子宮動脈，因此，子宮動脈上行支結扎可使產后的子宮血流明顯減少，當子宮的側支循環建立時，出血部位已形成牢固血栓而達到有效的止血目的［7］。有研究報道，單純子宮動脈上行支結扎術可以有效降低兇險性前置胎盤剖宮產產后出血發生率和減少出血量［8］。

宮腔球囊填塞術作為產后出血，特別是嚴重性產后出血的治療方法，發揮了非常重要的作用［4］。曾成英等［9］認為宮腔球囊填塞術操作簡單、止血快，出血量、輸血量、療效優于B-Lynch 縫合術。李相宜等［10］研究認為，在治療剖宮產產后出血中，宮腔球囊填塞術對于減少術后2 h出血和術后24 h 出血顯著優于宮腔塞紗術。曾麗儀等［11］研究發現，宮腔球囊填塞術壓迫宮腔止血效果明顯、操作簡單、安全、有效，在沒有介入治療手術條件的醫院，使用宮腔球囊填塞術是保守治療的終末手段，為轉診至上級醫院行介入治療提供轉診時間。李翠麗和萬俐［12］聯合運用B-lynch 背帶式縫合術、宮腔球囊填塞術、子宮動脈結扎術能有效減少因兇險性產后出血所致的子宮切除的風險，單獨使用以上任何一種手術方法治療嚴重產后出血的療效是不確定的。但對于雙側子宮動脈上行支結扎術聯合宮腔球囊填塞術一起治療剖宮產產后出血的效果如何，目前尚未有很多的研究報道。

本研究通過對比分析雙側子宮動脈上行支結扎術聯合宮腔球囊填塞術與單純宮腔球囊填塞術在剖宮產產后出血的治療效果，發現研究組的產后出血量、術后HGB 下降程度明顯低于對照組，并且兩組的手術時間、住院時間和產后并發癥等沒有明顯差異，提示雙側子宮動脈上行支結扎術聯合宮腔球囊填塞術在治療剖宮產產后出血中明顯優于單純使用宮腔球囊填塞術。

但是，由于本研究沒有對產后出血量進行分層分析，經過常規按摩子宮、注射縮宮素后效果欠佳的行雙側子宮動脈上行支結扎術聯合宮腔球囊填塞術對胎兒娩出后10 min內出血量大于800 ml 的產后出血具有明確的效果，但對于出血量在大于500 ml、小于800 ml這個范圍是否也適用、是否屬于過度治療有待進一步重新收集更加具體的數據進行分層分析。同時，本研究設置的對照組為單純使用宮腔球囊填塞，沒有對單純使用雙側子宮動脈上行支結扎進行對比研究，也是需要再進一步研究進行優化設計。最后，本研究為回顧性分析，為了更好地判斷雙側子宮動脈上行支結扎術聯合宮腔球囊填塞術治療剖宮產產后出血的效果，下一步應設計雙盲隨機對照試驗。

作者貢獻聲明陳麗芳負責項目的醞釀和設計試驗、實施研究、采集數據、分析統計數據，并起草文章；鄭玉，李劍琦負責實施研究、采集數據、統計分析；李劍琦負責項目的醞釀和設計試驗，分析統計數據，技術指導和對文章的知識性內容作批評性審閱