兒童支氣管肺炎并發繼發性血小板增多癥的臨床分析

侯俏珍 何麗雅 曹曉均 韋曉燕 曾華松

廣州市婦女兒童醫療中心，廣州 510000

外周血血小板計數（BPC）>450×109∕L稱為血小板增多，根據BPC 的多少，血小板增多分為以下4 類：輕度增多，BPC >500～700×109∕L；中度增多，BPC >700～900×109∕L；重度增多，BPC >900×109∕L；極重度增多，BPC >1 000×109∕L［1］。

臨床資料

1.一般資料

探討2020 年1 月至2021 年12 月廣州市婦女兒童醫療中心收治的支氣管肺炎并發繼發性血小板增多癥77 例，其中男48例，女性29例；年齡1個月～6歲，年齡小于1歲的有52例，1～3歲的8例，大于3歲的17例。

2.方法

對所選病例資料進行回顧性分析，內容包括性別、年齡、病原體、白細胞、血紅蛋白、C 反應蛋白、血小板、并發癥、住院時間等。

血小板參數分析采用希森美康XE-2100和XE-5000全自動血細胞分析儀進行相關參數分析。C 反應蛋白采用日立7600全自動分析儀檢測。

結果

1.血小板相關參數與肺炎病情發展的分析

本資料顯示男48例，女性29例。經門診治療痊愈的有20 例，留院觀察治療的有3 例，住院治療的有54 例。16 例診斷為重癥肺炎，其中10 例住院時間大于2 周，3 例合并化膿性腦膜炎。77 例肺炎并發繼發性血小板增多癥患兒中，輕度增多9 例，中度增多12 例，重度增多13 例，極重度增多43例。

所有患兒預后好，全部治愈，無死亡病例。

重癥肺炎患兒16 例，其中12 例BPC >900×109∕L，提示血小板增多和重癥肺炎的發生相關。

支氣管肺炎并發繼發性血小板增多癥77 例，54 例合并白細胞增高，25 例出現C 反應蛋白增高，病毒感染29 例，支原體感染7 例，提示細菌、病毒、支原體感染均可引起繼發性血小板增多。

支氣管肺炎并發繼發性血小板增多癥患兒中，有35 例血紅蛋白低于100 g∕L，提示該次樣本中患兒血紅蛋白量明顯低于正常兒童。

2.病原檢測結果

本資料顯示，腺病毒、呼吸道合胞病毒、支原體為支氣管肺炎合并血小板增多的前三位病原，見表1。

表1 77例肺炎并發繼發性血小板增多癥患兒的病原檢測結果

77 例患兒中，診斷重癥肺炎有16 例，重癥肺炎患兒前兩位病原為腺病毒、支原體，此外，呼吸道合胞病毒和流感嗜血桿菌并列第3。診斷重癥肺炎的標準參考《兒童社區獲得性肺炎管理指南》［2］。

3.預后

患兒繼發性血小板增多癥都隨著肺炎的痊愈而逐漸好轉并恢復到正常水平，無一例患兒出現血栓形成癥狀。

討論

繼發性血小板增多癥常見原因為出血、感染、組織損傷、脾臟切除術后、惡性腫瘤、缺鐵等［3］，常見于3 歲以下的小兒。繼發性血小板增多癥絕大部分具有良好的預后，文獻報道繼發性血小板增多癥具有自限性、血栓形成風險低的特點，血小板增多通常是潛在疾病的延續，不會導致血栓并發癥［4］。只需針對原發病治療，一般不需常規抗血小板治療。本資料結果與之相似，繼發性血小板增多癥可隨原發病的好轉而恢復正常。77 例肺炎全部治愈，無一例患兒出現血栓形成癥狀。

血小板在凝血和先天性免疫中都起著重要作用［5］。眾所周知，血小板與止血和凝血功能有關，Varon 和Shai［6］提出，血小板除了在止血中發揮關鍵作用外，還涉及免疫反應、炎癥、血管生成、組織再生和癌癥轉移等多種病理生理反應。血小板越來越被認為是免疫細胞，能夠與病原體相互作用，并殺死病原體。血小板在針對細菌和病毒感染的炎癥和先天免疫反應中起著關鍵作用，包括與病原體和其他免疫細胞的直接和間接相互作用［7］。

Thomas 和Storey［8］報道P-選擇素介導血小板與白細胞形成聚合，與單核細胞、中性粒細胞、淋巴細胞和內皮細胞相互作用，參與炎癥的起始并維持炎癥狀態。Rondina 和Garraud［9］報道血小板的功能，包括免疫調節劑的分泌、內皮細胞的相互作用、單核細胞和中性粒細胞、Toll 樣受體（TLR）介導反應、嗜中性粒細胞細胞外陷形成、橋血栓和炎癥途徑的誘導，為宿主抵御病原體的防御機制提供了幫助。所以血小板是炎癥和先天免疫反應和適應性免疫反應中的重要調節因子。

本次研究發現，細菌、病毒、支原體感染均可引起繼發性血小板增多癥，腺病毒、呼吸道合胞病毒、支原體為支氣管肺炎合并血小板增多的前三位病原。

腺病毒感染致宿主免疫損傷，首先引起肺部血管內皮炎癥性損傷，一是P-選擇素表達增加，二是肺泡微血管內皮糖萼層被破壞，硫酸肝素被釋放，導致系列凝血因子活化［10］。

呼吸道合胞病毒感染可引起氣道纖毛和氣道上皮細胞脫落，不只引起氣道阻塞，還會讓感覺神經末梢暴露，激活肥大細胞釋放組胺、白三烯、白細胞介素（IL）-6、干擾素γ和前列腺素D2等活性物質，導致支氣管平滑肌痙攣和氣道高反應性［11］。

支原體黏附于宿主細胞后，合成過氧化氫，產生氧化應激反應；分泌毒素損傷呼吸道上皮；固有免疫和適應性免疫反應均在支原體感染的致病中發揮重要的作用［12］。

腺病毒感染、呼吸道合胞病毒感染、支原體感染致病機制有共同之處：（1）直接侵襲。細胞氧化損傷，呼吸道上皮細胞變性、線粒體腫脹，甚至細胞溶解壞死，細胞凋亡導致血小板增多。（2）細胞毒性損傷。血管內皮細胞是合成和釋放血小板活化因子的主要細胞，肺毛細血管內皮損傷，會導致血小板活化因子釋放增多，促使已增高的血小板聚集［13］。（3）免疫損害。血管內皮炎癥性損傷，釋放多種細胞因子和炎癥介質，血小板活化增多，促進血小板生成；而且感染時，機體通過單核巨噬細胞系統激活生化免疫途徑，血小板釋放增加。（4）貧血。感染所介導的免疫紊亂導致紅細胞破壞增多。

本研究資料顯示，肺炎繼發血小板增多患兒血紅蛋白量明顯低于正常兒童，患兒血紅蛋白均值為101.7 g∕L，其中血紅蛋白<100 g∕L 有35 例，考慮感染所介導的免疫紊亂導致紅細胞破壞增多，活化的巨噬細胞介導靶細胞的凋亡，引起貧血。

支氣管肺炎合并血小板增多是多種因素所致。肺部毛細血管是除骨髓外，巨核細胞∕血小板生成的一個重要場所［14］，當肺部感染時，血管內皮炎癥性損傷，細胞凋亡增多，血小板釋放增加、分布改變。血小板生成素（TPO）及其受體C-MPL 是巨核細胞增殖分化和血小板生成的基本調節因子。血小板受到TPO、細胞因子及炎癥介質等影響，造成血小板活化的失常［15］。TPO 除了作為造血生長因子，也可作為一種急性期反應蛋白，在炎癥或應激狀態時對機體產生保護作用［16］。血管內皮損傷、免疫細胞、炎癥介質和缺氧以各種方式參與血小板的高反應性和聚集中去［17］。

血小板在宿主炎癥和免疫反應的起始和調制過程中起核心作用。血小板和中性細胞的相互作用可以誘導釋放嗜中性細胞（網），以應對細菌或病毒感染。血小板通過細胞外核苷酸代謝和信號轉導調節、血小板-中性粒細胞復合物的形成，對缺血性炎性反應進行控制調節［18］。血小板衍生微泡，攜帶血小板的免疫調節分子、生長因子、凝血分子和可以調節受體細胞功能的miRNAs。血小板衍生微泡與血小板相互作用，通過NADPH 氧化酶NOX，誘導鈣介導的細胞內活性氧產生，導致血小板活化［19］。多種細胞因子和炎癥介質釋放，血小板活化增多，最終導致血小板過度生成和分布改變。所以說，支氣管肺炎患兒繼發血小板增多，是多種因素刺激下，血小板增生及重新分布，參與炎性反應，清除病毒，控制感染。

本研究中發現，支氣管肺炎并發血小板增多的患兒77例，年齡最大的6歲，年齡最小的1個月，年齡小的患兒居多，小于1歲有52例。考慮兒童體液免疫功能不完善，人類漿細胞樣樹突細胞在生命早期較弱，可能導致嬰幼兒對嚴重病毒感染性疾病的易感性增加［20］。機體產生的免疫應答的程度隨年齡不同而有所差異。

本研究重癥肺炎患兒16 例，其中12 例重癥肺炎患兒BPC >900×109∕L，表明血小板增多和重癥肺炎相關，嚴重性肺炎發病及發展和炎性因子、機體免疫有很大關系。血小板增多一般見于肺炎急性期，后隨著炎癥恢復BPC 逐漸下降。因本次資料樣本量不大，BPC 是否可用來預測疾病的嚴重程度，有待更進一步的研究觀察。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突